ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2008Ver­tre­ter­ver­samm­lung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: Rückbesinnung auf die alten Werte

POLITIK

Ver­tre­ter­ver­samm­lung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: Rückbesinnung auf die alten Werte

Dtsch Arztebl 2008; 105(50): A-2679 / B-2275 / C-2191

Korzilius, Heike

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Der deregulierte Wettbewerb führe in die Mehrklassenmedizin, befürchtet der KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Andreas Köhler.
Der deregulierte Wettbewerb führe in die Mehrklassenmedizin, befürchtet der KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Andreas Köhler.
Die Vertreter der Vertragsärzte bekennen sich zum System der Kassenärztlichen Vereinigungen. Der Hauptstreitpunkt – die Folgen der Honorarreform – wird unter Ausschluss der Öffentlichkeit diskutiert.

Die Atmosphäre im Saal wirkte nüchtern, ebenso wie die Stimmung unter den 60 Delegierten, die sich am 5. Dezember zur Ver­tre­ter­ver­samm­lung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) in Berlin eingefunden hatten. Wenig leidenschaftlich, dafür aber außergewöhnlich klar und deutlich fiel diesmal das Bekenntnis zum System der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und zum Kollektivvertrag aus – von den Grabreden so manch vorangegangener Versammlung keine Spur. Dabei herrscht in einigen KVen immer noch Unsicherheit über die Folgen der Honorarreform für die rund 140 000 Vertragsärztinnen und Vertragsärzte.

Doch Einzelverträge, wie der zwischen der AOK Baden-Württemberg, Medi und dem dortigen Hausärzteverband, sowie die unsichere Finanzlage der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) angesichts staatlicher Beitragsfestsetzung und Gesundheitsfonds haben offenbar zu einer Rückbesinnung auf alte Werte geführt. Der KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Andreas Köhler, wählte als Beispiel die derzeitige Finanzkrise, um die Gefahren eines deregulierten Wettbewerbs und die Vorteile des Kollektivvertrags für Ärzte und Patienten aufzuzeigen. „Das flächendeckende System der KVen ist für die ambulante Versorgung das, was die Sparkassen und Volksbanken für die deutschen Sparer und den deutschen Mittelstand sind“, sagte Köhler. „Sie sind keine Zocker, sondern Garanten der Sicherheit.“

Doch die flächendeckende, qualitativ hochwertige Versorgung der Versicherten, die freie Arztwahl und der niedrigschwellige Zugang zu medizinischen Leistungen drohten im Strudel des zunehmenden Wettbewerbs in Gefahr zu geraten. „Wettbewerb funktioniert auch im Gesundheitswesen nach den Kriterien des Markts, nach Angebot und Nachfrage, und damit auch nach der Zahlungsbereitschaft und Zahlungsfähigkeit der potenziellen Kunden“, warnte der KBV-Vorsitzende. Dann würden Renditen wichtiger als Solidarität und der Schutz von Benachteiligten: „Das führt zur Mehrklassenmedizin.“

Die Ursache für diese Entwicklung sieht Köhler im Zusammenspiel verschiedener Gesetzesänderungen im Rahmen vergangener Gesundheitsreformen. So haben die Krankenkassen die Hoheit über ihre Finanzen verloren. Künftig setzt die Bundesregierung den GKV-Beitragssatz fest. Das Geld fließt nicht mehr wie bisher direkt an die Krankenkassen, sondern wird über den Gesundheitsfonds verteilt. Dabei erhalten diejenigen Kassen mehr Geld aus dem Topf, die viele Kranke versichern. 80 Krankheiten fallen unter den sogenannten morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleich. Das heißt, für diese gibt es Zuschläge aus dem Fonds. Das Problem: Die Kassen zweifeln bereits heute daran, dass sie im nächsten Jahr mit dem festgelegten Beitragssatz von 15,5 Prozent auskommen werden. Tun sie das nicht, müssen sie von ihren Versicherten Zusatzbeiträge erheben. Das ist allerdings in Zeiten des Wettbewerbs äußerst schlecht fürs Geschäft.

KBV-Chef Köhler vermutet deshalb, dass die Kassen künftig alles daransetzen werden, die Ausgaben zu senken und für bestimmte Krankheiten, die unter den Risiko­struk­tur­aus­gleich fallen, selektive Verträge abzuschließen. „Damit können sie gezielt steuern und die Ausgaben in der ambulanten Versorgung am besten drücken“, meinte Köhler. „Und sie werden selektive Verträge nicht mit höheren, sondern mit niedrigeren Preisen für ärztliche Leistungen abschließen“, lautet die Prognose des KBV-Vorsitzenden. Die Folgen: Die Versorgungslandschaft zerfasere in viele Einzelverträge, es komme zu vertragslosen Zuständen und weißen Flecken in der Versorgungslandschaft.

Einer solchen Entwicklung kann man nach Ansicht von Köhler nur mit dem Kollektivvertrag entgegensteuern. Er garantiere eine gerechte, flächendeckende und qualitativ hochwertige Versorgung. Die KVen und der Kollektivvertrag sorgten dafür, dass kein Vertragsarzt und kein Vertragspsychotherapeut von einer oder einigen wenigen großen Krankenkassen abhängig werde. Das System sichere auch für die Bevölkerung die flächendeckende Versorgung: „Und wir machen dabei einen verdammt guten Job“, betonte Köhler.

Diese Ansicht teilte offenbar die Ver­tre­ter­ver­samm­lung. Mit nur einer Gegenstimme und einer Enthaltung bekannte sie sich in einer Resolution zum Kollektivvertrag als „Garant und Stützpfeiler einer hochwertigen, qualitätsgesicherten Versorgung der Bevölkerung“. Selektivverträge will man nur dann unterstützen, wenn sie der Erprobung neuer Versorgungsansätze und -formen dienen und die Arbeitsbedingungen von Vertragsärzten und Psychotherapeuten verbessern.

Die Gesamtverantwortung muss auch weiterhin beim Arzt liegen. Für KBV-Vorstand Dr. med. Carl- Heinz Müller ist das die Voraussetzung für erweiterte Delegationsmöglichkeiten an nicht ärztliche Gesundheitsberufe. Fotos: Georg Lopata
Die Gesamtverantwortung muss auch weiterhin beim Arzt liegen. Für KBV-Vorstand Dr. med. Carl- Heinz Müller ist das die Voraussetzung für erweiterte Delegationsmöglichkeiten an nicht ärztliche Gesundheitsberufe. Fotos: Georg Lopata
Doch die Delegierten schlugen auch selbstkritische Töne an. „Wir müssen unsere 17 Fürstentümer abschaffen und uns um das Wohl unserer Ärzte und Patienten kümmern“, appellierte Dipl.-Med. Regina Feldmann, Vorstandsvorsitzende der KV Thüringen, an die Einigkeit und Geschlossenheit ihrer Kollegen. „Was uns fehlt, ist der Zusammenhalt zwischen den KVen“, erklärte auch Walter Plassmann, stellvertretender Vorsitzender der KV Hamburg. „Wir verstehen uns nicht so sehr als Vertreter eines Systems, sondern als Vertreter einer Region oder eines Berufsverbands.“ Dabei könne man viel voneinander lernen. „Die Qualitätssicherung in Bayern, die Vertragspolitik in Mecklenburg-Vorpommern, den Service der KV Nordrhein – das können wir uns doch mal zum Vorbild nehmen.“

Gemeinsam in die Zukunft? Dr. med. Gerhard Nordmann aus der KV Westfalen-Lippe meinte: „Es wird Zeit dafür.“ Allerdings hätten die KBV und die KVen das Vertrauen der Basis verloren: „Es ist weiter verloren gegangen durch die Honorarreform. Wir müssen der Basis verdeutlichen, dass wir für ihr Wohl handeln, und ihr Vertrauen zurückgewinnen.“ Wie schwierig das in einigen Regionen ist, verdeutlichte Dr. med. Ingeborg Kreuz, Vorstandsvorsitzende der KV Schleswig-Holstein. Mit Blick auf die Folgen der Honorarreform sagte sie: „Bei uns brennt die Hütte. Wir werden von einer Welle überrollt, die ihresgleichen sucht.“ In Schleswig-Holstein erhalte außer den Vertragspsychotherapeuten praktisch kein Arzt mehr Geld. Die Verwerfungen seien so groß, dass manche Arztgruppen um ihre Existenz bangen müssten.

Doch Kreuz blieb mit ihrer harschen Kritik relativ allein. Denn die Versammlung hatte gleich zu Beginn der Tagung entschieden, die Diskussion über die Folgen der Honorarreform unter Ausschluss der Öffentlichkeit zu führen. Man wolle nicht den ebenfalls anwesenden Kassenvertretern in die Hände spielen, indem man sich öffentlich über das weitere strategische Vorgehen abstimme, hieß es zur Begründung.

KBV-Vorstand Köhler hatte in seiner Grundsatzrede noch den Erfolg gelobt: „Im Jahr 2008 haben wir die Honorarreform vorangetrieben und über drei Milliarden Euro mehr für die ambulante Versorgung erstritten“ (siehe auch den Kommentar „Chance genutzt“). Erst bei der anschließenden Pressekonferenz ging er noch einmal auf das Thema ein. Fakt ist: Es gibt im nächsten Jahr mehr Geld für die Kassenärzte. Die Summe von 2,7 Milliarden Euro plus 400 Millionen Euro für Leistungen, die außerhalb der Gesamtvergütung honoriert werden, ist bereits in die Beitragskalkulation der Krankenkassen eingeflossen. Köhler räumte erneut ein, dass die Honorarzuwächse in den KVen unterschiedlich ausfielen. Eine Analyse der Entwicklung in sieben KV-Bezirken habe aber keine überproportionalen Verwerfungen ergeben. „Es ist kein Trend absehbar, dass irgendeine Arztgruppe systematisch benachteiligt wird“, sagte Köhler. Die Ärzte dürften außerdem nicht ihr neues Regelleistungsvolumen mit dem alten Fallwert vergleichen. Denn viele Leistungen würden extrabudgetär vergütet.

Ein Problem seien allerdings die sehr hohen Rückstellungen, die einige KVen gebildet hätten. Sie führten automatisch zu niedrigeren Regelleistungsvolumina. „Das müssen wir aktuell klären“, so Köhler. Er zählte außerdem zwei Punkte auf, in denen die KBV mit den Kassen nachverhandeln muss. Zum einen sei die Fallzahl auf das Vorjahr eingefroren worden, zum anderen müssten die Fallwertzuschläge der Hausärzte überprüft werden. Mögliche Änderungen würden aber nicht vor dem 1. April 2009 wirksam werden.
Heike Korzilius

Delegation ja, Substitution nein
Der in einigen Regionen drohende Ärztemangel belebt zurzeit die Diskussion darüber, nicht ärztliche Gesundheitsberufe stärker als bisher in die medizinische Versorgung einzubinden. KBV-Vorstand Dr. med. Carl-Heinz Müller bezog bei der KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung klar Stellung: Erweiterte Delegationsmöglichkeiten seien sinnvoll und notwendig. Sie könnten Vertragsärzte wirkungsvoll unterstützen und helfen, drohende Lücken erst gar nicht erst entstehen zu lassen. „Wogegen wir uns allerdings nachdrücklich aussprechen, ist eine Substitution ärztlicher Leistungen“, erklärte Müller. So gut Angehörige anderer Fachberufe auch ausgebildet seien, es gebe aus gutem Grund den Arztvorbehalt bei Leistungen, die aufgrund ihres Gefährdungspotenzials ärztliche Fachkenntnisse erforderten. Ziel der KBV sei es, die Delegationsmöglichkeiten rechtssicher auszubauen. Aber: „Die Gesamtverantwortung muss auch weiterhin beim Arzt liegen.“

Die KBV befürwortet deshalb, dass vor allem qualifizierte Medizinische Fachangestellte diese Betreuungsleistungen erbringen und Patienten beispielsweise zu Hause aufsuchen. Reibungsverluste und Abrechnungsschwierigkeiten würden vermieden, weil die Patienten weiterhin durch das ihnen vertraute Praxisteam betreut würden. „Unsere Konzeption ist sinnvoll und richtig“, meinte Müller. „Aber wir werden darum kämpfen müssen.“ Denn die Pflegeberufe strebten die Substition an. Deren Vorstellungen reichten bis hin zur Gründung von Pflegeportalpraxen, in denen Pflegekräfte eigenständig darüber entschieden, auf welcher Versorgungsebene und von wem Patienten künftig versorgt werden sollten – die Konkurrenz zum Hausarzt.
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