ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSPRAXiS 5/2008Telemedizin: Vom Projekt zur Regelversorgung

Supplement: PRAXiS

Telemedizin: Vom Projekt zur Regelversorgung

Dtsch Arztebl 2008; 105(50): [10]

Krüger-Brand, Heike E.

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Das Zusammenführen und Verarbeiten von Daten aus unterschiedlichen Modalitäten stellt hohe Ansprüche an Telemedizin- und IT-Systeme im Rahmen sektorübergreifender Vernetzungen. Foto: Maquet
Das Zusammenführen und Verarbeiten von Daten aus unterschiedlichen Modalitäten stellt hohe Ansprüche an Telemedizin- und IT-Systeme im Rahmen sektorübergreifender Vernetzungen. Foto: Maquet
Vor allem Flächenbundesländer wie Mecklenburg-Vorpommern oder Bayern setzen auf telemedizinische Anwendungen, um die Qualität der Versorgung zu sichern.

Zwar habe Mecklenburg-Vorpommern derzeit noch keinen akuten Ärztemangel, aber schon ein Verteilungsproblem, konstatierte Dr. Peter Kruse, Ministerium für Soziales und Gesundheit des Bundeslandes, bei dem von der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin veranstalteten Fachkongress „Telemedizin – Strategien für eine flächendeckende Regelversorgung“ in Berlin. Das Land treibe daher die Entwicklung telemedizinischer Verfahren und Technologien schon seit Langem voran, denn: „Telemedizin kann ausgewählte medizinische Leistungen an jeden beliebigen Ort transportieren, um eine patientennahe Versorgung der Bevölkerung auch an den dünn besiedelten Orten sicherzustellen“, so Kruse. Ein Beispiel dafür ist die Euroregion Pomerania, in der bereits seit 2003 zehn Krankenhäuser Vorpommerns gemeinsam mit der Universität Greifswald im Projekt „Telemedizinisches Netzwerk zur Unterstützung der Tumorversorgung“ zusammenarbeiten. Im Vordergrund stehen dabei Anwendungen der Telepathologie, Teleradiologie, Telekardiologie und Telemammografie. Ein weiterer Baustein in der Strategie des Landes ist die Förderung von Einzelprojekten, wie „Schwester AGnES“ (arztentlastende, gemeindenahe, E-Health-gestützte systemische Intervention) oder die digitale Mammografie im Rahmen des bundesweiten Mammografie-Screening-Programms.

Der jüngste Schritt besteht jedoch in der Systematisierung der Förderung. Hierfür hat man zunächst einen Beirat für Telemedizin gegründet, der über die Vergabe der Mittel von 1,2 Millionen Euro aus dem Zukunftsfonds des Bundeslandes entscheidet.

Zu den Förderbedingungen gehöre unter anderem, dass die Projekte geeignet sein müssten, in die Regelversorgung aufgenommen zu werden, und dass sie den Grundsatz der Nachhaltigkeit berücksichtigten, so Kruse. Auch die Kompatibilität zur elektronischen Gesundheitskarte müsse gewährleistet sein. Die Förderempfänger müssten sich außerdem an den Projektkosten beteiligen und das Projekt im Land durchführen. Drei Telemedizinprojekte werden unter diesen Vorgaben gefördert:

- die Einführung der elektronischen Fallakte (eFA) als Prototyp. Durch die Einführung des Fraunhofer-Modells sollen verschiedene Informationssysteme kompatibel gemacht und konzerneigene Zuweiserportale mit einer einseitigen Bindung der Hausärzte verhindert werden. Für die Anbindung der niedergelassenen Ärzte wird das „KV-Safenet“ der Kassenärztlichen Vereinigungen als sichere Vernetzungstechnik genutzt.
- das Monitoring von Problempatienten in Kooperation von Hausärzten und Krankenhäusern. Im Rahmen dieses Projekts wird ein telemedizinisches Zentrum an einer Klinik der Maximalversorgung eingerichtet, das eng mit den Hausärzten zusammenarbeiten und Telemonitoringverfahren ausbauen soll.
- der Aufbau eines Teleradiologienetzwerks für Mecklenburg-Vorpommern, das die Kliniken in Mecklenburg an das bestehende Netzwerk Vorpommern anbindet und den landesweiten Austausch von Daten ermöglicht.

Flops und Highlights
Auch der Freistaat Bayern als ein Flächenland fördert bereits seit 1995 telemedizinische Projekte mit unterschiedlichen Schwerpunkten. So seien rund neun Millionen Euro in 33 Projekte aus Technologieförderprogrammen gesteckt worden, berichtete Dr. Gerhard Knorr, Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen. (Eine Liste der Projekte in Bayern ist abrufbar unter www.stmas.bayern.de/krankenhaus/ telemedizin/index.htm.) „Wir haben dabei reichlich Erfahrungen gesammelt. Es waren Flops dabei, andererseits aber auch Highlights“, so Knorr. Erfolgreich verliefen vor allem ein Pilotprojekt zur Verbesserung der Erkennung von Augenveränderungen bei Frühgeborenen, um Blindheit zu vermeiden, sowie die telemedizinischen Projekte zur integrierten Schlaganfallversorgung, TEMPiS in der Region Süd-Ost-Bayern und STENO in Nordbayern. So würden seit Januar 2006 die TEMPiS-Leistungen im Regelbetrieb durch die Krankenkassen finanziert. Derzeit seien 14 Kliniken und zwei Schlaganfallzentren im Netzwerk integriert, in dem jährlich rund 5- bis 6 000 Patienten behandelt würden.

Beispiel für ein erfolgreiches bayerisches Projekt: TEMPiS ist bereits seit Januar 2006 im Regelbetrieb und wird durch die Krankenkassen finanziert. Informationen unter www.tempis.de
Beispiel für ein erfolgreiches bayerisches Projekt: TEMPiS ist bereits seit Januar 2006 im Regelbetrieb und wird durch die Krankenkassen finanziert. Informationen unter www.tempis.de
Laut Knorr müsse man sich jedoch darüber im Klaren sein, dass Telemedizin eines der Werkzeuge sei, mit dem man genau im Spannungsbereich von ambulantem und stationärem Sektor operiere. So stoße etwa die Einführung eines bundesweiten Retinopathie-Screenings bei Frühgeborenen nicht überall auf Zustimmung. Widerstände äußerten sich häufig in der Aussage: „Bei uns läuft doch alles gut.“ „Die Einführung in die Regelleistung ist schwierig“, meinte Knorr. Der Eingang telemedizinischer Anwendungen in die Abrechnungssysteme fehle, ebenso Standards für eine sichere Telekommunikation in der Medizin. Es gelte daher, flächendeckende telemedizinische Anwendungen stärker zu unterstützen, die Telemedizin auf Prävention und Nachsorge auszudehnen und die Verzahnung des ambulanten mit dem stationären Sektor zu fördern. Telemedizinische Versorgungskonzepte sollten bereits in der Krankenhausplanung berücksichtigt werden, regte Knorr an. „Erforderlich sind bundesweit verfügbare standardisierte Schnittstellen und Dienste, um eine Vernetzung aller Telemedizinsysteme und eine sichere Kommunikation im Gesundheitswesen zu ermöglichen“, so das Fazit des bayerischen Experten.

„Telematik schafft die Basis für elektronische Kommunikation und damit auch für eine systematische Nutzung der Telemedizin“ sagte Mathias Redders vom nordrhein-westfälischen Ge­sund­heits­mi­nis­terium. Telemedizin profitiere von einer sicheren Kommunikationsinfrastruktur, eine flächendeckend verfügbare Infrastruktur reduziere Kosten, sichere Standards und spare Zeit. „Deshalb ist ein zügiger Aufbau einer Tele­ma­tik­infra­struk­tur erforderlich, wie dies in Nordrhein-Westfalen unter dem Titel eGesundheit.nrw derzeit geschieht“, betonte Redders. Die Aktivitäten unter dieser „Marke“ sind vielfältig. Sie umfassen unter anderem:

- die Erarbeitung von Spezifikationen und Festlegungen für eine interoperable, einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte, die bis 2015 jedem Bürger des Bundeslandes zur Verfügung stehen soll
- die Ausgabe und Erprobung von elektronischen Heilberufs- und Berufsausweisen
- die Erprobung der elektronischen Gesundheitskarte in der größten Test- und Modellregion Deutschlands (Bochum – Essen) sowie im Basisrollout der Karte in Nordrhein noch Ende 2008/Anfang 2009
- die Telemedizinplattform NRW (www.telemedizin24.de), die einen Überblick über die Telemedizinprojekte des Landes gibt.

Die Rahmenbedingungen für eine breite Nutzung telemedizinischer Anwendungen beurteilte Redders prinzipiell als ausreichend, sie müssten aber teilweise angepasst werden. Zentrale Spannungsfelder auf Bundes- und Landesebene, die offene Fragen hinsichtlich des Einsatzes von Telemedizin enthielten, seien seiner Ansicht nach beispielsweise die Röntgenverordnung, die Anpassung der Vergütungssysteme, das Fernbehandlungsverbot, Datenschutzaspekte und das Qualitätsmanagement für Telemedizinanbieter (Zertifizierung).

Telemedizin ist ein Element der Initiative „eGesundheit.nrw“.
Telemedizin ist ein Element der Initiative „eGesundheit.nrw“.
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Erfolgreiches Modell
Wie ein Modell für die Regelversorgung durch Telemedizin aussehen kann, demonstrierte Peter Oesch von der Krankenhausgesellschaft Sachsen am Beispiel von Schlaganfallnetzwerken, die derzeit im Freistaat Sachsen zur Verbesserung der Versorgung insbesondere im ländlichen Raum aufgebaut werden. Zur Finanzierung hat das Sächsische Staatsministerium für Soziales (SMS) mit den Landesverbänden der sächsischen Krankenkassen (LVSK) und der Krankenhausgesellschaft Sachsen (KGS) Eckpunkte festgelegt: Diese sehen unter anderem die Ermittlung eines landesweit einheitlichen Zuschlags zur diagnosebezogenen Fallkostenpauschale vor, der durch die Krankenhäuser für Fälle mit Telekonsil abgerechnet werden kann. Der Zuschlag soll in die Entgeltvereinbarung aufgenommen und vom SMS genehmigt werden.

LVSK und KGS treffen Vereinbarungen über die Vergütung der laufenden Kosten, die Abrechnungsmodalitäten und die strukturellen Voraussetzungen für die Teilnahme (Rahmenvereinbarung auf Landesebene). Hinzu kommen separate Kooperationsverträge zwischen den Zentren und den peripheren Krankenhäusern. Letztere erhielten eine zweckgebundene Förderpauschale von bis zu 30 000 Euro für Hard- und Software, erläuterte Oesch. Der Server wird pro Netzwerk – im Normalfall für das Zentrum – zusätzlich gefördert. Für jeden telekonsiliarisch befundeten Fall zahlen die Kostenträger einen Qualitätssicherungszuschlag, die Abrechnung erfolgt durch das Krankenhaus.

Die Grundlage für die Ermittlung des einheitlichen Zuschlags bilden die aufgrund der Teilnahme am Schlaganfallnetzwerk entstehenden zusätzlichen Kosten (Kalkulationsmatrix). Der Qualitätssicherungszuschlag wird in der Entgeltvereinbarung des Krankenhauses vereinbart und ist Bestandteil der Genehmigung durch das SMS. Dadurch werde die Allgemeinverbindlichkeit für alle Benutzer und Kostenträger sichergestellt, erläuterte Oesch. Inzwischen seien auf dieser Basis drei Initiativen für Schlaganfallnetzwerke gestartet:

- SOS-NET (Schlaganfallversorgung Ostsachsen Netzwerk, Universitätsklinikum Dresden)
- TNS (Teleneuromedical Network of Stroke Units in Southwest-Saxony), Helios Klinikum Aue, HBK Zwickau und Klinikum Chemnitz;
- TESSA (Telemedizinisches Schlaganfallnetzwerk Nordwestsachsen), Klinikum St. Georg Leipzig.

„Jetzt müssen wir erst einmal Erfahrungen und gesicherte Daten aus der Aufbauphase sammeln und auswerten“, meinte Oesch. Nach Abschluss der Aufbauphase könne dann der vereinbarte fallbezogene Zuschlag auf der Basis gesicherter Daten neu vereinbart werden. Das sei ein Weg, telemedizinische Anwendungen auch in anderen Fachgebieten der Medizin zu prüfen und gegebenenfalls anzuwenden. Heike E. Krüger-Brand

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