ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2008Fulminantes, unilaterales Lungenödem nach Thoraxdrainage

MEDIZIN: Kasuistik

Fulminantes, unilaterales Lungenödem nach Thoraxdrainage

Eine Komplikation nach Anlage einer Drainage bei primärem Spontanpneumothorax

Fulminant Unilateral Pulmonary Edema After Insertion of a Chest Tube: a Complication After a Primary Spontaneous Pneumothorax

Dtsch Arztebl 2008; 105(50): 878-81; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0878

Schmidt-Horlohé, Nina; Azvedo, Chadwick T.; Rudig, Lothar; Habekost, Michael

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Hintergrund: Die Einlage einer Thoraxdrainage bei großen Ergussmengen und Spontanpneumothorax ist eine alltägliche chirurgische Maßnahme, die sehr oft von Assistenzärzten unter Anleitung eines Facharztes durchgeführt wird.
Falldarstellung: Die Autoren berichten über einen 35-jährigen Patienten mit einem circa 30 Stunden bestehenden vollständigen Spontanpneumothorax. Nach Thoraxdrainageeinlage bildete sich innerhalb von 90 Minuten
ein unilaterales Lungenödem.
Ergebnisse und Verlauf: Die Computertomografie zeigte ein ausgeprägtes, unilaterales Lungenödem im Sinne eines Reexpansionsödems. Nach notfallmäßiger endotrachealer Intubation und Überdruckbeatmung konnte eine rasche und vollständige Remission erreicht werden.
Schlussfolgerung: Das Reexpansionsödem ist eine seltene, potenziell lebensbedrohliche Komplikation bei Behandlung eines Spontanpneumothorax. Durch frühes Erkennen und zeitgerechte symptomatische Therapie ist eine vollständige Remission zu erzielen. Hauptrisikofaktoren sind die schnelle Wiederentfaltung der Lunge, junges Patientenalter und ein länger als 24 Stunden bestehender und großer Pneumothorax. Zur Prophylaxe wird bei bestehendem Risikoprofil empfohlen, auf den Sog zu verzichten, um so eine langsame Reexpansion der Lunge zu erwirken.
Dtsch Arztebl 2008; 105(50): 878–81
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0878
Schlüsselwörter: akutes Lungenversagen, Pneumothorax, Thoraxdrainage, Reexpansionsödem, Lungenödem
LNSLNS Die folgende Kasuistik beschreibt eine seltene, lebensgefährliche Komplikation, die bei einer alltäglichen chirurgischen und gelegentlich auch notfallmedizinischen Maßnahme auftreten kann: Die Entwicklung eines Lungenödems nach der Einlage einer Thoraxdrainage beim Spontanpneumothorax. Dieser Eingriff wird sehr häufig von Assistenzärzten in der Chirurgie oder in der Inneren Medizin unter der Anleitung eines Facharztes durchgeführt. Die Gefahr für das Auftreten eines Reexpansionsödems zu bedenken, kann dabei helfen, das Risiko für diese schwerwiegenden Komplikation zu reduzieren oder zumindest zügig und richtig zu behandeln. Daher wollen die Autoren mit dieser Kasuistik einen großen Kreis von Assistenzärzten erreichen.

Anamnese
Ein 35-jähriger Patient stellte sich am späten Abend in der chirurgischen Ambulanz des GPR Klinikums Rüsselsheim mit linksthorakalen Schmerzen vor. Er gab an, seit dem Vortag (circa 30 Stunden zurückliegend) nach schwerem Heben einen ziehenden Schmerz, vor allem dorsal im Bereich des Schulterblatts, zu haben. Anamnestisch befand sich der sonst gesunde Nichtraucher fünf Jahre zuvor bereits zweimal in stationärer Behandlung wegen eines Spontanpneumothorax rechts.

Befunde
Auskultatorisch fiel bei dem Patienten ein aufgeho-benes Atemgeräusch links mit hypersonorem Klopfschall (sogennanter „Schachtelton“) auf, jedoch ohne Dyspnoe. Die Thoraxröntgenaufnahme in Exspiration zeigte einen Pneumothorax links mit einer vollständig kollabierten Lunge und diskretem Mediastinalshifting nach rechts sowie einen Zwerchfelltiefstand links im Sinne einer beginnenden Spannungskomponente (Abbildung 1).

Therapie
Die Behandlung erfolgte mit sofortiger Einlage einer 24-Charrière-Thoraxdrainage via Minithorakotomie in Lokalanästhesie in der Technik nach Bülau (vordere Axillarlinie, 6.ICR [Intercostalraum]) und Anschluss an das 3-Kammer-Thoraxdrainagensystem mit Sog (15 cm Wassersäule).

Verlauf
Circa 15 Minuten nach problemloser Einlage der Thoraxdrainage erfolgte bei klinisch weiterhin unauffälligem Patienten und auskultatorisch entfalteter Lunge die Kontrollröntgenaufnahme. Hier zeigte sich die vollständig entfaltete Lunge. Dabei kam die Drainage nicht wie geplant nach kranial sondern nach mediastinal zu liegen (Abbildung 2). Nach Rückkehr aus der Röntgenabteilung gab der Patient zunehmend thorakale Schmerzen und Hustenreiz an, woraufhin die Drainage um fünf Zentimeter zurückgezogen wurde. Die erneute Röntgenkontrolle, weitere 40 Minuten später, zeigte bei jetzt veränderter Lage der Drainage bereits eine deutliche Transparenzminderung der linken Lunge (Abbildung 3). Der Patient klagte zunächst weiterhin über Hustenreiz und Schmerzen, ohne subjektive Luftnot oder sonstige Symptomatik. In der Drainage befand sich kein Blut. Der Zustand des Patienten verschlechterte sich relativ plötzlich und progredient, sodass schließlich unter dem klinischen Vollbild eines Lungenödems (Husten, schaumiger Auswurf, Dyspnoe, beginnende Tachypnoe und Tachykardie) mit respiratorischer Insuffizienz, die notfallmäßige Intubation und maschinelle Beatmung notwendig wurden. Direkt im Anschluss erfolgte die Computertomografie des Thorax, um eine intrathorakale Verletzung auszuschließen. Das Ergebnis zeigte ein ausgeprägtes, ipsilaterales Lungenödem im Sinne eines Reexpansionsödems (Abbildung 4). Kontralateral waren ebenfalls diskrete Veränderungen mit minimaler, lokaler Ödembildung sichtbar. Aufgrund der konventionell radiologisch und klinisch deutlichen, einseitigen Ödembildung und der diskreten, rein computertomografisch nachgewiesenen kontralateralen Veränderungen, spricht man in diesem Fall vom unilateralen Reexpansionsödem – im Unterschied zum klassischen, häufig gesehenen Lungenödem.

Zwischen dem ersten Röntgenbild nach Einlage der Thoraxdrainage und der Computertomografie des Thorax lagen etwa zweieinhalb Stunden.

Unter maschineller CPAP („continious positive airway pressure“)-Beatmung mit hohem initialem FiO2 von 80 % und kurzfristiger Therapie mit Katecholaminen und Diuretika, stabilisierte sich der Patient rasch. Er konnte bereits am Folgetag bei suffizienter Spontanatmung, guter Oxygenierung und deutlich regredientem radiologischem beziehungsweise computertomografischem Befund extubiert werden. Im Computertomogramm wurden apikale Bullae als Ursache für den Spontanpneumothorax nachgewiesen. Nach Stabilisierung des Allgemeinzustandes und Operationsvorbereitung erfolgte eine Lungenspitzenresektion und eine partielle Pleurektomie via VATS („video-assisted thoracic surgery“). Der weitere intra- und postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Nach zeitgerechter Entfernung der intraoperativ eingebrachten Thoraxdrainagen konnte der Patient beschwerdefrei mit regelrecht entfalteter Lunge entlassen werden (Abbildung 5).

Diskussion
Das Auftreten eines Reexpansionsödems ist eine Rarität (< 1 %), wenngleich es in der internationalen Literatur durchaus in einigen Fallberichten beschrieben und in einzelnen retrospektiven und tierexperimentellen Studien untersucht wurde (1, 2).

Das unilaterale Reexpansionsödem wird als seltene Komplikation sowohl im Rahmen der Pneumothoraxtherapie als auch bei der Behandlung des ausgedehnten Pleuraergusses beschrieben, mit einer Letalität von bis zu 20 % (3, 4).

Die klinische und radiologische Manifestation variiert von einem blanden radiologischen Befund mit asymptomatischem Patienten bis hin zu einem fulminanten Verlauf mit respiratorischer Insuffizienz und Schocksymptomatik. Hauptrisikofaktoren sind:
- junges Patientenalter
- großer und länger bestehender Pneumothorax (> 24 Stunden)
- schnelle Wiederentfaltung der Lunge.

Das Reexpansionsödem tritt in der Regel ipsilateral auf. Es werden jedoch auch Fälle mit bilateraler und sogar isoliert kontralateraler Ausdehnung beschrieben (312).

Der zugrunde liegende pathogenetische Prozess ist nicht vollständig geklärt und scheint multifaktoriell bedingt zu sein. Für die Entstehung des Lungenödems und den teilweise fulminanten Verlauf werden folgende Mechanismen diskutiert, die für die erhöhte mikrovaskuläre und alveoläre Permeabilität ursächlich sein sollen:
- die Freisetzung von Mediatoren, insbesondere IL-8 (Interleukin 8), MCP1 (monocyte chemoattractant protein 1), Leukotrien B4
- Surfactantverlust
- Alveolar- beziehungsweise Endothelzellapoptose-induzierende Oxidasen (1317).

Pathophysiologisch führt die ansteigende Kapillarpermeabilität zum Übertritt von Flüssigkeit in das Interstitium beziehungsweise in die Alveolen. Es kommt zum Lungenödem.

In den meisten Fallberichten traten die ersten Symptome innerhalb der ersten Stunde nach Entfaltung der kollabierten Lunge auf. Es werden aber auch Latenzphasen von bis zu 24 Stunden beschrieben. Die Therapie ist symptomatisch. Je nach Schweregrad kann eine kardiorespiratorische Überwachung des Patienten ohne weitere Maßnahme bei milder Sauerstoffzufuhr per inhalationem ausreichen. Bei fulminanten Verläufen wie im geschilderten Fall, kann jedoch auch eine invasive oder nicht invasive CPAP-Beatmung notwendig werden.

Bei einem entsprechenden Risikoprofil wird zur Prophylaxe empfohlen, auf den unmittelbaren Anschluss der Thoraxdrainage an den Sog zu verzichten und zunächst lediglich das Wasserschloss der Drainageeinheit zu nutzen. Damit kann man eine langsamere Wiederentfaltung der Lunge sicherstellen (18). Erst bei ausbleibender Entfaltung der Lunge sollte eine vorsichtige Sogbehandlung erfolgen. Zum Nutzen dieser Maßnahmen bezüglich der Vermeidung des Reexpansionsödems gibt es bisher keine evidenzbasierten Daten.

Fazit
Es gibt zwar keine größeren Studien zu den Risikofaktoren und zum Vorgehen bei ausgedehntem Pneumothorax oder größerem Erguss, jedoch zeigen empirische Daten, dass eine Entlastung der Pleura von mehr als zwei Litern Luft oder Erguss die Gefahr eines Reexpansionsödems deutlich erhöht. Diese mögliche Komplikation wird oft nicht bedacht. Risikofaktoren sowie Maßnahmen zur Vermeidung beziehungsweise Milderung dieser Komplikation sind nicht immer bekannt.

Trotz oder gerade wegen des seltenen Auftretens des klinisch relevanten Reexpansionsödems nach Drainagebehandlung eines Spontanpneumothorax oder eines ausgedehnten Pleuraergusses, ist die Kenntnis dieser Komplikation, der entsprechenden Risikofaktoren (junges Patientenalter, großer und länger bestehender Pneumothorax [> 24 Stunden], rasche Wiederentfaltung der Lunge) und der möglichen prophylaktischen Maßnahmen für klinisch tätige Kollegen wichtig. Auch wenn diese Maßnahmen ein Reexpansionsödem nicht sicher verhindern können, so wird die Kenntnis dieser lebensbedrohlichen Komplikation eine frühzeitige Diagnose und zügige Einleitung der notwendigen Therapie ermöglichen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 9. 2008, revidierte Fassung angenommen: 13. 10. 2008

Anschrift für die Verfasser
Nina Schmidt-Horlohé
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Rüsselsheim
GPR Klinikum Rüsselsheim
August-Bebel-Straße 59
65428 Rüsselsheim
E-Mail: schmidt-horlohe@gp-ruesselsheim.de

Summary
Case Report: Fulminant Unilateral Pulmonary Edema After Insertion of a Chest Tube: a Complication After a Primary Spontaneous Pneumothorax Introduction: The insertion of a chest tube in cases of large pleural effusion or spontaneous pneumothorax is a common surgical procedure often performed by a physician in training under the supervision of a senior physician.

Case presentation: The authors report the case of a 35-year-old man with a persistent, complete spontaneous pneumothorax of approximately 30 hours' duration. Within 90 minutes after insertion of a chest tube, he developed severe unilateral pulmonary edema and required mechanical ventilation.

Findings and clinical course: Computerized tomography revealed severe, unilateral pulmonary edema referred to as re-expansion pulmonary edema. After emergency endotracheal intubation and mechanical ventilation with continuous positive airway pressure, the pulmonary edema resolved completely and the patient recovered.

Conclusion: Re-expansion edema is a rare, potentially life-threatening complication of the drainage of a spontaneous pneumothorax. With early recognition and timely treatment, complete resolution can be achieved. Risk factors include rapid re-expansion of the lung, young patient age, and a large pneumothorax persisting longer than 24 hours. If these risk factors are present, the chest tube should be inserted without primary suction. Doing so allows the lung to re-expand more slowly and may prevent this severe complication.
Dtsch Arztebl 2008; 105(50): 878–81
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0878
Key words: acute pulmonary failure, pneumothorax, chest tube, re-expansion edema, pulmonary edema

Klinische Kernaussagen:
- Das Reexpansionsödem nach Entlastung eines Pneumothorax oder Pleuraergusses ist eine Rarität.
- Diese Komplikation erfolgt meist früh nach Reexpansion und kann lebensbedrohlich werden.
- Risikofaktoren sind ein junges Patientenalter, großer und länger bestehender Pneumothorax oder Pleuraerguss (> 24 Stunden) und die rasche Wiederentfaltung der Lunge beziehungsweise schnelle Entlastung großer Ergussmengen.
- Diese Komplikation früh zu erinnern und zu erkennen, kann zur rechtzeitigen und raschen Einleitung einer suffizienten Therapie beitragen.
- Zur Prophylaxe sollte man bei entsprechender Risikokonstellation eine langsame Wiederentfaltung beziehungsweise eine langsame Entlastung des Ergusses anstreben.

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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