ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2008Gesundheitspolitische Höhepunkte des Jahres 2008: Teure Weichenstellungen

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Gesundheitspolitische Höhepunkte des Jahres 2008: Teure Weichenstellungen

Dtsch Arztebl 2008; 105(51-52): A-2746 / B-2336 / C-2248

Flintrop, Jens; Korzilius, Heike

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Einheitlicher Beitragssatz, Honorarreform, Finanzhilfe für die Krankenhäuser – in den vergangenen Monaten fielen gewichtige Entscheidungen, die über Jahre hinaus die Geldströme im Gesundheitswesen neu regeln.

Für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, für Krankenhäuser und nicht zuletzt für die Krankenkassen sind in diesem Jahr entscheidende Weichen neu gestellt worden. Doch nicht jeder ist glücklich darüber, wohin die Reise geht.

So mancher Krankenkassenmanager ist düster gestimmt. Denn die Kassen dürfen ihre Beitragssätze künftig nicht mehr selbst kalkulieren. Das ist seit diesem Jahr Aufgabe der Bundesregierung, die Anfang Oktober erstmals tätig wurde und für 2009 einen einheitlichen Beitragssatz in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) von 15,5 Prozent festlegte. Zudem werden die Beiträge nicht mehr von den Arbeitgebern an die Kassen überwiesen, sondern zunächst im Gesundheitsfonds gesammelt und von dort – gewichtet nach den Krankheitswahrscheinlichkeiten der Versicherten – an die Kassen verteilt. Im Juli definierten Experten des Bundesversicherungsamts 80 Krankheiten, die bei dieser Mittelzuteilung in Form von Zuschlägen auf die Grundpauschale berücksichtigt werden sollen.

Freie Fahrt für den Gesundheitsfonds: Die Krankenkassen dürfen ihre Beitragssätze nicht mehr selbst kalkulieren.
Freie Fahrt für den Gesundheitsfonds: Die Krankenkassen dürfen ihre Beitragssätze nicht mehr selbst kalkulieren.
Insgesamt stehen im Gesundheitsfonds im nächsten Jahr 167,6 Milliarden Euro zur Verfügung. Das sind elf Milliarden Euro mehr als in diesem Jahr – zu wenig, wie die meisten Kassen meinen. Sie fordern zur Deckung ihrer voraussichtlichen Ausgaben im Jahr 2009 einen Beitragssatz von 15,8 Prozent und begründen dies mit zusätzlichen Ausgaben. Denn 2009 fließen jeweils rund drei Milliarden Euro mehr in den Honorartopf der niedergelassenen Ärzte und auf die Konten der Krankenhäuser. DAK-Vorstandschef Prof. Dr. Herbert Rebscher prognostiziert vor diesem Hintergrund, dass 2009 „zum Jahr der Buchhalter und nicht der Versorger“ wird. Die Kassen würden alles daransetzen, so wenig Geld wie möglich auszugeben. Kommen sie mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, müssen sie nämlich Zusatzbeiträge von ihren Versicherten erheben. In Zeiten des Wettbewerbs ist das jedoch schlecht fürs Geschäft.

Zusammen genommen werden im Jahr 2009 mehr als drei Milliarden Euro zusätzlich in die ambulan-te ärztliche Versorgung fließen.

Der Honorarbeschluss, den die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Krankenkassen und – als Zünglein an der Waage – der unparteiische Vorsitzende Prof. Dr. Jürgen Wasem Ende August im Erweiterten Bewertungsausschuss fassten, bedeutet das Ende der starren Kopfpauschalen-Budgetierung, mit der die Ärzte seit den 90er-Jahren leben mussten. Auch die Koppelung der Honorarzuwächse an die Entwicklung der Grundlohnsumme ist Geschichte. Künftig soll sich das Honorar der Ärzte an der Morbidität der Versicherten orientieren. Das bedeutet, dass nicht mehr die Ärzte das finanzielle Risiko tragen, wenn sie mehr Patienten behandeln müssen oder diese an besonders schweren Erkrankungen leiden. Vor allem aber werden die floatenden Punktwerte durch eine Gebührenordnung in Euro und Cent abgelöst.

Ein wichtiges Signal für die unzufriedenen Kassenärzte: Ihr Honorar soll spürbar steigen.
Ein wichtiges Signal für die unzufriedenen Kassenärzte: Ihr Honorar soll spürbar steigen.
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Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) arbeiten bis Ende des Jahres mit Hochdruck daran, die Ergebnisse der Honorarreform in den Regionen umzusetzen. Es gilt insbesondere, die Regelleistungsvolumina für die Ärzte zu ermitteln. Damit wissen diese künftig im Vorhinein, wie hoch der wesentliche Teil ihres Einkommens aus der GKV ausfallen wird.

Trotz Euro-Gebührenordnung und Geldspritze rumorte es in den KVen. Der Streitpunkt: Die Zuwächse fielen von Region zu Region sehr unterschiedlich aus. Das Spektrum der Honorarsteigerungen reichte von 2,5 Prozent in Baden-Württemberg bis zu 21,6 Prozent in Thüringen. Klagen kamen vor allem von den Ärzten, die bislang hohe Punktwerte bei rigider Mengenbegrenzung erzielten, und von jenen, die ihr Geld hauptsächlich mit extrabudgetären Leistungen verdienen. Die Kritiker werfen der KBV vor, einen zu niedrigen Orientierungswert akzeptiert zu haben. Zwischen den vereinbarten 3,5 Cent und den ursprünglich betriebswirtschaftlich kalkulierten 5,11 Cent lägen Welten. „Wir haben dieses Ziel nicht aus den Augen verloren“, versichert Dr. med. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der KBV. Es sei immerhin gelungen, in etlichen Leistungsbereichen die Punktzahlen im EBM zu erhöhen. Zudem könnten die Ärzte 2009 mehr Leistungen zu einem festen Preis abrechnen.

Ein spürbarer Honorarzuwachs im nächsten Jahr wäre ein wichtiges Signal für jene Vertragsärzte, die die Unzufriedenheit mit ihren Arbeitsbedingungen in der ersten Hälfte dieses Jahres zu den „Korbveranstaltungen“ in Hallen und Stadien trieb. Im Januar hatte der Bayerische Hausärzteverband 8 000 Ärzte mobilisiert, die in Nürnberg ihre Sympathien für den Ausstieg aus dem KV-System bekundeten. Im April folgten 7 000 Ärzte dem Aufruf von Medi Baden-Württemberg und kamen zu einer Veranstaltung nach Stuttgart. 25 000 Ärzte und Patienten protestierten Anfang Juni im Münchener Olympiastadion.

Trotz eines großen Zuspruchs scheinen sich die Körbe mit den Erklärungen zum Zulassungsverzicht indes nur zögerlich zu füllen. Der Medi-Vorsitzende, Dr. med. Werner Baumgärtner, zeigt dabei einen längeren Atem als der Vorsitzende des Bayerischen Hausärzteverbands, Dr. med. Wolfgang Hoppenthaller. Medis Motto ist: Es braucht Zeit, diejenigen zu überzeugen, die noch zögern. Die Frist für den Ausstieg gilt deshalb noch bis zum 31. Dezember 2009.

Parallel dazu hat Medi Baden-Württemberg den „sanften Ausstieg“ aus dem KV-System eingeläutet. Anfang Mai unterzeichneten Medi, der Hausärzteverband Baden-Württemberg und die dortige AOK einen Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung, der für Wirbel sorgte. Erstmals hatte eine Krankenkasse an der KV vorbei über die flächendeckende hausärztliche Versorgung ihrer Versicherten und damit über den Ausstieg der beteiligten Hausärzte aus dem Kollektivvertrag verhandelt. Hinzu kommt, dass der Vertrag aus der bereinigten Gesamtvergütung gegenfinanziert wird, das heißt durch Abzüge aus dem KV-Honorartopf aller Hausärzte. Das sorgt für hitzige Debatten und Anfeindungen zwischen KVen und freien Ärzteverbänden. Die KVen fürchten, zu Resteverwaltern degradiert zu werden, die freien Verbände wittern Morgenluft.

Verschlungene Wege: Nach langem Streit einigen sich Bund und Länder auf eine Reform der Klinikfinanzierung, die Fragen offenlässt.
Verschlungene Wege: Nach langem Streit einigen sich Bund und Länder auf eine Reform der Klinikfinanzierung, die Fragen offenlässt.
Für Empörung sorgte der Gesetzgeber im Oktober, als er beschloss, § 73 b zur hausarztzentrierten Versorgung im SGB V zu ändern. Zum einen verpflichtete er die Kassen, bis zum 30. Juni 2009 Hausarztverträge abzuschließen. Zum anderen schrieb er ihnen auch den Partner vor: Sie dürfen Verträge nur noch mit Gemeinschaften schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte eines KV-Bezirks vertreten. Damit erhält der Hausärzteverband faktisch ein Verhandlungsmonopol. Das ist ein Erfolg, den sich der streitbare Bayer Hoppenthaller auf die Fahne schreiben kann (wobei ihm der bayerische Wahlkampf und drohende Stimmenverluste der CSU in die Hände spielten). Die KBV erwägt, die Regelung verfassungsrechtlich prüfen zu lassen.

Auch die Krankenhäuser erhalten im nächsten Jahr rund drei Milliarden Euro mehr aus dem Gesundheitsfonds als bislang von den Krankenkassen. Nach monatelangem Streit verständigten sich Bund und Länder Anfang September über die Eckpunkte für eine Reform der Krankenhausfinanzierung ab 2009. Politisch geschickt stimmte das Bundeskabinett dem entsprechenden Gesetzentwurf am 24. September zu – just am Tag vor der angekündigten Großdemonstration des Aktionsbündnisses zur Rettung der Krankenhäuser. So sollte in der Öffentlichkeit der Eindruck entstehen, die Ärzte, Pfleger und Klinikträger, die in Berlin gegen die strikte Budgetierung der Krankenhausausgaben auf die Straße gingen, bekämen den Hals nicht voll. Doch das Kalkül ging nicht auf. Die Veranstaltung geriet eindrucksvoll zur größten Protestkundgebung in der Geschichte des deutschen Gesundheitswesens: 130 000 Krankenhausbeschäftigte machten ihrem Unmut Luft. Die Finanzierungslücke hat für Patienten und Personal gleichermaßen bedrohliche Ausmaße angenommen, lautete die Nachricht, die die Medien in die Wohnzimmer transportierten.

Die Politik hat das Problem erkannt. So soll auch für die Kliniken die strikte Budgetierung nach 16 Jahren endlich fallen. Dafür wird das Statistische Bundesamt bis Mitte 2010 einen Warenkorb für die Krankenhäuser erstellen, in dem unter anderem die Energiekosten, die Sachkosten und die Personalkosten abgebildet werden. Der daraus abgeleitete Orientierungswert für die Kostenentwicklung in den Krankenhäusern ersetzt dann die bisherige Anbindung der Budgets an die Grundlohnsumme. Jedoch sieht das Gesetz vor, dass die Entscheidung, wann und in welchem Umfang dieser Orientierungswert tatsächlich angewendet wird, künftig allein beim Bundesministerium für Gesundheit liegt. Zu befürchten sind Entscheidungen je nach Kassenlage.

Beim 111. Deutschen Ärztetag Mitte Mai in Ulm hatte Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt erstmals angekündigt, „zu einer Linderung der aktuellen Finanzprobleme der Krankenhäuser beitragen“ zu wollen. Insbesondere werde sie sich dafür einsetzen, dass „ein Anteil der tarifvertraglich vereinbarten Gehaltssteigerungen durch die Krankenkassen finanziert wird“. Und tatsächlich: Im nächsten Jahr werden die für die Jahre 2008 und 2009 tarifvertraglich vereinbarten Lohnsteigerungen zur Hälfte durch die Krankenkassen getragen („soweit diese Erhöhungen die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Kassen übertreffen“). Dies könnte ein wegweisendes Signal für kommende Tarifrunden sein.

Allerdings enthält die vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium in einer Werbekampagne gefeierte Finanzspritze für die Kliniken auch Elemente, auf die diese ohnehin ein Anrecht gehabt hätten. So ist die für die Budgets derzeit noch maßgebliche Grundlohnsumme im relevanten Zeitraum um 1,41 Prozent gestiegen, sodass die zur Verfügung gestellten Mittel für das Jahr 2009 sowieso um 750 Millionen Euro gestiegen wären. Der „Sanierungsbeitrag“ der Krankenhäuser für die Kassen in Höhe von jährlich 230 Millionen Euro war zudem nur für die Jahre 2007 und 2008 festgeschrieben. „Ein Teil der versprochenen Milliarden ist somit nicht mehr als Blendwerk“, kommentierte Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundes­ärzte­kammer.

Vor allem aber bietet das KHRG (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz) keine Lösung für den Investitionsstau in den Krankenhäusern. Bekanntlich kommen die Bundesländer ihrer Verpflichtung zur Finanzierung der Gebäude und Geräte nur noch sporadisch nach. Die unionsgeführten Bundesländer wehrten sich bei der Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder Anfang Juli in Plön erfolgreich dagegen, vom Bund zu regelmäßigen pauschalen Zahlungen verpflichtet zu werden. Vereinbart wurde lediglich, dass Bund und Länder eine Arbeitsgruppe einrichten, die bis Ende des kommenden Jahres darüber entscheiden soll, ob bundesweit einheitliche Investitionspauschalen eingeführt werden.

Die anhaltende Unterfinanzierung des stationären Sektors gefährde inzwischen die Versorgungsqualität, klagten die Krankenhausträger Ende November beim Deutschen Krankenhaustag. Für dieses und das kommende Jahr fehlten den Kliniken 6,7 Milliarden Euro. „In Zeiten einer weltweiten Finanzkrise und den astronomischen Summen, die für die Rettung der Banken aufgebracht werden, scheinen 6,7 Miliarden Euro nicht viel Geld zu sein – aber für viele unserer Krankenhäuser geht es um die Existenz“, sagte Dr. Rudolf Kösters, Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft.

Verantwortlich für die Kostensteigerungen in den Krankenhäusern sind neben den gestiegenen Sachkosten (Energie, Lebensmittel, Arzneimittel) die Tarifabschlüsse für die Pflegekräfte und Ärzte. So hat der Marburger Bund (MB) Mitte April für die 55 000 Ärzte an kommunalen Krankenhäusern rückwirkend zum 1. April eine Gehaltssteigerung um vier Prozent ausgehandelt. Ab 2009 steigen die Gehälter um weitere 3,8 Prozent. Nach wie vor gibt es aber auch zwei Gruppen von Klinikärzten, die nicht von den arztspezifischen Tarifverträgen des MB profitieren: die Ärzte an den konfessionellen Krankenhäusern und die überwiegend wissenschaftlich tätigen Ärzte an den Universitätskliniken.

Die beiden großen Kirchen in Deutschland weigern sich weiterhin, Tarifverhandlungen mit der Ärztegewerkschaft aufzunehmen. Zumindest hat man im Caritasverband jetzt einen Ausschuss der arbeitsrechtlichen Kommission gegründet, der sich mit den Fragen der ärztlichen Vergütung befasst. Zudem sind viele freigemeinützige Träger dazu übergegangen, die Differenz zum kommunalen Ärztetarif durch Zulagen auszugleichen. Die Benachteiligung der forschenden Ärzte soll im Zuge der anstehenden Tarifrunde mit der Tarifgemeinschaft deutscher Länder beseitigt werden.

Der GKV-Schätzerkreis geht inzwischen davon aus, dass infolge der konjunkturellen Eintrübung im Jahr 2009 die Einnahmen des Gesundheitsfonds gegenüber der letzten Schätzung um rund 440 Millionen Euro geringer ausfallen werden. Dennoch sollen die Kassen die zugesagten Zuweisungen in voller Höhe erhalten, hieß es Anfang Dezember. Sollte ein solches Darlehen nötig sein, müsste die Politik über die Rückzahlungsmodalitäten entscheiden. Bezogen auf die Ausgabenentwicklung gibt es nach wie vor unterschiedliche Einschätzungen zwischen der Bundesregierung und den Krankenkassen. Um flächendeckend Zusatzbeiträge zu vermeiden, müsse die Bundesregierung ihre Ankündigung wahrmachen, den Anstieg bei den Krankenhausausgaben auf 3,5 Milliarden Euro zu begrenzen, meinen die Kassen. Dazu sollen Mehrleistungen der Kliniken über vereinbarte Mengen hinaus nur noch zu 35 Prozent vergütet werden. Aktuellen Änderungsanträgen zum KHRG ist zu entnehmen, dass diese Forderung noch umgesetzt wird. Damit wandert das Morbiditätsrisiko wieder zu den Kliniken.

Dass die Ausgaben für etwaige Mehrleistungen der Kliniken nun doch begrenzt werden, zeigt, dass die Festsetzung eines Beitragssatzes durch die Politik letztlich immer eine Form der Budgetierung bedeutet – allen gut gemeinten Weichenstellungen dieses Jahres zum Trotz.
Jens Flintrop, Heike Korzilius

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