ArchivDeutsches Ärzteblatt19/1997Krankenhausfinanzierung: Aus einer Hand (vorerst) nicht finanzierbar

POLITIK: Aktuell

Krankenhausfinanzierung: Aus einer Hand (vorerst) nicht finanzierbar

Clade, Harald

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LNSLNS Die Umstellung der dualistischen Krankenhausfinanzierung auf Monistik ist auch stufenweise vorerst nicht realisierbar. Ein abrupter Systemwechsel würde die Finanzkraft sowohl der Krankenkassen als auch der öffentlichen Hände bei weitem überfordern. Bei einer schrittweisen Umstellung des Finanzierungssystems innerhalb der nächsten zehn Jahre, wie vor allem von der SPD gefordert, müßte vorab politisch geklärt werden, wie sämtliche Investitions- und Betriebskosten über die Nutzerentgelte kostenneutral, jedenfalls mit einer Refundierung der damit verbundenen Zusatzbelastungen der Krankenkassen, finanziert werden sollen.


Vor allem die SPD-regierten Bundesländer und die SPD-Bundestagsfraktion zeigen sich jetzt unzufrieden, daß im Rahmen der dritten Stufe zur Gesundheitsstrukturreform das Grundsatzproblem einer Revision der Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser nur am Rande angepackt worden ist. Während die Einzel- und Pauschalförderung unverändert bleiben, soll die bisher von den Ländern finanzierte Instandhaltung der Krankenhäuser künftig über Budgets und Pflegesätze von den Krankenkassen allein finanziert werden.
Wegen anderer, politisch höherrangig eingestufter Probleme und Störmanöver, ausgelöst von der vom Zaun gebrochenen Debatte über die Steuer- und Rentenreform, hat die Bonner Regierungskoalition vorerst davon abgesehen, ein weiteres Konfliktfeld auf dem Gebiet der Krankenhausfinanzierung zu eröffnen. Während noch bei der Verabschiedung des Gesundheitsstrukturgesetzes (vom 21. Dezember 1992) in einer parteienübergreifenden Entschließung festgelegt wurde, die dualistische Krankenhausfinanzierung stufenweise auf reine Finanzierungsmonistik umzusteuern, zumindest zusätzliche Monistikelemente in die Mechanik einzubauen, hat Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer dieses Projekt noch vor Jahresfrist, als das Krankenhausneuordnungsgesetz 1997 wegen des Widerstandes der SPD-regierten Bundesländer gescheitert war, als eine nur "zweit- oder drittwichtigste Frage" bezeichnet. Dessenungeachtet drängen die Sozialdemokraten darauf, die Krankenhausfinanzierung von Grund auf neu zu ordnen und die darauf abgestellte Krankenhausplanung zu revidieren.
Kürzlich betonte der rheinland-pfälzische Arbeits- und Ge­sund­heits­mi­nis­ter Florian Gerster (SPD) vor einem Expertenforum der Biersdorfer Krankenhausgespräche: Die SPD-Bundestagsfraktion und die SPD-regierten Länder dürften nicht zulassen, daß das Finanzierungsproblem ungelöst bleibe und die notwendige Verzahnung von ambulantem und stationärem Sektor "zerbröselt" sowie die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens in zahlreiche Einzelgesetze nur palliativ angegangen würden. Die SPD setzt ganz auf ihren bereits im Frühjahr 1996 im Bundestag eingebrachten Gesetzentwurf eines "Zweiten Gesundheitsstrukturgesetzes", das wesentlich auch eine Ausgabensteuerung im stationären Sektor durch die gemeinsame Selbstverwaltung von Krankenkassen und Krankenhäusern zum Ziel hat. Die Krankenhäuser sollten, so die Verheißungen, durch neue Planungs- und Finanzierungsvorhaben mehr Spielraum und Entscheidungsautonomie erhalten - auch im Hinblick auf die Überwindung der bisher starren Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung und durch eine Ausweitung der Zuständigkeiten und Aktivitäten der Institution Krankenhaus (Stichworte: Erweiterung des Krankenhauses zu einem "Gesundheitszentrum"; mehr Ermächtigungen).


Einfluß der Kassen
Die Krankenkassen sollten den SPD-Vorschlägen zufolge einen größeren Einfluß auf die Entwicklung, Dimensionierung und inhaltliche Ausgestaltung der internen Versorgungsstrukturen und -kapazitäten der Krankenhäuser erhalten. Dadurch solle den Krankenhäusern in enger Kooperation mit den Krankenkassen die Möglichkeit eröffnet werden, sich schneller und flexibel an die sich verändernden medizinischen und ökonomischen Randbedingungen und an die jeweilige Marktsituation anzupassen. Den Krankenkassen sollte zugestanden werden, nach dem "Einkaufsmodell" selektiv Versorgungsverträge abzuschließen, vermehrt Kündigungen auszusprechen und das "einzukaufen", was versorgungsadäquat jeweils benötigt wird.
Weitere Direktiven der SPD: Sowohl auf Landes- als auch auf Bundesebene sollten Krankenhausvereinigungen als Körperschaften des öffentlichen Rechts gebildet werden, um so die Verhandlungs- und Vertragspartnerschaft auf Selbstverwaltungsebene zu stärken. Im Gegenzug sollten sich die Länder und Landesaufsichtsbehörden aus der Krankenhausplanung zurückziehen. Ihnen müsse aber die angestammte Kompetenz verbleiben, strukturelle Rahmenbedingungen für den landesweiten und regionalen Versorgungsbedarf im stationären Sektor festzulegen. Darauf hinaus laufen auch die Absichten der nordrheinwestfälischen Landesregierung.
Am Ende einer zehnjährigen Übergangsphase, in der sich die Länder schrittweise aus der Finanzierung der Klinikinvestitionen zurückziehen, soll die Rahmenplanung nur noch im Einvernehmen mit den Krankenkassen erfolgen. Die Selbstverwaltung von Krankenhäusern und Krankenkassen (und deren Verbänden) sollte dann die Rahmenplanung vor Ort konkret umsetzen und den Sicherstellungsauftrag übernehmen.
Die Krankenhausbedarfsplanung für die Versorgung zugelassener Plankrankenhäuser soll bis zum Ende einer Übergangsfrist (Minister Gerster nannte das Jahr 2001) eine Bestandsgarantie erhalten. Ungeachtet dessen sollen die Selbstverwaltungspartner das Recht erhalten, Versorgungsverträge zu kündigen. Das Land soll nur dann eingreifen, wenn die Aufsichtsbehörden Anhaltspunkte dafür haben, daß die Kündigung oder das Kündigungsbegehren gegen Vorgaben der Rahmenplanung verstoßen.
Zur Krankenhausvergütung schlägt die SPD vor: Umstellung der bisher kostenorientierten Vergütung auf eine leistungsorientierte Bezahlung. Nach einer Übergangsphase (bis Ende 1999) sollen die Krankenhausvergütungen auf der Basis eines einheitlichen Leistungssystems mit bundesweiten Bewertungsrelationen erfolgen. Dieses Reglement soll in erster Linie von der Selbstverwaltung (Kassen/Krankenhausträger) verantwortet werden. Ab dem Jahr 2000 sollen dem SPD-Entwurf zufolge alle Leistungen über eine Entgeltsystematik vergütet werden, die auf einzelne Abteilungen bezogen wird. Ausgangsbasis für die Vergütungshöhe sollen externe Krankenhausbetriebsvergleiche bilden.
Die Fallpauschalen sollen in das neue Entgeltsystem einbezogen werden. Auf der Selbstverwaltungsebene soll bis Mitte 1999 erstmals eine entsprechende Vereinbarung geschlossen werden. Auf dieser Basis sollen die Selbstverwaltungen das System weiterentwickeln. Ab Ende der Übergangsphase sollen auch die Investitionskostenzuschläge grundsätzlich direkt über das leistungsbezogene Entgeltsystem vergütet werden.
Um die Krankenkassen zunächst finanziell nicht zu überfordern, sollen sich die Länder bis zum Jahr 2006 degressiv an der Finanzierung des Investitionszuschlages beteiligen. Das SPD-Modell sieht vor, die Beteiligung jährlich um zehn Prozent abzuschmelzen. Die Krankenhäuser würden bei einer Umstellung auf die Monistik in die Lage versetzt werden, schneller reagieren zu können, so die Hoffnungen.


Ökonomische Dimensionen
Sosehr die Deutsche Kranken-hausgesellschaft e.V. in den siebziger Jahren aus prinzipiellen Gründen ebenfalls für die Umstellung von der dualistischen auf die monistische Finanzierung eingetreten ist, so sehr hat sie heute pragmatische und verbandstaktische Vorbehalte gegen einen solchen "revolutionären" Akt. Auch seitens der Klinikärzteschaft gibt es begründete Einwendungen, zumindest die Forderung, daß die Länder sich nicht einfach ihrer Einstandspflicht für die Übernahme der Investitionskosten entziehen dürften, sondern eine entsprechende finanzielle Kompensation der auf die Krankenkassen zusätzlich hinzukommenden Finanzierungslasten gesetzlich vorgeschrieben werden müsse. Erst kürzlich rechnete der Marburger Bund, Landesverband Nordrhein-Westfalen/Rheinland-Pfalz, vor, daß allein die Umstellung die Krankenkassen in Nordrhein-Westfalen mit mehr als einer Milliarde DM jährlich zusätzlich belasten würde. Ohnehin habe die Landesregierung in den vergangenen vier Jahren trotz gedeckelter Budgets den Sanierungs- und Erhaltungsaufwand der Krankenhäuser wegen eines Bundesverwaltungsgerichtsurteils (vom 21. Januar 1993) nicht mehr "bedient" und/oder zusätzlich auf die Pflegesätze abgewälzt. Bei einer beträchtlichen Zusatzbelastung der Kassen liefen die Krankenhäuser Gefahr, weiter an Substanz und Leistungsqualität zu Lasten der Patienten einzubüßen.
Was der Monistik-Akt kosten würde, errechnete das Deutsche Krankenhausinstitut e.V. (DKI), Düsseldorf:
l Wenn zum Beispiel ein neu gebautes Großklinikum mit 1 500 Betten insgesamt rund 750 Millionen DM gekostet hat, bedeutet dies bei monistischer Finanzierung einen Abschreibungs- und somit Refinanzierungsbedarf in Höhe von mehr als 30 Millionen DM je Jahr. Umgerechnet auf einen Pflegetag würden die in das Krankenhausentgelt einzukalkulierenden Mehrkosten rund 60 DM betragen. Da auch im Einzugsbereich eines Großklinikums in der Regel nur relativ wenige Krankenkassen als Kostenträger in Frage kommen, müßten die örtlichen oder regionalen Kostenträger die Mehrkosten voll auffangen. Beitragserhöhungen und Beitragsverwerfungen bei den Krankenkassen sind dadurch ebenso programmiert wie ein erhebliches zusätzliches Konfliktpotential zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Hinblick auf die Höhe des "pflegesatzfähigen" Investitionskostenanteils.
Als ein pragmatisches Übergangsmodell schlug der Geschäftsführer des DKI, Prof. Werner G. Fack-Asmuth, ein stufenweises Vorgehen vor: Zunächst empfehle sich, die Investitionsfinanzierung für die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter und kleinerer baulicher Maßnahmen auf Monistik umzustellen. Die Finanzierung von Neubauten, Sanierungen oder Umbauten einschließlich der Einrichtungen sollte dagegen weiterhin durch Einzelförderung der Länder erfolgen. Erst wenn sich dieses neue System bewährt habe, könne der stufenweise Übergang auf Monistik gewagt werden.
Nach dem DKI-Finanzierungsmodell könnten die genannten Investitionen nach dem gleichen Verfahren finanziert werden, wie es für die nicht geförderten Krankenhäuser bereits seit Jahren praktiziert wird. Die sich danach ergebenden Investitionskosten müßten analog § 8 Abs. 5 BPflV anteilig den tagesgleichen Pflegesätzen und den Fallpauschalen zugerechnet werden. Der bei Krankenhäusern angestaute Investitionsbedarf könnte dadurch berücksichtigt werden, daß für noch vorhandene und im Gebrauch befindliche, aber abgeschriebene Wirtschaftsgüter für eine Übergangszeit von beispielsweise fünf Jahren kalkulatorische Abschreibungen erlaubt werden. Eine pragmatische Teil- Monistik wäre denn auch besser als ein nicht finanzierbares "Jahrhundertgesetz". Dr. Harald Clade

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