ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2008Therapie der Hypertonie: Umdenken gefordert

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Therapie der Hypertonie: Umdenken gefordert

Dtsch Arztebl 2008; 105(51-52): A-2770

Blaeser-Kiel, Gabriele

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Eine Vergleichsuntersuchung über die Vor- und Nachteile der bisher eingesetzten Antihypertensiva hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Oktober vorgelegt. Danach können Diuretika als Therapie der ersten Wahl angesehen werden. Stiftung zur Prävention der Arteriosklerose
Eine Vergleichsuntersuchung über die Vor- und Nachteile der bisher eingesetzten Antihypertensiva hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Oktober vorgelegt. Danach können Diuretika als Therapie der ersten Wahl angesehen werden. Stiftung zur Prävention der Arteriosklerose
Noch immer erreicht ein großer Teil der Patienten nicht die angestrebten Zielwerte. Die Erfolgschancen steigen bei primärem Einsatz eines Inhibitors ddes Renin-Angiotensin-Systems – gegebenfalls in Kombinationsregimen.

Wer von den diesjährigen „American Heart Association’s Scientific Sessions“ sensationelle neue Daten erwartet hat, wird sicherlich enttäuscht aus New Orleans abgereist sein. Voll auf ihre Kosten gekommen sind dagegen wohl diejenigen unter den mehr als 22 000 Kardiologen aus aller Welt, bei denen die Umsetzung von Studiendaten in den klinischen Alltag, die Konsolidierung innovativer Therapietrends und der Erfahrungsaustausch im Vordergrund des Interesses gestanden hatten.

Optimierungbedarf besteht nach wie vor bei der Therapie der Hypertonie. „Trotz Behandlung liegt im Durchschnitt bei jedem zweiten bis dritten Patienten der Blutdruck oberhalb des Zielbereichs“, zitierte Prof. Dr. med. Joel Neutel (Irvine/USA) das Ergebnis einer weltweiten Erhebung (1). Einer der wesentlichen Gründe für diese unbefriedigende Situation ist für ihn die „clinical inertia“, die bei mehr als 80 Prozent seiner Kollegen hüben und drüben des Atlantiks in breit angelegten Untersuchungen erfasst worden sei.

Wenn nur in der Hälfte der Fälle die „therapeutische Untätigkeit“ – so die wahrscheinlich treffendste Übersetzung – überwunden werden könnte (durch Erhöhung der Dosis, Wechsel des Medikaments oder Kombination von zwei Wirkprinzipen), bestehe die Chance, innerhalb eines Jahres die Zahl der erfolgreich behandelten Patienten um fast 50 Prozent zu erhöhen, so die Hochrechnung einer Arbeitsgruppe an der Universität in Charleston anhand der Behandlungsdaten von mehr als 7 200 Hypertoniepatienten (2).
Frühe Kombinationstherapie gewinnt an Bedeutung
Als Ausweg aus dieser Misere bietet Neutel ein zweistufiges Konzept an. Seiner Überzeugung nach ist ein Punkt erreicht, wo jedem Hypertoniepatienten ein Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) verordnet werden sollte, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Dafür sprächen neben pathophysiologischen Überlegungen vor allem die langjährige klinische Erfahrung zum vorteilhaften Nutzen-Risiko-Profil von ACE-Hemmern und AT1-Antagonisten sowie die hohe wissenschaftliche Evidenz zur signifikanten Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität.

Die nicht erfolgreiche RAS-Monotherapie (Blutdruck nicht im individuellen leitliniengemäßen Zielbereich) ist für Neutel das Signal zur Kombination. Partner der ersten Wahl sind für ihn ein Diuretikum wie Hydrochlorothiazid oder ein Kalziumantagonist wie Amlodipin. Der Patient profitiere in der Regel doppelt, denn die Synergie der Wirkprinzipen schlage sich nicht nur in einer stärkeren antihypertensiven Wirksamkeit nieder, sondern lasse auch – durch gegenseitige Kompensation der Nebenwirkungen – eine Verbesserung der Verträglichkeit erwarten.

In puncto Kombinationstherapie sind die europäischen Fachgesellschaften den amerikanischen einen Schritt voraus. Während in den USA das „Joint National Committee“ noch über den Stellenwert der Antihypertensiva-Kombinationen im gegenwärtig erarbeiteten „JCN-VIII-Report“ diskutiert, empfehlen die Europäischen Gesellschaften Kardiologie (ESC) und Hypertonie (ESH) bereits die frühzeitige – anstelle maximaler Aufdosierung einer Monotherapie – Zugabe einer zweiten Substanz. Dies gilt besonders für Hypertoniker mit manifestem oder latentem Diabetes mellitus.

Die Deutsche Hypertonie-Gesellschaft/Deutsche Hochdruckliga geht in ihren 2008 aktualisierten Leitlinien noch einen Schritt weiter und befürwortet bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko, vor allem bei stark vom Zielblutdruck abweichenden Werten, sogar eine primäre Kombinationstherapie.

Man kann davon ausgehen, dass jeder vierte bis fünfte Hypertoniker auch Diabetiker ist – Tendenz steigend. Dazu kommt die unbekannte Zahl von Patienten mit einer Diabetesprädisposition (Insulinresistenz und Glucoseintoleranz). Dieser Sachverhalt sollte unbedingt in die Überlegungen zur Wahl des Antihypertensivums einfließen. Als günstig, weil sie seltener als andere Substanzen mit der Manifestation eines Typ-II-Diabetes assoziiert sind, gelten die AT1-Blocker und ACE-Hemmer, wie kürzlich in einer großen Metaanalyse aus 22 Studien mit fast 150 000 Hochdruckpatienten bestätigt wurde (3).

Der mit Abstand beliebteste Kombinationspartner für einen RAS-Blocker ist das Hydrochlorothiazid (HCT). Nach Auffassung von Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Tschöpe (Berlin) spricht bei vielen Patienten auch nichts dagegen. Anders verhalte es sich beim Diabetiker oder Prädiabetiker, für diese Patienten sei das Diuretikum wegen seiner dysmetabolischen Eigenschaften keine gute Option. Besser, weil stoffwechselneutral, passe ein Kalziumantagonist.

Vergleich von zwei Fixkombinationen
Dass sich ein solches Vorgehen für die Betroffenen auch prognostisch „auszahlt“, lässt sich aus den ACCOMPLISH-Daten (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) ableiten (4). Verglichen worden waren erstmals zwei Fixkombinationen – RAS-Blocker plus Kalziumantagonist (Benazepril/Amlodipin) versus RAS-Blocker plus Diuretikum (Benazepril/HCT) bei einer hypertensiven Population. Hierfür sollten 11 506 Patienten mit hohem Ausgangsrisiko untersucht werden: Eine kardiovaskuläre Komplikation/Intervention oder einen Schlaganfall in der Anamnese wiesen 46 beziehungsweise 13 Prozent auf, einen Typ-II-Diabetes 60 Prozent und eine Adipositas 50 Prozent.

Die Untersuchung wurde aus ethischen Gründen vorzeitig abgebrochen, weil sich nach einer mittleren Laufzeit von 3,8 Jahren (bei vergleichbarer Blutdrucksenkung) im Hinblick auf die kardiovaskuläre Morbidität/Mortalität ein signifikanter Vorteil für die diuretikafreie Therapie ergeben hatte (p = 0,0002).

Für Diabetiker additiv einen Kalziumantagonisten
„ACCOMPLISH“ bedeutet für Tschöpe einen Anstoß zum Umdenken in der Hypertonietherapie. Bei nicht ausreichender Blutdrucksenkung mit der Monotherapie eines RAS-Blockers sollte nicht – wie bisher vielfach üblich – gewohnheitsmäßig der ACE-Hemmer oder AT1-Antagonist mit HTC kombiniert werden, sondern genauer hingeschaut werden. Bei einem Hypertoniker mit manifestem Diabetes mellitus oder erhöhtem Diabetesrisiko (Familienanamnese, Adipositas oder Dyslipidämie) sei die Kombination mit einem Kalziumantagonisten die bessere Wahl.

Das Spektrum der RAS-Blocker ist im Herbst 2007 um eine Variante erweitert worden. Als direkter Renin-Inhibitor greift Aliskiren wesentlich früher als ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten – gewissermaßen am Ursprung – hemmend ins Renin-Angiotensin-System ein. Mit dem Studienprogramm „ASPIRE-HIGHER“ wird Aliskiren gegenwärtig bei mehr als 35 000 Patienten auf seinen Stellenwert für das Hypertoniemanagement geprüft.

Erstmals präsentiert wurden in New Orleans die Ergebnisse der zu diesem Programm gehörenden AGELESS-Studie (Aliskiren for Geriatric Lowering of Systolic Hypertension). Als Zielgruppe hatte man eine Population gewählt, bei der lange Zeit umstritten war, ob eine Blutdrucksenkung überhaupt sinnvoll ist – die alten Hypertoniker. Diese Zweifel hält Dr. Daniel Duprez (Minneapolis/USA) heute nicht mehr für gerechtfertigt. Als Belege führte er die Daten einer aktuellen Metaanalyse von 31 Studien mit mehr als 94 000 Patienten im Alter über 65 Jahren (5) und die Ergebnisse der erst kürzlich abgeschlossenen HYVET-Studie (Hypertension in the Very Elderly Trial) an (6).

Die für „AGELESS“ rekrutierten Patienten waren im Mittel 72 Jahre alt mit einem durchschnittlichen Blutdruck im Sitzen von 157/86 mmHg. Randomisiert doppelblind verglichen wurde Aliskiren (n = 457) mit Ramipril (n = 444), der als der potenteste ACE-Hemmer gilt. Um den Blutdruck in den Zielbereich unter 140/90 mmHg zu senken, konnte nach vier Wochen die Dosis der Studienmedikation verdoppelt und ab der zwölften Woche in vorgegebenen Abständen zunächst mit HCT und dann mit Amlodipin kombiniert werden.

Am Ende der Monotherapiephase hatte Aliskiren den systolischen und diastolischen Blutdruck im Gruppendurchschnitt signifikant stärker gesenkt als Ramipril (p = 0,0241 beziehungsweise p = 0,0037). Zu allen Kontrollzeitpunkten (nach der zwölften, 22. und 36. Woche) war im Aliskiren-Arm der Anteil der Responder (Blutdruckziel erreicht) signifikant höher als im Ramipril-Kollektiv, und es war signifikant seltener eine Kombination mit dem Diuretikum (p = 0,0048) und dem Kalziumantagonisten (p = 0,0481) erforderlich gewesen. Bei der Verträglichkeit gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen – mit Ausnahme von Husten, der im ACE-Hemmer-Arm etwa dreimal häufiger war als im Renin-Inhibitor-Kollektiv (13 zu vier Prozent).
Gabriele Blaeser-Kiel

American Heart Association’s Scientific Sessions 2008 vom 8. bis 12. November 2008 in New Orleans/ USA (Vorträge beim Kongress sowie beim Satellitensymposium/Pressekonferenz der Novartis AG)
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1.
Kearney PM et al.: J Hypertens 2004; 22: 11–9. MEDLINE
2.
Okonofua EC et al.: Hypertension 2006; 47: 345–51. MEDLINE
3.
Elliott WJ et al.: Lancet 2007; 369: 201–7. MEDLINE
4.
Jamerson KA, Präsentation beim ACC-Meeting 2008.
5.
Turnbull F et al.: BMJ 2008; 336; 1121–3. MEDLINE
6.
Beckett NS et al.: N Engl J Med 2008; 358: 1887–98. MEDLINE
1. Kearney PM et al.: J Hypertens 2004; 22: 11–9. MEDLINE
2. Okonofua EC et al.: Hypertension 2006; 47: 345–51. MEDLINE
3. Elliott WJ et al.: Lancet 2007; 369: 201–7. MEDLINE
4. Jamerson KA, Präsentation beim ACC-Meeting 2008.
5. Turnbull F et al.: BMJ 2008; 336; 1121–3. MEDLINE
6. Beckett NS et al.: N Engl J Med 2008; 358: 1887–98. MEDLINE

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