ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2008Entwicklungshilfe in Ruanda: Die Interventionen wirken

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Entwicklungshilfe in Ruanda: Die Interventionen wirken

Dtsch Arztebl 2008; 105(51-52): A-2786

Grabosch, Eva

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Außen hui, innen pfui: Die Kinderstation des Provinzkrankenhauses war von außen frisch renoviert, verfügte aber zunächst weder über Decken noch Geräte. Fotos: privat
Außen hui, innen pfui: Die Kinderstation des Provinzkrankenhauses war von außen frisch renoviert, verfügte aber zunächst weder über Decken noch Geräte. Fotos: privat
Das Interesse vieler Geldgeber daran, ihre Hilfsprogramme in dem kleinen, administrativ gut organisierten Ruanda modellhaft umzusetzen, zeitigt erste Erfolge.

Seit 2005 arbeite ich im Ruhengeri-Hospital in Ruanda. Als der Deutsche Entwicklungsdienst (DED) mir die Stelle anbot, war mein erster Gedanke: Ruanda – das Land des Völkermordes! Gibt es dort noch Krieg? Wird es da sicher sein? Aber gleichzeitig sagte mir eine andere Stimme: Dort muss es landschaftlich wunderschön sein. Leben dort nicht auch die durch Diane Fossey berühmt gewordenen Berggorillas?

Meine Sorge um die Sicherheit war unbegründet. Das Land hat eine stabile Regierung unter Präsident Kagame, und eine gut ausgebildete Polizei macht Ruanda zu einem Land, in dem ich mich sicher fühle. Dass die Landschaft in Ruanda so großartig ist, wie ich mir vorgestellt hatte, zeigte sich bald: Das Land der 1 000 Hügel ist immer grün, und viele Seen mit fjordartigen Buchten erhöhen den Reiz. Im Norden befindet sich die bis zu 4 500 Meter hohe Virunga-Vulkankette, auf der die vom Aussterben bedrohten Berggorillas leben. Nicht weit davon entfernt liegt Musanze, früher Ruhengeri genannt, die Stadt, in deren Distriktkrankenhaus ich als Kinderärztin arbeite.

Ich bin als Entwicklungshelferin des DED in einem Gemeinschaftsprogramm von DED und GTZ (Deutsche Gesellschaft für technische Zusammenarbeit) tätig. Beide Organisationen der deutschen Entwicklungsarbeit arbeiten eng zusammen. Ein Ziel der Kooperation ist die Qualifizierung des ruandischen Gesundheitspersonals. Ich bin verantwortlich für die Ausbildung der Mediziner im praktischen Jahr („Interns“) im Bereich Pädiatrie.

Das ehemals relativ gut etablierte Gesundheitssystem war im Bürgerkrieg 1994 total zusammengebrochen; das Personal floh oder wurde getötet. In den vergangenen Jahren hat die Regierung unter Präsident Kagame jedoch beträchtliche Anstrengungen unternommen, um den Menschen wieder eine Gesundheitsversorgung anzubieten. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Gesamthaushalt Ruandas stieg von 2,5 Prozent (1998) auf zehn Prozent (2005). Dies macht aber nur 20 Prozent der Gesamtausgaben für Gesundheit aus. Zehn Prozent finanzieren sich aus den Nutzergebühren und 70 Prozent kommen aus dem Ausland (The Global Fund to fight Aids, Tuberculosis and Malaria; USA, Belgien, Deutschland und andere Länder). Die große Unterstützung ist unter anderem auf zwei Dinge zurückzuführen: auf die anerkannt korruptionsarme Regierungsführung von Präsident Kagame und auf das Bestreben, an einem kleinen Land modellartig zeigen zu können, dass die Interventionen wirken.

Die Ausbildung des Ärztenachwuchses steht im Zentrum des DED-Hilfsprogramms. Schließlich sollen die deutschen Spezialisten irgendwann überflüssig werden.
Die Ausbildung des Ärztenachwuchses steht im Zentrum des DED-Hilfsprogramms. Schließlich sollen die deutschen Spezialisten irgendwann überflüssig werden.
Die Gesundheitsindikatoren haben inzwischen wieder Vorkriegswerte erreicht. Aber immer sterben noch sieben von 1 000 Frauen bei der Geburt, und 15 von 100 Kindern sterben vor dem fünften Lebensjahr.

Eines der Hauptprobleme für eine angemessene Gesundheitsversorgung ist das Fehlen von qualifiziertem Personal. Deshalb werden vermehrt Krankenschwestern und Pfleger und an der Nationalen Universität in Kigali und Butare auch Ärzte ausgebildet. Die Patientengebühren an den Unikliniken sind jedoch so hoch, dass dort nicht genügend Patienten für die praktische Ausbildung behandelt werden können. So wurde das Distriktkrankenhaus Ruhengeri zur zusätzlichen Ausbildungsklinik für Interns – unter der Bedingung, dass der DED Fachärzte zur Verfügung stellt.

Als ich im Juni 2005 in Ruhengeri ankam, war ich positiv überrascht vom Krankenhaus: Solide Gebäude, einige frisch renoviert, in einer schönen Gartenanlage erwarteten mich. Der Zustand der Kinderabteilung war jedoch sehr enttäuschend: Die zunächst 45 Betten waren nur zum Teil belegt. Es gab weder Decken noch Geräte. Lediglich ein Blutdruckgerät und eine Waage konnte ich finden. Und da sollte Ausbildung stattfinden? Positiv war, dass die Krankenschwestern und Pfleger sehr kenntnisreich waren. Kein Wunder: Nachts sind sie oft allein für die stationären Aufnahmen und alle hospitalisierten Kinder zuständig, weil nur ein Arzt im 400-Betten-Krankenhaus Nachtdienst macht.

In der Folgezeit ging es also neben der anlaufenden Ausbildung immer auch um die Verbesserung der Qualität der medizinischen
Versorgung. Und in der Tat: Durch das Zusammenspiel von lokalen Anstrengungen, der Unterstützung durch die deutsche Entwicklungshilfe und weitreichenden gesundheitspolitischen Entscheidungen der Regierung konnten wir in nur zweieinhalb Jahren beträchtliche Fortschritte bei der medizinischen Versorgung der Bevölkerung erzielen. Da die Zahl der monatlich stationär behandelten Kinder rasch auf durchschnittlich 181 stieg und häufig zwei Kinder mit ihren Müttern in einem Bett untergebracht werden mussten, wurde die Abteilung mit Geldern des Krankenhauses und der deutschen Botschaft renoviert und auf 65 Betten erweitert. Über die Kreditanstalt für Wiederaufbau und die GTZ erhielten wir die wichtigsten Geräte (wie etwa Otoskop, Blutdruckgerät, Absauger, Sauerstoffkonzentrator, Wärmebett, Monitor, Milchpumpe, Infusionspumpe). Aus privaten Spenden wurden Decken angeschafft, eine Notfallapotheke eingerichtet und Lehrmaterialien besorgt. Außerdem richtete das Hospital einen Internetanschluss für das Personal und die Interns ein.

Aber Bauten, Geräte und andere Materialien allein bringen kaum Fortschritt. Ebenso wichtig sind Änderungen des Organisationsablaufs. Die Einrichtung einer Intensiveinheit und einer Station für Neugeborene erfordert die Standardisierung der Aufgaben in diesen Bereichen. Überwachungsbögen wurden eingeführt; das Personal musste lernen, mit den neuen Geräten umzugehen. Sehr wichtig bei der Umsetzung dieser Vorhaben ist es, dass sowohl Pflegepersonal als auch Ärzte jeweils eine gewisse Zeit in einem Bereich arbeiten. Zudem wurden Behandlungsprotokolle für alle sichtbar ausgehängt und ein intensives Bedside-Teaching für Interns und Schwestern eingeführt. Auch die theoretische Ausbildung hat einen festen Platz im Ablauf auf der Station: Jeden Morgen erfolgt mit den Interns eine kleine Fortbildung für Schwestern und Ärzte, und wöchentlich treffen sich alle Interns mit den Ausbildern für eine Fortbildung.

Die Gesundheitsindikatoren haben inzwischen wieder Vorkriegsniveau erreicht. Aber immer noch sterben sieben von 1 000 Frauen bei der Geburt. 15 von 100 Kindern sterben vor dem fünften Geburtstag.
Die Gesundheitsindikatoren haben inzwischen wieder Vorkriegsniveau erreicht. Aber immer noch sterben sieben von 1 000 Frauen bei der Geburt. 15 von 100 Kindern sterben vor dem fünften Geburtstag.
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Da die Mortalität unterernährter Kinder höher ist (7,1 Prozent) als die der in der Allgemeinpädiatrie aufgenommenen (3,4 Prozent), waren in diesem Bereich organisatorische Änderungen besonders wichtig. Schwer unterernährte Kinder brauchen nicht nur Heilnahrung, sondern auch Medikamente und eine intensive medizinische Betreuung. Unterernährte Kinder kommen häufig aus den ärmsten Bevölkerungsschichten und können die Behandlung dann oft nicht selbst zahlen. Diverse Organisationen (UNICEF, DED, GTZ, Welternährungsorganisation) und private Spender konnten gewonnen werden, um das Programm zu finanzieren. Das Hospital verzichtet auf die Gebühren für die Hospitalisation.

Aber auch für viele andere Kinder war das Krankenhaus zu teuer. Spätes Kommen und viele Therapieabbrüche waren die Folge. Ein Fonds von GTZ/DED für die Ärmsten brachte Erleichterung. Deutlich besser wurde die Situation aber erst nach Einführung einer obligatorischen Kran­ken­ver­siche­rung in Ruanda: der einzigen ihrer Art in Afrika. Bis Ende 2007 waren mehr als 80 Prozent der stationär behandelten Kinder versichert. Die positiven Folgen waren ein rascher Anstieg von überwiesenen Kindern bei gleichzeitiger Abnahme der Selbsteinweisungen, erheblich weniger Therapieabbrüche und eine längere Verweildauer.

Durch viele Organisationsänderungen stieg die Arbeitsbelastung der Ärzte und vor allem des knappen Pflegepersonals. Es war daher äußerst wichtig, die Motivation zu steigern und die Kenntnisse des Personals kontinuierlich zu erweitern. Deshalb legte ich Wert auf eine regelmäßige Morgenbesprechung mit Fallvorstellungen, Fortbildung und der Vergabe von kleinen Prämien für besondere Leistungen. Die Besprechungen dienen zudem dazu, einen Teamgeist zu schaffen, der hilft, mit Schwierigkeiten fertig zu werden. Regelmäßige Fortbildungen, eine CD mit pädiatrischen Themen sowie die Beschaffung des Buches „Hospital Care for Children“ der Welt­gesund­heits­organi­sation für alle Interns machen medizinische Informationen jetzt jederzeit allen zugänglich und ermöglichen eine angemessene Ausbildung der Interns.

Zusätzlich schloss die GTZ Ende 2007 mit dem Krankenhaus einen Vertrag im Sinne des „Performanced based financing“ der Weltbank. Dabei handelt es sich um eine Finanzierung des Gesundheitssystems nach Leistung. Das Krankenhaus erhält pro Jahr und Bett einen Zuschuss bis maximal 600 US-Dollar für das „Topping up“ der Gehälter des Personals. Die Auszahlung ist jedoch abhängig von der Erfüllung von insgesamt 52 Qualitätskriterien zu Management und Patientenversorgung. Die Kriterien werden monatlich evaluiert. Werden nicht alle erfüllt, wird das Geld nur anteilmäßig ausgezahlt, das Personal erhält also weniger Gehalt. Dies soll die Motivation jedes Einzelnen steigern. Da das System erst vor Kurzem eingeführt wurde, ist es noch zu früh, um die Wirksamkeit zu beurteilen.

Für mich ist es sehr befriedigend zu beobachten, wie schnell sich die Situation in der Pädiatrie geändert hat. Eine angemessene Versorgung der kleinen Patienten und eine gute Ausbildung der jungen Ärzte sind dadurch möglich geworden.
Eva Grabosch

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