ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2009Psoriasis – neue Erkenntnisse zur Pathogenese und Therapie

MEDIZIN: cme

Psoriasis – neue Erkenntnisse zur Pathogenese und Therapie

Psoriasis – New Insights Into Pathogenesis and Treatment

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(1-2): 11-9; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0011

Mrowietz, Ulrich; Reich, Kristian

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Hintergrund: Die Psoriasis ist eine der häufigsten chronischen Entzündungskrankheiten mit etwa zwei Millionen Betroffenen in Deutschland.
Methoden: Selektive Literaturaufarbeitung unter Berücksichtigung der deutschen S1- und S3-Leitlinien zur Behandlung.
Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Die Psoriasis ist eine sehr belastende Erkrankung mit hoher volkswirtschaftlicher Bedeutung und häufig lebenslangen Krankheitsverläufen sowie einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und deren Komplikationen. Etwa 20% der Patienten erkranken an einer Psoriasis-Arthritis. Das klinische Bild der Psoriasis ist vielgestaltig hinsichtlich der Effloreszenzen und des Befalls. Für eine verbesserte Versorgung der Erkrankung ist eine Beachtung der Leitlinien mit konsequenter Ausschöpfung der topischen und systemischen Therapiemöglichkeiten mit definierten Therapiezielen notwendig. Das Spektrum der bewährten Systemtherapien ist durch die Medikamentengruppe der Biologics erweitert worden. Mit diesen können auch bei bisher nicht (mehr) ausreichend behandelbaren Patienten ein guter Hautzustand und eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(1–2): 11–9
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0011
Schlüsselwörter: Psoriasis, Therapiekonzept, Genetik, immunologisch vermittelte Entzündung, Leitlinien
LNSLNS
Wissenschaftliche Erkenntnisse aus den letzten Jahren haben zu einer neuen Betrachtungsweise der Pathogenese und des Krankheitskonzepts der Psoriasis geführt. Auch der erweiterte Einblick in die Krankheitsbelastung dieser häufigen chronischen Dermatose macht eine Neubewertung notwendig. Aufgrund von Ähnlichkeiten im Entzündungsprozess und dem assoziierter Erkrankungen sowie im Ansprechen auf bestimmte Therapien wird die Psoriasis zur Gruppe der „immune-mediated inflammatory diseases“ (IMID) gerechnet, zu der unter anderem auch die rheumatoide Arthritis und der M. Crohn gezählt werden. Innerhalb dieser Gruppe hat sich die Psoriasis als eine Modellerkrankung etabliert; moderne Therapeutika wie therapeutische Antikörper werden erstmals gezielt und primär für die Psoriasis entwickelt und erst später für andere Indikationen geprüft. Diese Übersicht hat das Ziel, die neuen Erkenntnisse zur Pathogenese, zur Bedeutung der Komorbiditäten und zur Therapie sowie dem Therapie-Management zusammenzufassen.

Lernziele dieses Beitrags sind:

- Psoriasis als Komplex aus Hautmanifestation und Komorbiditäten auf der Grundlage einer chronischen, immunologisch vermittelten Entzündungsreaktion zu verstehen
- Die Einschränkungen der betroffenen Patienten durch Krankheitslast und verminderte gesundheitsbezogene Lebensqualität deutlich zu machen
- Die Möglichkeiten der Therapie auf der Grundlage bestehender Leitlinien und unter besonderer Berücksichtigung neuester Medikamente, die gezielt in den Krankheitsprozess eingreifen, aufzuzeigen.

Epidemiologie und Genetik
Die Psoriasis ist durch eine gleich bleibende Prävalenz von 2 bis 3 Prozent in westlichen Industrieländern gekennzeichnet. Dies bedeutet für Deutschland eine Zahl von etwa zwei Millionen betroffener Patienten (Tabelle 1). Damit ist die Psoriasis eine der häufigsten chronischen Entzündungskrankheiten (zum Vergleich: Prävalenz rheumatoide Arthritis etwa 0,8 bis 1 Prozent, Morbus Crohn etwa 0,5 Prozent). Nach Angaben des Zentralinstitutes für Kassenärztliche Versorgung gab es im ersten Quartal 2000 etwa eine Million Arztkontakte aufgrund von Psoriasis, davon etwa die eine Hälfte beim Dermatologen und die andere Hälfte beim Hausarzt.

In etwa 40 Prozent der Fälle kommt die Psoriasis familiär gehäuft vor, es findet sich ein Bezug zu Merkmalen des HLA-Systems (HLA-Cw6 und -DR7), und die Patienten sind bei Erkrankungsbeginn typischerweise in der zweiten bis dritten Lebensdekade. Diese Form wird auch als Typ-1-Psoriasis bezeichnet. Bei der Typ-2-Psoriasis fehlen familiäre Häufung und HLA-Assoziation, der Gipfel der Erstmanifestation liegt in der fünften bis sechsten Lebensdekade (1).

Da die Erstmanifestation der Psoriasis in der Hälfte der Fälle vor dem 22. Lebensjahr liegt, leiden die Patienten über viele Jahrzehnte an der Psoriasis, und insbesondere bei den schwereren chronischen Verlaufsformen ist eine lebenslange Therapie notwendig.

Eine Bedeutung genetischer Faktoren wurde insbesondere für die Typ-1-Psoriasis nachgewiesen. In Kopplungsstudien wurden bisher neun „psoriasis susceptibility loci“ (PSORS) identifiziert, von denen PSORS1 auf Chromosom 6p21 die größte Bedeutung hat (e1). Für Varianten in der Promoterregion des Gens für den Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNFa) wurde eine Assoziation mit Psoriasis und Psoriasis-Arthritis gefunden (2). Kürzlich konnten weitere genetische Assoziationen aufgedeckt werden, die Zytokine betreffen. Denen wird eine wichtige Rolle im psoriatischen Entzündungsprozess zugeschrieben, insbesondere Interleukin (IL)-12 und IL-23 (3). Die Gemeinsamkeiten zwischen den verschiedenen Erkrankungen der Gruppe der IMID zeigen sich auch darin, dass einige dieser genetischen Varianten, zum Beispiel des Rezeptors für IL-23, als Risikogen nicht nur für die Psoriasis sondern auch für den Morbus Crohn gelten. Die genetischen Faktoren könnten dazu führen, dass bei prädisponierten Individuen leichte Entzündungsreaktionen der Haut entstehen, die in eine immunologisch vermittelte, chronische Entzündung einmünden. Zu einem derartigen Modell passt, dass die Psoriasis häufig durch auslösende Faktoren erstmals manifest oder im Verlauf verschlechtert werden kann, insbesondere durch Infekte der oberen Atemwege durch Streptokokken, Medikamente (b-Blocker, ACE-Hemmer, Lithium-Salze, Interferon-alpha, Hydroxychloroquin/Chloroquin) und Stress (4, 5).

Pathogenese
In der heutigen Auffassung zur molekularen Pathogenese der Psoriasis hat das Zusammenspiel von angeborener und erworbener Immunität eine zentrale Bedeutung (6). Bei der Erstmanifestation und bei Krankheitsschüben kommt es zu einer Aktivierung von besonderen dendritischen Zellen (DZ) in der Epidermis und Dermis, die unter anderem über eine Produktion der Botenstoffe TNFa und IL-23 die Entwicklung besonderer Subgruppen von T-Zellen (Th1, Th17) fördern. Diese T-Zellen bilden ihrerseits Mediatoren, die zu den vaskulären und epidermalen Veränderungen der Psoriasis beitragen. Dabei spielt die Aktivierung intrazellulärer Signaltransduktionswege eine wesentliche Rolle bei der Verstärkung der entzündlich geprägten Immunreaktion (e2). Antimikrobielle Peptide (AMP) sind wichtiger Bestandteil des Systems der angeborenen Immunität und für die Homöostase von Grenzflächenorganen wie der Haut von großer Bedeutung. Nahezu alle bisher identifizierten AMP kommen in Psoriasisläsionen vermehrt vor (7). Die Überexpression von antimikrobiellen Peptiden ist charakteristisch für die Psoriasis und kann als Zeichen der Aktivierung des angeborenen Immunsystems interpretiert werden. Passend dazu wird, im Gegensatz zur atopischen Dermatitis, eine bakterielle Superinfektion von Psoriasisläsionen klinisch nicht beobachtet.

Klinische Formen der Psoriasis
Die typische Hautveränderung (Primäreffloreszenz) der Psoriasis ist die scharf begrenzte erythrosquamöse Plaque, bei dem als klinisches Korrelat der Entzündung eine Infiltration und Rötung sowie als Zeichen der Hyperparakeratose eine Schuppung zu sehen ist. Bei etwa zwei Dritteln der Patienten besteht Juckreiz (8).

Die häufigste klinische Form der Erkrankung ist mit etwa 80 Prozent die Psoriasis vulgaris, die in Anlehnung an die amerikanische Bezeichnung immer häufiger auch als Psoriasis vom Plaque-Typ bezeichnet wird (Abbildung 1a). Prädilektionsstellen sind der behaarte Kopf (30 % bei Beginn, 75 % im Verlauf der Erkrankung) (Abbildung 1b), die Streckseiten von Ellenbogen und Knien und die Sakralregion mit Befall der Analfalte (häufig übersehene Lokalisation bei nur minimal ausgeprägter Erkrankung). Bei Kindern sind auch Gesicht und die Genito-Analregion häufig betroffen. Von der meist chronisch stationären Plaque-Psoriasis wird die eher akut verlaufende eruptive Psoriasis abgegrenzt, die typischerweise mit sehr kleinen, aber klinisch ähnlichen Plaques einhergeht (Abbildung 1c). Unter diesem Bild einer Psoriasis guttata manifestiert sich die Psoriasis nicht selten erstmals, zum Beispiel im Anschluss an einen Streptokokken-Infekt, wobei nicht jeder dieser Fälle in eine Psoriasis vulgaris übergeht. Zusätzlich zu den typischen Plaques an den Streckseiten oder als alleinige Manifestation einer Psoriasis können entzündlich schuppende Herde in den Körperfalten (Achseln, Leisten, submammär) auftreten, was als Psoriasis intertriginosa bezeichnet wird. Die seltene Maximalvariante der Psoriasis vulgaris ist die psoriatische Erythrodermie, bei der die gesamte Haut betroffen ist (Abbildung 1f). Die Ausbildung von Pusteln zusätzlich zu den sonstigen Zeichen der Psoriasis ist das klinische Kennzeichen der pustulösen Psoriasis. Hier muss zwischen der auf den Befall der Handinnenflächen und Fußsohlen beschränkten Pustulosis palmoplantaris (PPP) und Varianten mit generalisierter Pustelbildung unterschieden werden. Die PPP wird auch aufgrund genetischer Unterschiede heute als eigene Entität angesehen. Eine weitere Sonderform der lokalisierten pustulösen Psoriasis ist die Acrodermatitis continua suppurativa, bei der die Finger- oder Zehenendglieder entzündlich-pustulös befallen sind, oft mit schweren Nagelveränderungen vergesellschaftet. Als schwerste Form der Psoriasis findet sich akut eine generalisierte Pustelbildung zusammen mit einer meist erythrodermatischen Psoriasis als primär generalisierte pustulöse Psoriasis.

Bei etwa 30 Prozent der Patienten betrifft der psoriatische Entzündungsprozess die Nagelmatrix und/oder das Nagelbett und führt zu typischen Nagelveränderungen (Abbildung 1g), die als Nagelpsoriasis zusammengefasst werden. Dazu zählen fleckförmige weißliche Veränderungen (Leukonychie) und punktförmige Nageldefekte (Tüpfelnägel) bis hin zur Dystrophie der Nagelplatte sowie splitterförmige Blutungen und bräunliche Verfärbungen des Nagelbetts (Ölflecken).

Psoriasis-Arthritis
Bei ungefährt 20 Prozent der Patienten tritt meist viele Jahre nach Beginn der ersten Hautmanifestation eine entzündliche Erkrankung der Gelenke auf, die als Psoriasis-Arthritis (PsA) bezeichnet wird. Allerdings kann die PsA selten auch ohne oder vor der Manifestation von Hautsymptomen auftreten. Betroffen sind die kleinen Gelenke der Finger und Zehen, typischerweise mit Beteiligung des distalen Interphalangealgelenks (Polyarthritis; „DIP-Arthritis“) oder auch einzelne große Gelenke (Oligoarthritis). Bei etwa 40 Prozent der Patienten mit PsA liegt (zusätzlich) eine Wirbelsäulenbeteiligung mit Spondylarthritis und Sacroiliitis vor. Typisch ist ein meist asymmetrischer Gelenkbefall, zum Beispiel eine Arthritis aller Gelenke eines Fingers (Befall im Strahl) neben Fingern bei denen kein oder nur ein Gelenk betroffen ist. Typisch für die PSA ist eine Entzündung in den Bereichen, in denen Sehnen, Bänder oder Gelenkkapseln in den Knochen einstrahlen, entzündet sein (Enthesitis), wobei der Ansatz der Achillessehne am häufigsten betroffen ist. Die entzündliche Beteiligung der Sehnen und Sehnenscheiden kann zu einer Auftreibung des betroffenen Fingers oder der Zehe führen, was als Dactylitis bezeichnet wird.

Studien aus den letzten Jahren zeigen, dass der Verlauf der PsA schwerer ist als vielfach angenommen. Bei mehr als 40 Prozent der Patienten sind fünf oder mehr Gelenke im Verlauf betroffen, bei etwa 20 Prozent kommt es zu fortschreitenden knöchernen Veränderungen ähnlich wie bei der rheumatoiden Arthritis, ungefähr fünf Prozent sind von einer aggressiv-destruktiven Variante mit rascher Gelenkzerstörung betroffen (Arthritis mutilans) (9). Da heute mit den TNFa-Antagonisten hochwirksame Therapiemöglichkeiten für die PsA bestehen, die den Progress der knöchernen Veränderungen aufhalten können (Evidenzniveau 1 bis 2 [höchster Evidenzgrad]) (10), kommt der frühen Diagnose eine besondere Bedeutung zu. Dermatologe und Hausarzt sollten bei jedem Patienten mit Psoriasis nach Zeichen einer PsA fahnden. Dazu zählen schmerzhafte und/oder geschwollene Gelenke mit Beschwerdemaximum am Morgen, Enthesitis (beispielsweise entzündliche Schwellung des Ansatzes der Achillessehne) sowie eine Dactylitis mit Schwellung einzelner Finger oder Zehen. Bei entsprechendem Verdacht sollte eine weitere rheumatologische Diagnostik veranlasst werden. Bei Vorliegen von Hautsymptomen und PsA ist eine Therapiestrategie gegebenenfalls interdiszplinär festzulegen. Dabei sollte berücksichtigt werden, dass von den in Deutschland zur Behandlung der PsA zugelassenen Substanzen, lediglich MTX und die TNFa-Antagonisten auch eine gute Wirksamkeit auf Hautsymptome der Psoriasis aufweisen.

Klinische Schweregrade der Psoriasis
Bei der Einteilung des Schweregrades der Psoriasis wird eine milde von einer mittelschweren bis schweren Erkrankung abgegrenzt. Bei der Festlegung wird einerseits die Schwere der Hautsymptome der Psoriasis berücksichtigt. Diese wird meist ermittelt durch die Bestimmung des „Psoriasis Area and Severity Index“ (PASI), der die Symptome Erythem, Infiltration und Schuppung sowie das Ausmaß des Befalls der vier Körperregionen Kopf, Rumpf, Arme und Beine erfasst (e3), oder des Prozentsatzes der befallenen Körperoberfläche („body surface area“, [BSA]).

Bei einem PASI < 10 gilt die Psoriasis als milde, ab einem PASI von 10 als mittelschwer bis schwer, der Maximalwert ist 72. Selten werden Werte > 40 erreicht, laut S3-Leitlinie ist PASI >10 das Kriterium für mittelschwere bis schwere Psoriasis. Wird der BSA verwendet, so gilt ein BSA > 10 als Merkmal für eine mittelschwere bis schwere Psoriasis (14).

Andererseits wird auch die individuelle Beeinträchtigung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität einbezogen, für deren Abschätzung sich der „Dermatology Life Quality Index“ (DLQI) bewährt hat (Fragebogen unter: http://www.dermatology.org.uk/index.asp??portal/ quality/dlqi.html). Der DLQI reicht von 0 bis 30. Bei Werten von 0 und 1 ist der Patient in der Regel nicht durch seine Hauterkrankung beeinträchtigt, bei Werten > 10 liegt bereits eine sehr schwere Beeinträchtigung vor (11). Alle Parameter werden auch zur Beurteilung der Wirksamkeit in klinischen Studien eingesetzt und eignen sich zur Festlegung von Therapiezielen. Ab einem PASI > 10 oder einem BSA > 10 und einem DLQI > 10 wird von einer mittelschweren bis schweren Psoriasis ausgegangen, die in der Regel eine systemische Therapie erforderlich macht (12, 13). Bei der Abschätzung der Schwere der Psoriasis müssen auch andere Parameter, wie zum Beispiel das Ansprechen auf frühere Therapien, der Befall sichtbarer Areale (einschließlich Kopfhaut und Nägel) oder des Genitalbereichs und das Vorhandensein besonderer Symptome wie Juckreiz einbezogen werden, die in besonderen Fällen eine systemische Therapie notwendig machen (14).

Neben der Krankheitsschwere ist die Aktivität der Psoriasis wichtig. Dabei kann die anamnestische Angabe über das Auftreten neuer Läsionen in kurzen Zeiträumen, die Ausbreitung bestehender Herde und die wiederholte Rückfälligkeit nach Therapien ein Ausdruck für eine hohe Krankheitsaktivität sein. Besonders diese Faktoren sind für die Wahl der therapeutischen Strategien von großer Bedeutung.

Komorbiditäten
Patienten mit Psoriasis leiden häufiger unter bestimmten Begleiterkrankungen, die eine erhebliche Bedeutung für die Morbidität und zum Teil auch die Mortalität der Erkrankung haben und damit die Lebenserwartung einschränken können (15). Das gehäufte Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall legt nahe, dass der chronische Entzündungsprozess direkt oder indirekt beteiligt sein könnte. Eine direkte Beteiligung, zum Beispiel durch eine endotheliale Dysfunktion durch dauerhaft erhöhte Spiegel von Mediatoren wie dem vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor („vascular endothelial growth factor“ [VEGF]), führt dazu, dass auch Patienten mit Psoriasis oder PsA ohne klassische Risikofaktoren deutlich vermehrt unter Atherosklerose leiden (16, e4). Dieser Zusammenhang auf funktioneller und pathophysiologischer Ebene ist Bestandteil des derzeitigen Konzepts der Komorbidität.

Das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Psoriasis-Patienten wird durch das gehäufte Auftreten des metabolischen Syndroms, eines Komplexes aus arterieller Hypertonie, Diabetes und Fettstoffwechselstörung bei zugrunde liegender Adipositas, zusätzlich erhöht (17). Es kommt bei 40- bis 60-jährigen Patienten mit Psoriasis etwa doppelt so häufig vor wie bei Kontrollpersonen (18).

Direkte und indirekte Effekte können erklären, dass Patienten mit Psoriasis in Abhängigkeit vom Alter und der Schwere der Erkrankung ein deutlich erhöhtes Risiko haben, Koronarsklerose, Herzinfarkt oder Schlaganfall zu entwickeln. So ist bei einem 30-jährigen Patienten mit schwerer Psoriasis das Herzinfarktrisiko etwa dreifach erhöht (19), und das Risiko an Herzinfarkt oder Schlaganfall zu sterben ist bei Patienten, die aufgrund ihrer Psoriasis früh und wiederholt im Krankenhaus behandelt wurden, etwa 2,6-fach erhöht (20).

Für die Betreuung von Patienten mit Psoriasis bedeutet dies, dass auf Komorbiditäten wie das metabolische Syndrom und deren Therapie besonders zu achten ist und weitere Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen behandelt und abgestellt werden sollten.

Lebensqualität
Vergleichende Studien und große Umfragen unter den Mitgliedern von Organisationen der Patientenselbsthilfe zeigen, dass Patienten mit Psoriasis durch ihre Erkrankung mental und psychisch ähnlich beeinträchtigt sind wie Patienten mit Herzerkrankungen, Malignomen oder Diabetes (21, 22, e5). Eine im Jahr 2005 in Deutschland durchgeführte Untersuchung an Patienten, die sich aufgrund ihrer Psoriasis beim Dermatologen vorstellten, ergab eine hohe mittlere Krankheitsaktivität und eine deutliche Beeinträchtigung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität mit einem durchschnittlichen DLQI von 8,6 (23). Neben erhöhter Suizidalität finden sich bei Patienten mit Psoriasis vermehrt depressive Erkrankungen und ein erhöhter Alkoholkonsum (24). Wie andere chronische Erkrankungen der Haut führt die Psoriasis bei den betroffenen Menschen zu einer ausgeprägten Stigmatisierung. Nach entsprechenden Untersuchungen sind Mechanismen der Krankheitsbewältigung („coping skills“) bei Menschen mit Psoriasis vermindert.

Leitlinien und Therapieziele für die Psoriasis
Das Verständnis der deutlichen Beeinträchtigung betroffener Patienten sowie das Krankheitskonzept der Psoriasis als einer entzündlichen Systemerkrankung mit deutlicher Morbidität und erhöhter Mortalität haben vor dem Hintergrund einer bisher noch unzureichenden Versorgungssituation (23) zu einer Diskussion über Therapieziele bei der Psoriasis geführt.

Als Therapieziele für die Kurz- und Langzeitbehandlung der Psoriasis wurde eine mindestens 75-prozentige Verbesserung des PASI (PASI 75) und eine Reduktion des DLQI auf 0 oder 1 vorgeschlagen (14). Als Mindestziel, das bei Nichterreichen eine Umstellung der Behandlung zur Folge haben sollte, gilt eine 50-prozentige Verbesserung des PASI und eine Reduktion des DLQI auf Werte < 5.

In der gültigen S3-Leitlinie zur Therapie ist die Wirksamkeit der verschiedenen Therapien der Psoriasis auf der Basis der verfügbaren klinischen Studien dargestellt (11). Für die systemischen Therapien werden dabei Angaben zu den Häufigkeiten gemacht mit denen Patienten das Therapieziel PASI 75 am Ende einer Induktionstherapie erreichen. In dieser Leitlinie sowie in verschiedenen S1-Leitlinien zu einzelnen Präparaten sind darüber hinaus Informationen zu praktischen Aspekten der Behandlungen enthalten, zum Beispiel zu Gegenanzeigen, Fragen der Sicherheit und diagnostischen Maßnahmen vor und unter Therapie.

Therapie
Topische Therapie
Eine alleinige Lokaltherapie kann bei einer leichten bis mittelschweren Psoriasis zu einem ausreichenden Therapieerfolg führen, auch bei einer Fototherapie oder systemischen Therapie wird in der Regel in Kombination die topische Therapie eingesetzt.

Nach wie vor stellen topische Kortikoide der Wirkstärke II und III die am häufigsten angewendeten Medikamente zur Therapie der Psoriasis dar. Bei sachgerechter Anwendung ist das Nutzen-Risiko-Profil gut, die Therapie ist sehr wirksam auch gegen den bei etwa zwei Dritteln der Patienten vorhandenen Juckreiz. Zur Vermeidung kortikoidtypischer Nebenwirkungen wie Hautatrophie sollte keine langfristige Therapie (> 6 Wochen) ohne Unterbrechung durchgeführt werden.

Vitamin-D3-Analoga (Calcipotriol, Tacalcitol) haben in den letzten Jahren einen großen Stellenwert erreicht. Auch hier ist trotz etwas schwächerer Wirkung ein gutes Nutzen-Risiko-Profil vorhanden, Nebenwirkungen wie lokale Reizungen zu Therapiebeginn sind selten. Ein Kombinationspräparat aus dem Vitamin D3-Analogon Calcipotriol und einem mittelpotenten Kortikoid, für das auch eine kontrollierte Studie über den Zeitraum von einem Jahr vorliegt, wird sehr erfolgreich und vielfach als „first line“-Therapie verwendet. Das Präparat kann einmal täglich angewendet werden, Effektivität und Sicherheit/Verträglichkeit sind hoch (25, e6). Vor allem in der Klinik wird Anthralin noch erfolgreich verwendet, in der ambulanten Therapie spielt die Behandlung aufgrund der geringen Praktikabilität nur eine geringe Rolle. Auch hier sind lokale Reizungen („Anthralin-Dermatitis“) zu beachten. Keine Bedeutung mehr in der topischen Psoriasistherapie besitzen Teere, für die eine negative Nutzen-Risiko-Bewertung vorliegt (11). Pflegepräparate sind therapiebegleitend oder im Behandlungsintervall eine wichtige Ergänzung der spezifischen Psoriasistherapie.

Lichttherapie
Für mittelschwere Formen der Psoriasis und solche, die auf eine topische Behandlung allein nicht ansprechen, eignet sich die Anwendung von ultraviolettem Licht zur Induktion einer Remission, nicht jedoch als Erhaltungstherapie, die mit einem erhöhten Hautkrebsrisiko einhergeht. Heute wird zumeist die Schmalspektrum UVB-Therapie (311 nm) angewendet. Auch die Bestrahlung mit UVA nach Gabe eines Photosensibilisators (Psoralen) oral, über das Badewasser oder als Creme (PUVA) zeigt eine hohe Effektivität.

Systemische Therapie
Die systemische Behandlung kommt vor allem für Patienten mit mittelschwerer und schwerer Psoriasis sowie für Patienten mit häufigen Rezidiven und hoher Krankheitsaktivität in Betracht. In den letzten Jahren hat die Indikationsstellung eine Ausweitung erfahren und sollte immer dann in Erwägung gezogen werden, wenn durch andere Therapiemaßnahmen ein ausreichender Therapieerfolg nicht erreicht werden kann. Dies schließt Patienten mit einer starken Nagelpsoriasis oder besonders ausgeprägtem Befall sichtbarer Areale mit ein.

Das Spektrum der zugelassenen Medikamente ist vergleichsweise groß. In Deutschland sind die Fumarsäureester das am häufigsten angewandte Medikament zur systemischen Therapie der Psoriasis. Gute Effektivität und eine große Sicherheit in der Langzeittherapie stehen einer durch gastrointestinale Beschwerden eingeschränkten Verträglichkeit gegenüber. Methotrexat (MTX) wird vor allem bei pustulöser Psoriasis und bei Psoriasis-Arthritis eingesetzt. Auch mit diesem Medikament besteht eine langjährige Erfahrung. Bei sachgerechter Anwendung sind Leberschäden durch kumulative Toxizität selten. Eine Leberbiopsie als Routinemaßnahme nach einer kumulativen Dosis von 1,5 g wird heute nicht mehr empfohlen. Das Retinoid Acitretin wird wegen der geringen Effektivität und Verträglichkeitsproblemen heute fast nur noch in Kombination mit einer UV-Therapie eingesetzt. Eine Monotherapie kann bei pustulöser Psoriasis allerdings erfolgreich sein. Frauen im gebärfähigen Alter sollten nicht mit Acitretin therapiert werden. Ciclosporin eignet sich aufgrund seiner sehr guten Wirksamkeit zur Induktionstherapie, nicht aber zu einer langfristigen Erhaltungsbehandlung, da hierbei das Risiko irreversibler Nierenfunktionsstörungen sowie bei Patienten mit früher durchgeführten Lichtbehandlungen auch das Hautkrebsrisiko erhöht ist.

Eine große Bereicherung des therapeutischen Repertoires sind die für Psoriasis zugelassenen Biologics (Tabelle 2), die insgesamt ein gutes Nutzen-Risiko-Profil aufweisen und auch bei Patienten wirksam sind, die mit den herkömmlichen Systemtherapeutika nicht (mehr) ausreichend behandelt werden können. Unter Biologics versteht man gen- oder biotechnologisch erzeugte Produkte von lebenden Zellen. Dabei handelt es sich um Zytokine, Fusionsproteine aus Oberflächenmolekülen und dem konstanten Fragment von Immunglobulinen oder Antikörpern, die das Ungleichgewicht des fehlregulierten Immunsystems ausgleichen und damit die klinischen Symptome lindern.

Die therapeutischen Antikörper gegen TNFa, Infliximab und Adalimumab, zeigen eine sehr gute Effektivität bei der Psoriasis vulgaris und bei Psoriasis-Arthritis.

Die Wirksamkeit von Etanercept, einem gegen TNFa gerichteten Fusionsprotein ist bei Psoriasis-Arthritis, der der Antikörper vergleichbar. Um eine deutliche Besserung von Hautsymptomen zu erzielen, werden in den ersten zwölf Wochen meist höhere Dosen von 2 × 50 mg/Woche eingesetzt.

Efalizumab, ein Antikörper gegen das Zelloberflächen-Adhäsionsmolekül LFA-1 („leukocyte function associated antigen 1“) hemmt die Einwanderung von Entzündungszellen in die Haut und ist nur bei der Psoriasis vulgaris, nicht aber bei der Psoriasis-Arthritis wirksam. Ein Therapieerfolg wird nach sechs Monaten bei etwa 40 Prozent der Patienten erreicht, jedoch profitieren einzelne Patienten von einer Langzeittherapie.

Bei allen für die Psoriasis zugelassenen Biologics besteht während der Anwendung ein erhöhtes Infektionsrisiko. Bei den TNFa-Antagonisten existiert auch das Risiko einer Tuberkulose-Reaktivierung. Detaillierte Hinweise auf die evidenzbasierte Wirksamkeit der verschiedenen topischen und systemischen Präparate sowie viele praktische Empfehlungen für ihren Einsatz gibt die gültige S3-Leitlinie „Therapie der Psoriasis vulgaris“ (11).

Interessenkonflikt
Prof. U. Mrowietz erhielt Honorare für Beratungsleistungen, Vorträge, Reisekosten von folgenden Firmen und war an der Durchführung von klinischen Studien sowie wissenschaftlicher Kooperationsprojekte folgender Firmen beteiligt: Abbott, Biogen-Idec, Fumapharm, Essex, Schering-Plough, Centocor, Wyeth, Merck- Serono, Leo Pharma, Galderma.
Prof. K. Reich hat von folgenden Firmen Honorare und/oder Reisekosten für Berater- und/oder Vortragstätigkeiten erhalten und/oder war an der Durchführung klinischer Studien für folgende Firmen beteiligt: Abbott, Biogen-Idec, Bristol-Meyers Squibb, Centocor, Essex Pharma, Leo Pharma, Schering-Plough, Merck-Serono und Wyeth.

Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 5. 2008, revidierte Fassung angenommen: 17. 9. 2008


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz
Psoriasis-Zentrum
Abteilung Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Schittenhelmstrasse 7, 24105 Kiel
E-Mail: umrowietz@dermatology.uni-kiel.de


Summary
Background: Psoriasis is one of the most prevalent chronic inflammatory diseases, affecting approximately 2 million people in Germany.
Methods: Selective literature review taking into account the German S1 and S3 guidelines for the treatment of this condition.
Results and conclusions: Psoriasis is a very troublesome disease with a high economic impact. The disease often persists for life, and the patient has an increased risk of cardiovascular diseases and their complications. One out of five patients develops psoriatic arthritis. The clinical picture of psoriasis is highly variable with regard to lesional characteristics and the severity of disease. To improve the management of psoriasis the guidelines must be followed and all appropriate topical and systemic treatment options must be tried, with clearly defined treatment goals. The spectrum of established systemic treatments for psoriasis has been extended by the biologics. These can be used to achieve a good skin status and a clear-cut improvement in quality of life even in patients who do not—or no longer—respond adequately to conventional therapies.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(12): 11–9
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0011
Key words: psoriasis, treatment concept, genetics, immune-mediated inflammatory disease, guidelines

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0109
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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