MEDIZIN: Originalarbeit

AGnES

Hausarztunterstützung durch qualifizierte Praxismitarbeiter – Evaluation der Modellprojekte: Qualität und Akzeptanz

AGnES: Supporting General Practitioners With Qualified Medical Practice Personnel – Model Project Evaluation Regarding Quality and Acceptance

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(1-2): 3-9; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0003

Berg, Neeltje van den; Meinke, Claudia; Heymann, Romy; Fiß, Thomas; Suckert, Eileen; Pöller, Christian; Dreier, Adina; Rogalski, Hagen; Karopka, Thomas; Oppermann, Roman; Hoffmann, Wolfgang

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Hintergrund: Im AGnES-Konzept (Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Health-gestützte, Systemische Intervention) können Hausärzte Krankenbesuche und medizinische Tätigkeiten an qualifizierte Mitarbeiter delegieren und damit einen größeren Patientenstamm versorgen. Seit 2005 werden AGnES-Modellprojekte in verschiedenen Bundesländern mit unterschiedlichen Schwerpunkten durchgeführt. Diese wurden aktuell evaluiert.
Methoden: Patientendaten, beispielsweise Alter, Geschlecht, Diagnosen, Pflegestufe und Mobilität, sowie alle Tätigkeiten der AGnES wurden IT-basiert dokumentiert. Zusätzlich wurden Hausärzte, Praxismitarbeiter und Patienten standardisiert befragt. Themen waren Akzeptanz des Konzepts, Kompetenzen der AGnES-Mitarbeiterinnen und Versorgungsqualität. Im Rahmen dieser Evaluation wurde die Qualität der medizinischen Versorgung innerhalb des AGnES-Konzeptes durch die teilnehmenden Hausärzte beurteilt.
Ergebnisse: Bis zum 8. Juli 2008 wurden bei 1 486 Patienten 8 386 Hausbesuche durchgeführt. Die Evaluation zeigt eine hohe Akzeptanz des Konzepts bei den beteiligten Ärzten, Praxismitarbeitern und Patienten. Nach Ansicht der beteiligten Ärzte ist die Qualität der medizinischen Versorgung innerhalb des AGnES-Konzeptes für die große Mehrheit der Patienten gut.
Schlussfolgerung: Die direkte Anbindung der AGnES an Hausarztpraxen wirkt einer Entstehung von Doppelstrukturen effektiv entgegen. Die Ergebnisse der AGnES-Modellprojekte waren Grundlage einer Gesetzesänderung im SGB V, die eine Überführung in die Regelversorgung ab Januar 2009 erlaubt. Nächste Schritte sind die Gestaltung einer EBM-Position durch den Bewertungsausschuss und die detaillierte Definition der Qualifizierungsvoraussetzungen.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(1–2): 3–9
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0003
Schlüsselwörter: AGnES, Delegation ärztlicher Versorgung, hausärztliche Versorgung, medizinische Fachangestellte, Ärztemangel
LNSLNS Durch demografische Entwicklungen, insbesondere das Altern der geburtenstarken Jahrgänge und den Anstieg der Lebenserwartung, nimmt der Anteil der älteren Menschen an der Gesamtbevölkerung Deutschlands deutlich zu. Der Anteil der ab 80-Jährigen wird bis 2020 auf 7,4 % ansteigen (im Jahr 2005: 4,5 % [1]). In den ländlichen Regionen der neuen Bundesländer wird dieser Trend durch die Abwanderung junger Menschen noch verstärkt. Nach aktuellen Schätzungen wird sich der Anteil der ab 80-Jährigen bis 2020 zum Beispiel in Brandenburg auf 8,2 % (2), in Mecklenburg-Vorpommern auf 8,6 % (3) und in Sachsen auf 9,6 % (4) erhöhen.

Die Änderung der Altersstruktur hat erhebliche Auswirkungen auf die Patientenzahlen, insbesondere für altersassoziierte chronische Erkrankungen und Multimorbidität (5, 6). Altersbedingt zunehmende Morbidität und abnehmende Mobilität werden unter anderen zu einem steigenden Bedarf an ärztlichen Hausbesuchen führen.

Die Entwicklung der Altersstruktur der niedergelassenen Hausärzte zeigt eine ähnliche Tendenz wie die der Gesamtbevölkerung. Bis 2011 wird etwa ein Drittel der niedergelassenen Hausärzte in den Ruhestand treten (7). Der Wiederbesetzungsbedarf im hausärztlichen Bereich bis 2020 beträgt zum Beispiel in Mecklenburg-Vorpommern etwa 40 % – selbst bei Annahme eines Ruhestandsalters von 68 Jahren (eigene Daten).

Da die mit der Alterung der Bevölkerung verbundenen erhöhten Anforderungen an das primärärztliche Versorgungssystem gleichzeitig die Nachfolgeproblematik vieler niedergelassener Ärzte verschärfen, sind in einigen Regionen bereits in wenigen Jahren relevante Lücken in der ambulanten hausärztlichen Versorgung zu erwarten.

AGnES: Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Health-gestützte, Systemische Intervention
Das AGnES-Konzept basiert auf der Delegation ärztlicher Leistungen, insbesondere im Rahmen von Hausbesuchen. In Gebieten mit drohender oder bereits manifester hausärztlicher Unterversorgung kann AGnES dazu beitragen, dem einzelnen Hausarzt die Versorgung eines größeren Patientenstammes und/oder einer größeren Region zu ermöglichen (8).

Die spezifischen Kompetenzen der AGnES-Fachkräfte sind bisher weder gesetzlich noch anderweitig geregelt. Sie sind abhängig von der Primärqualifikation (Gesundheits- und Krankenpflege oder Arzthelferin), Berufserfahrung und weiteren Qualifikationen. Definiert werden die Kompetenzen durch die Charakteristika der Patienten (Alter, Mobilität, Diagnosen, Pflegestufe) und die Art der delegierten Tätigkeiten.

Die bereits mögliche Delegation von Hausbesuchen an Praxismitarbeiter wird nur geringfügig vergütet und liefert keinen strukturellen Beitrag zur hausärztlichen Versorgung.

Neben dem standardisierten Monitoring des Gesundheitszustandes des Patienten, der Ausführung ärztlich delegierter Tätigkeiten und Beratungsleistungen zu spezifischen Themen wurden für folgende Punkte Module entwickelt:

- Arzneimittelkontrolle (in Zusammenarbeit mit den Apothekern vor Ort)
- Sturzprophylaxe (einschließlich Wohnungsbegehung)
- Telecare (telemedizinische Geräte bei dafür geeigneten Patienten in der Häuslichkeit [9]),
- Telemedizin (die Anwendung mobiler Videokonferenzsysteme)
- geriatrisches Assessment
- Palliativmedizin.

Die Implementation, die Anforderungen an die Dokumentation, die Definition delegationsfähiger Leistungen sowie vertragliche und organisatorische Aspekte des AGnES-Konzepts wurden in Praxisprojekten in vier unterschiedlichen Bundesländern entwickelt und erprobt (Tabelle 1).

Die AGnES-Modellprojekte wurden aktuell zu den Themen

- Akzeptanz des Konzeptes,
- Kompetenzen der AGnES-Mitarbeiterinnen
- Qualität der Versorgung

standardisiert evaluiert. Die Ergebnisse dieser Evaluation werden in diesem Beitrag dargestellt.

Methoden
Grundprinzip aller Praxisprojekte ist die Delegation hausärztlicher Leistungen an nicht ärztliche Praxismitarbeiter. Die Projekte weisen dabei jeweils spezifische Unterschiede auf. Die initialen Projekte AGnES Mecklenburg-Vorpommern 1. bis 3. Phase fokussierten auf die inhaltliche und organisatorische Machbarkeit. In Brandenburg wurde das Konzept in Zusammenarbeit mit einem medizinischen Versorgungszentrum weiterentwickelt und die Zahl der delegierten Tätigkeiten erheblich erweitert. Sachsen war das Bundesland, in dem man das Konzept erstmals in Hausarztpraxen von unterversorgten und von Unterversorgung bedrohten Regionen umsetzte. In der 4. Projektphase in Mecklenburg-Vorpommern wurde das Modell in lokalen Ärzte-Verbünden implementiert: die AGnES-Fachkräfte arbeiten hier außer für ihre jeweilige „Kernpraxis“ zusätzlich für weitere Hausärzte in der Region.

Die Projekte in Sachsen und Mecklenburg-Vorpommern 4. Phase wurden finanziell und inhaltlich durch die kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen der jeweiligen Länder unterstützt. Ein weiter entwickeltes Finanzierungskonzept wird derzeit in Sachsen-Anhalt umgesetzt: hier können die teilnehmenden Hausärzte die delegierten Hausbesuche im Rahmen einer Vereinbarung zur Durchführung eines Modellvorhabens gemäß §§ 63 ff. SGB V bei der kassenärztliche Vereinigung und der AOK abrechnen.

Die teilnehmenden Hausärzte bestimmen selbst, welche Patienten in die Projekte aufgenommen werden können sowie die Frequenz und Verteilung der Hausbesuche zwischen AGnES-Fachkraft und Arzt.

Alle Tätigkeiten der AGnES werden mit einer speziell entwickelten Dokumentationssoftware standardisiert festgehalten (Karopka T et al.: ICT Architecture for a community medicine nurse support project. Proceedings of the First International Conference on Health Informatics, Funchal, Madeira, Portugal, 28–31 January 2008; pp. 26–30; Abstract-Band). Die während der Hausbesuche erhobenen Daten werden unmittelbar zu Hause bei den Patienten in einen Tablet-PC eingegeben. Die Daten werden verschlüsselt und über eine gesicherte Internet-Verbindung (VPN, „virtual private network“) in das Institut für Community Medicine gesendet und dort auf Vollständigkeit und Plausibilität geprüft.

Die Akzeptanz des Konzepts wurde mithilfe von standardisierten Fragebögen bei Hausärzten, AGnES-Fachkräften und Patienten erfragt. Bei den Hausärzten wurden zusätzlich Angaben zur Entlastung durch die AGnES, zu den erforderlichen und den vorhandenen Kompetenzen der AGnES und der Qualität der medizinischen Versorgung erhoben.

Ergebnisse
Tätigkeiten beim Patienten
Zum Stichtag 8. Juli 2008 hatten 1 486 Patienten an einem der AGnES-Projekte teilgenommen. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 78,6 Jahre (Spanne: 21 bis 107 Jahre). In Tabelle 2 sind die Patienten beschrieben.

91 % der Patienten waren nicht oder nur eingeschränkt mobil. Die übrigen 9 % wären grundsätzlich in der Lage gewesen, die Praxis aufzusuchen, wurden aber aus Gründen wie der Therapieüberwachung oder wegen anderen ärztlich bestimmten Indikationen, wie zum Beispiel zur Erhebung von Tagesprofilen, Beurteilung der häuslichen Pflegesituation oder des sozialen Umfeldes, zu Hause besucht. Die Mehrheit der teilnehmenden Patienten war multimorbide (94,2 %) (6). Die durchschnittliche Zahl an Diagnosen pro Patient betrug sechs (Spanne: 1–27). Die häufigsten Diagnosen waren:

- Hypertonie (66 %)
- Diabetes mellitus (43 %)
- koronare Herzkrankheit (24 %)
- Erkrankungen des Bewegungsapparates (22 %)
- Krebserkrankungen (14 %)
- Herzinsuffizienz (13 %)
- Demenz (13 %).

Die 53 teilnehmenden Hausärzte delegierten 8 386 Hausbesuche an 38 AGnES-Fachkräfte – davon 32 Pflegefachkräfte und 6 Arzthelferinnen. Dabei wurden etwa 300 unterschiedliche Aufgaben erfasst (Stand: Juli 2008). Etwa 50 % der Tätigkeiten betrafen die Erhebung diagnostischer Parameter wie Blutdruck- und Blutzuckerwerte, Gewicht, Peakflow, Körpertemperatur oder EKG.

Circa 35 % der Arbeiten entfielen auf die Beurteilung des körperlichen und psychischen Gesundheitszustandes und die Dokumentation von Krankheitssymptomen und medizinisch relevanten Ereignissen wie zum Beispiel Stürze, Unfälle, Änderungen im sozialen Umfeld, arzneimittelbezogene Probleme und Pflegestufe-Begutachtung durch den MDK. Ferner zählte hierzu die Beratung zu gesundheitsbezogenen Themen wie beispielsweise Flüssigkeitsaufnahme, Ernährung oder Umgang mit Heil- und Hilfsmitteln.

Hinzu kamen medizinische Aufgaben wie etwa Blutentnahmen, Injektionen, Wund- und Dekubitusbehandlungen. Allen diesen Tätigkeiten ist gemeinsam, dass sie zur medizinischen Betreuung des Patienten gehören, notwendig sind und durch die AGnES-Fachkraft in Delegation durchgeführt wurden, mit dem Ziel, den Hausarzt zu entlasten. Die häusliche Grund- und Behandlungspflege sowie ärztliche Kerntätigkeiten wie diagnostische oder therapeutische Entscheidungen zählen dagegen nicht zu den Aufgaben der AGnES-Fachkraft.

Hausbesuchsfrequenzen und Akzeptanz
Von den 53 Hausärzten in den AGnES-Projekten haben 42 einen standardisierten Evaluationsfragebogen ausgefüllt. Zusätzlich lagen von 27 von 39 Ärzten der Projekte Mecklenburg-Vorpommern 4. Phase, Brandenburg, Sachsen und Sachsen-Anhalt detaillierte Fragebögen zum Thema „Auswirkung der AGnES auf den Praxisbetrieb“ vor.

Diese 27 Hausärzte betreuten im Durchschnitt 90 Hausbesuchspatienten (Spanne: 10–380), die mindestens einmal pro Quartal besucht wurden. Bei durchschnittlich 67 % (n = 60, Spanne: 0–345) dieser Patienten konnte nach Meinung der Hausärzte ein Teil der notwendigen Hausbesuche durch AGnES-Fachkräfte durchgeführt werden. Zu den Hauptgründen, weshalb bei durchschnittlich einem Drittel aller Hausbesuchspatienten der Projektärzte keine Hausbesuche an Praxismitarbeiterinnen delegiert wurden, zählten schwerwiegende Krankheitsbilder und die ausgeschöpfte Kapazität der AGnES (Tabelle 3). Die Hausärzte konnten bei der Beantwortung dieser Fragen aus vordefinierten Kategorien wählen, zusätzlich gab es die Möglichkeit, Gründe per Freitext anzugeben.

Bei der Mehrheit (abhängig vom Hausarzt 15 bis 100 %) der Patienten, bei denen Hausbesuche durch Praxismitarbeiter in Delegation erfolgten, übernahm der behandelnde Hausarzt auch selbst Hausbesuche. Die Gründe dafür sind in Tabelle 4 dargestellt. Hauptursachen waren drohende Krankenhauseinweisungen und akute Krankheitsverschlechterungen. 29 der 42 Hausärzte (69 %) verringerten die Häufigkeit der Hausbesuche. Die nicht mehr wahrgenommenen Hausbesuche wurden von der AGnES-Fachkraft übernommen.

Die meisten Hausärzte (38 von 42) fanden, dass sich das AGnES-Konzept entlastend auf ihre Tätigkeiten ausgewirkt hat. Ebenso waren 37 von 42 Hausärzten der Meinung, dass die Hausbesuche der AGnES die Mitarbeit der Patienten positiv beeinflussten (Tabelle 5). Im Rahmen des Medikamentenmoduls wurden Daten zur Compliance standardisiert erhoben. Erste Auswertungen zeigen auch hier positive Ergebnisse, beispielsweise hinsichtlich Modus und Zeitpunkt der Medikamenteneinnahme (Fiß T et al.: Das Modul Pharmazeutische Betreuung in AGnES 3. Prävention und Gesund­heits­förder­ung 2007: 2 [Suppl.] 102; Abstract).

Die Patientenevaluation erfolgte für die Projekte zwischen Dezember 2007 und März 2008. Einbezogen wurden alle Patienten aus den aktuell laufenden Projekten, die seit mindestens zwei Monaten teilgenommen hatten (n = 992). 67 % der verteilten Fragebögen wurden ausgefüllt zurückgeschickt (n = 667). 34 Patienten sind vor der Rücksendung des Fragebogens gestorben, 22 Patienten waren aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage, die Fragen zu beantworten.

Die Akzeptanz des AGnES-Konzepts war sehr hoch. 629 der 667 Patienten (94,3 %) konnten sich vorstellen, dass eine AGnES-Fachkraft Hausbesuche durchführt und spezielle Aufgaben wie zum Beispiel Sturzprophylaxe und Telemedizin übernimmt, und dass der Hausarzt nur noch bei dringendem medizinischem Bedarf Hausbesuche abstattet. 658 der 667 Patienten (98,7 %) waren der Meinung, dass die AGnES-Fachkraft häufig (n = 99, 14,8 %) oder immer (n = 559, 83,8 %) ein kompetenter Ansprechpartner für Gesundheitsfragen ist.

Qualität der medizinischen Versorgung
Die Hausärzte wurden gebeten, für jeden Projektpatienten folgende Aussage zu bewerten:

„Die gemeinsame medizinische Betreuung des Patienten von Hausarzt und AGnES (auf Delegationsbasis) wies im bisherigen Projektzeitraum eine vergleichbare Qualität mit einer üblichen hausärztlichen Betreuung auf“ (bisheriger Projektzeitraum: Zeit zwischen Projektanfang und Befragungszeitpunkt; abhängig vom Projekt zwischen 2 Monate [Mecklenburg-Vorpommern 2] und 1,5 Jahre [Brandenburg]).

Die Frage wurde für 657 Patienten beantwortet. Für 92,1 % dieser Patienten wurde von den beteiligten Hausärzten diese Aussage mit „stimme sehr zu“ (n = 503) oder „stimme ziemlich zu“ (n = 102) bewertet (Tabelle 6).

Entlastung des Hausarztes
Aus den Ergebnissen der Modellprojekte wurde die Kapazität einer AGnES-Fachkraft berechnet. Wichtige Parameter waren hier

- die Zeit, die für den gesamten Hausbesuch benötigt wird (durchschnittlich 23 Minuten)
- die Fahrtstrecke, die pro Hausbesuch gefahren wird (durchschnittlich 8,4 Kilometer)
- die Vor- und Nachbereitung der Hausbesuche (circa 16 Minuten pro Hausbesuch), zum Beispiel

  – Übergabegespräche mit dem Hausarzt
  – Terminvereinbarungen mit den Patienten
  – Vorbereitung von Blutröhrchen
  – Gespräche mit Pflegedienst und Apotheker.

Hochgerechnet ergab sich unter Modellbedingungen eine Kapazität von circa 1 200 Hausbesuchen pro Jahr. Die hieraus resultierende Entlastung für die Hausärzte (etwa 500 Stunden pro Jahr) kann zur Behandlung zusätzlicher Patienten verwendet werden.

Kooperation mit Pflegediensten
Pflege zählt nicht zu den Aufgaben der AGnES-Fachkraft. Die Übernahme medizinischer Aufgaben in Delegation durch den Hausarzt schließt jedoch pflegebedürftige Patienten ausdrücklich mit ein. In den Projekten betrafen bis zu 43 % der Hausbesuche pflegebedürftige Patienten (Pflegestufe bekannt bei 1 119 Patienten, davon ohne Pflegestufe n = 635, Pflegestufe 1 n = 283, Pflegestufe 2 n = 165, Pflegestufe 3 n = 36). In vielen dieser Fälle bildete die AGnES-Fachkraft eine wichtige Schnittstelle zu den jeweiligen Pflegediensten.

Bisher wurde bei 109 Patienten in den laufenden Projekten in Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg und Sachsen neuer oder erhöhter Pflegebedarf aufgedeckt (im Sinne des SGB V und/oder SGB XI, Stand April 2008). Zum Beispiel wurde die Überforderung von Angehörigen erkannt, eine Unterstützung bei der Beantragung einer Pflegestufe geboten sowie Pflegebedarf bei der Wundversorgung oder Medikamentengabe wahrgenommen. In den meisten Fällen wurde danach in der Konsequenz ein Pflegedienst in die Betreuung miteinbezogen.

Diskussion und Ausblick
Angesichts seiner hohen Praxisrelevanz ist das AGnES-Konzept auf großes Interesse gestoßen. Im Zentrum der Betrachtung standen dabei

- die Bedeutung des Konzepts für die Lösung von Versorgungsproblemen in ländlichen Regionen
- die rechtlichen Rahmenbedingungen (Kasten)
- Schnittstellen zu anderen medizinischen Berufen
- curriculare Inhalte der erforderlichen Qualifizierung der AGnES-Fachkräfte
- die Finanzierung der AGnES in der Regelversorgung.

Bedeutung für Versorgungsprobleme in ländlichen Regionen
Aus dem beschriebenen Konzept wird deutlich, dass es weder Ziel von AGnES ist, Hausärzte zu ersetzen noch hausärztliche Leistungsbereiche durch andere Berufsgruppen zu substituieren. Basis ist vielmehr die Delegation medizinischer Leistungen in Verantwortung durch den Hausarzt. Da häusliche Grund- oder Behandlungspflege ausdrücklich nicht zu den Aufgaben der AGnES gehört, besteht keine Konkurrenz zu den Pflegediensten. Im Gegenteil: In vielen Fällen wurde ein neuer oder erhöhter Pflegebedarf aufgedeckt und ein Pflegedienst hinzugezogen.

Ziel des AGnES-Konzepts ist vielmehr, durch innovative Optionen der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und medizinischen Fachkräften einen Beitrag zu leisten zur Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgung in Regionen mit drohender Unterversorgung.

Die Ergebnisse der Modellprojekte sprechen dafür, dass das AGnES-Konzept die Situation der hausärztlichen Versorgung in von Unterversorgung bedrohten Regionen wirksam verbessern kann.

Die Evaluation belegt die große Akzeptanz von AGnES bei den teilnehmenden Patienten. Designbedingt oblag die Auswahl der Patienten allein dem behandelnden Hausarzt. Daher ist unklar, inwieweit diese Ergebnisse für die Gesamtheit der Patienten repräsentativ sind. Die Akzeptanz ist jedoch an die Sicherheit gekoppelt, dass bei medizinischem Bedarf der Hausarzt die Hausbesuche selbst durchführt.

Die Mehrheit der teilnehmenden Hausärzte empfand die Unterstützung durch die AGnES-Fachkraft bereits in der Projektphase als entlastend. Gleichzeitig stuften sie die Qualität der medizinischen Betreuung als hoch und für die meisten Patienten als vergleichbar mit der üblichen hausärztlichen Betreuung ein. Die Mehrheit der Ärzte war außerdem der Meinung, dass das Konzept sich positiv auf die Compliance ihrer Patienten auswirkte.

Während des 111. Deutschen Ärztetages (Ulm, 20. bis 23. Mai 2008) haben die Delegierten sich erstmals klar für eine Stärkung der Delegation an Gesundheitsfachberufe ausgesprochen. Voraussetzung ist hierbei die therapeutische Gesamtverantwortung des Arztes. Eine Substitution ärztlicher Leistungen wurde abgelehnt. Im Beschlussprotokoll zum 111. Ärztetag wurden die AGnES-Projekte als positive Beispiele innovativer Delegationskonzepte herausgehoben (10).

Limitationen
Die Qualität der medizinischen Versorgung wurde im Rahmen der hier dargestellten Evaluation durch die teilnehmenden Hausärzte beurteilt. In weiteren Schritten werden objektive Parameter zur Qualitätsmessung ausgewertet, zum Beispiel Blutdruckwerte und Lebensqualität der Patienten.

Die AGnES-Projekte wurden als Machbarkeits- und Qualifizierungsprojekte konzipiert.

Da bisher keine Kontrollgruppe existiert, mit der die Projektergebnisse verglichen werden können, werden in einem nächsten Schritt in den verschiedenen Bundesländern Sekundärdaten bei den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen beantragt. Ziele sind Vergleiche zwischen Projektpatienten und übrigen Versicherten in den beteiligten Arztpraxen (zum Beispiel Verhältnis Anzahl Hausbesuche Arzt/AGnES-Fachkraft) und auf regionaler Ebene (Quantifizierung des systemischen Interventionseffektes).

Die Sekundärdaten stehen erst mit großer Verzögerung zur Verfügung und konnten für diesen Beitrag nicht berücksichtigt werden.

Qualifizierung
Für eine erfolgreiche Umsetzung des AGnES-Konzepts ist eine Qualifizierung, gerichtet auf die Übernahme delegierter medizinischer Tätigkeiten beim Hausbesuch von Patienten und aufbauend auf vorhandenen fachlichen Kompetenzen, von zentraler Bedeutung. Als Basisqualifikation kommen hier sowohl Pflegefachkräfte als auch Arzthelferinnen/medizinische Fachangestellte infrage. In Zusammenarbeit mit der Hochschule Neubrandenburg wurde ein Curriculum zum AGnES-Konzept entwickelt, in dem die Praxiserfahrungen aus den AGnES-Projekten unmittelbar einfließen. Unterschiede in der Primärqualifikation und im Erfahrungshorizont der Praxismitarbeiter werden durch entsprechende Module individuell ausgeglichen (11).

Neben der Festlegung der Qualifizierungsinhalte ist der nächste wichtige Meilenstein für den Bewertungsausschuss die Gestaltung einer EBM-Position für die Delegation von Leistungen eines Hausbesuchs bei Patienten an Praxismitarbeiter. Gelingt dies im Einvernehmen mit den beteiligten Partnern, können die Modellprojekte ab dem 1. Januar 2009 in die Regelversorgung überführt werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 6. 2008, revidierte Fassung angenommen: 21. 10. 2008


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wolfgang Hoffmann, MPH
Institut für Community Medicine
Abteilung Versorgungsepidemiologie und Community Health
Klinikum der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald A.ö.R.
Ellernholzstraße 1/2, 17487 Greifswald
E-Mail: wolfgang.hoffmann@uni-greifswald.de


Summary
AGnES: Supporting General Practitioners With Qualified Medical Practice Personnel – Model Project Evaluation Regarding Quality and Acceptance
Background: According to the German AGnES concept (GP-supporting, community-based, e-health-assisted systemic intervention), general practitioners (GPs) can delegate certain components of medical care, including house calls, to qualified AGnES employees and thereby provide primary care to a larger number of patients. AGnES projects of various types have been carried out in a number of German federal states from 2005 onward. In this article, an evaluation of the AGnES projects to date is presented.
Methods: Patient data (age, sex, diagnoses, level of care, mobility, etc.) and each of the specific activities carried out in the AGnES framework were documented with standardized computer-based instruments. The GPs, AGnES employees, and patients also underwent standardized interviews. The acceptance of the AGnES concept, competence of the AGnES employees, and quality of medical care within the projects were evaluated. The participating GPs themselves assessed the quality of medical care.
Results: By July 8, 2008, 8386 house calls on a total of 1486 patients had been made within the framework of the AGnES projects. The evaluation revealed a high degree of acceptance of the concept among the participating GPs, AGnES employees, and patients. The GPs considered the quality of medical care within the AGnES concept to be good for the vast majority of patients.
Conclusion: Structural redundancy is avoided by directly placing the AGnES employees in the general practitioners' practices. Based on the results of the AGnES projects, the law in Germany has now been amended to enable implementation of the AGnES concept in the regular health care system from January 2009 onward. The next steps to be taken are the establishment of adequate reimbursement within the catalog of the statutory health insurance scheme and a detailed definition of the required qualifications.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(12): 3–9
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0003
Key words: AGnES, delegation of medical care, primary care, medical practice personnel, physician shortage

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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Institut für Community Medicine, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald: Dr. rer. med. van den Berg, Dipl.-Psych. Meinke, Dipl.-Kffr. Heymann, Dipl.-Pharm. Fiß, Dipl.-Pflegewirtin (FH) Suckert, Pöller MSc, Dipl.-Pflegewirt (FH) Dreier, Prof. Dr. med. Hoffmann MPH
Fachbereich Gesundheit, Pflege, Management, Hochschule Neubrandenburg: Dipl.-Pflegewirtin (FH) Rogalski, Prof. Dr. rer. cur. Oppermann
IT-Science-Center, Putbus: Dipl.-Ing. Karopka
1. Statistisches Bundesamt: Bevölkerung Deutschlands bis 2050 – 11. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden 2006.
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