ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2009Phytotherapie: Eine erhaltenswerte Alternative

THEMEN DER ZEIT

Phytotherapie: Eine erhaltenswerte Alternative

Dtsch Arztebl 2009; 106(1-2): A-21 / B-19 / C-19

Schulz, Volker

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Foto: mauritius images
Foto: mauritius images
Pflanzliche Heilmittel sind fast immer von der Erstattung ausgeschlossen. Dadurch findet Phytotherapie beim Apotheker oder in Selbstmedikation statt. Eine nützliche Behandlungsmethode läuft Gefahr, beim Arzt für wertlos erklärt zu werden.

Nach § 8 der Arzneimittelrichtlinie (AMR) sind Ärzte verpflichtet, vor einer Verordnung von Medikamenten zu prüfen, ob stattdessen eine nicht medikamentöse Therapie in Betracht kommen kann. Ein schlichter Austausch einer medikamentösen durch eine alternative Therapie ist jedoch meist nicht zweckmäßig. Ärzte, die auf ganzheitliche Behandlungen Wert legen, wenden mit Erfolg Arzneimittel in Kombination mit nicht medikamentösen Maßnahmen an. Die persönliche Zuwendung, das gehörte und das gesprochene Wort sowie die physikalische Therapie stehen dabei gleichrangig neben der Arzneiverordnung. Die Phytotherapie bietet gerade in solchen Fällen eine Option, die verlässlich für den Arzt, schonend für die Patienten und wirtschaftlich für die Krankenkassen ist.

Der Gesetzgeber hat im Rahmen der Neufassung des Arzneimittelgesetzes (AMG) 1976 verfügt, dass die Phytotherapie als „besondere Therapierichtung“ erhalten werden soll, dass ihre Wirksamkeit nicht nur anhand üblicher Prüfmethodik zu beweisen ist und dass sie als Konkurrenz zur Therapie mit synthetischen Arzneimitteln anzusehen ist (1).

Durch die Arbeit der Kommission E, die die Einhaltung dieser Vorgaben gewährleisten soll, wurde von mehreren Zehntausend registrierten pflanzlichen Fertigarzneimitteln ein ausgewählter Teil (Tabelle) nach gültigem AMG zugelassen. Diese Präparate unterliegen in vollem Umfang der Arzneimittelüberwachung, sodass für den sachgemäßen Gebrauch die Qualität und die Sicherheit durch die Zulassungs- und Überwachungsbehörden gewährleistet werden.

Die Wirkung pflanzlicher Arzneimittel ergibt der Drogengesamtextrakt und nicht eine einzelne Substanz. Entsprechend sind pflanzliche Wirkstoffe wie Atropin, Digoxin oder Theophyllin im AMG als chemisch definierte Reinsubstanzen eingestuft worden und zählen nicht zu den pflanzlichen Heilmitteln. In den Extrakten liegen Sekundärstoffe noch in ihrer ursprünglichen Verteilung vor. Diesen natürlichen Stoffgemischen schreibt man Synergien in der pharmakologischen Aktivität zu (2,3). Mit experimentellen Daten konnte diese Hypothese bisher aber nur im präklinischen Bereich gestützt werden (2, 4, 5).

Der Sonnenhut (Echinacea) gehört zur Familie der Kornblumengewächse (Asteraceae). Medizinisch eingesetzt wird er bei Atemwegs- und Harnwegsinfekten, zur Steigerung der Immunabwehr und äußerlich bei schlecht heilenden Wunden. Foto: picture alliance/medicalpicture
Der Sonnenhut (Echinacea) gehört zur Familie der Kornblumengewächse (Asteraceae). Medizinisch eingesetzt wird er bei Atemwegs- und Harnwegsinfekten, zur Steigerung der Immunabwehr und äußerlich bei schlecht heilenden Wunden. Foto: picture alliance/medicalpicture
Pflanzliche Extrakte sind klinisch kaum prüfbar

Ein klinischer Nachweis ist schwierig: Nach den heute gültigen Prüfregeln wäre für jeden Inhaltsstoff im Extrakt als auch für das Gesamtgemisch ein separater Arm in einer kontrollierten Studie erforderlich, was wirtschaftlich kaum zu rechtfertigen ist. Die therapeutische Synergie der Inhaltsstoffe pflanzlicher Gesamtextrakte ist so weder zu beweisen noch zu widerlegen.

Ungeachtet des Wirkmechanismus werden die positiven Bewertungen von einzelnen Drogen durch die Kommission E durch pharmazeutische, pharmakologische, toxikologische und klinische Daten gestützt (6). Dieser akademische Hintergrund erleichtert naturwissenschaftlich geprägten Ärzten den Zugang und unterscheidet die Phytotherapie von den beiden anderen „besonderen Therapierichtungen“, der Homöopathie und der Anthroposophie.

Dennoch folgt die Phytotherapie nicht in jeder Hinsicht den Regeln der Pharmazie und Pharmakologie. Dies hat dazu geführt, dass sie gegenüber konkurrierenden synthetischen Arzneimitteln scheinbar zunehmend verwundbar wurde. So widerlegten formal gut organisierte, finanziell aufwendige Studien aus den USA (79) die Wirksamkeit pflanzlicher Arzneien, jedoch ohne dabei den Besonderheiten der Phytotherapie gerecht zu werden. Sie konnten zwischen Phytopharmaka und Placebo keine statistischen Unterschiede in der Wirksamkeit zeigen. Allerdings gelang dies bei den teilweise mitgeführten synthetischen Präparaten auch nicht immer (7).

Pflanzliche Arzneimittel werden häufig bei Befindlichkeitsstörungen sowie bei funktionellen und psychiatrischen Erkrankungen verordnet. Dazu gehören Schmerzzustände, Schlafstörungen, Alzheimer-Demenz, Depressionen et cetera. Gerade bei diesen Indikationen zeigen Therapiestudien von Arzneimitteln oft große Schwankungen in der Effektivität. Der zusätzliche Anteil des Wirkstoffs an der Effektstärke ist meist deutlich geringer als der Gesamterfolg bei Placebogabe unter optimalen Rahmenbedingungen (Grafik). Die große Streuung innerhalb dieser Studien lässt vermuten, dass die Therapie weniger durch eine Änderung der Medikation als durch andere Faktoren, wie einen verbesserten Arzt-Patienten-Kontakt oder eine erhöhte Akzeptanz des Medikaments durch den Patienten, optimiert wurde. Dieses Phänomen findet man allerdings nur in bestimmten Anwendungsgebieten und ist nicht von der pflanzlichen oder synthetischen Herkunft des verordneten Präparats abhängig (10).

Trotzdem zählen für den Wirksamkeitsnachweis im Zulassungsverfahren für Arzneimittel derzeit ausschließlich die pharmakologisch interpretierbaren Effekte. Den Herstellern ist somit daran gelegen, den relativen Anteil der Wirkstoffe am Therapieerfolg so günstig wie möglich darzustellen. Trotz aller Regelwerke für die Durchführung klinischer Studien gibt es nach wie vor Möglichkeiten, Ergebnisse planungstechnisch in eine gewünschte Richtung zu lenken. Werden beispielsweise Wirkstoffe geprüft, die sich im Doppelblindversuch durch signalgebende Begleiteffekte als Verum zu erkennen geben, kann allein schon die gezielte Auswahl entsprechend motivierter Prüfer für eine solche Ergebnislenkung ausreichen. Welche therapeutischen Fehlentwicklungen daraus möglicherweise resultieren, verdeutlicht die Arzneigruppe der Antidepressiva:

Trotz einer breiten Akzeptanz der Psychopharmaka zeigte eine Metaanalyse von 35 aktuellen Therapiestudien für Antidepressiva, dass ein Placeboeffekt für 80 Prozent aller erzielten Behandlungserfolge verantwortlich ist (11). Die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) gab dazu im April 2008 folgende bemerkenswerte Stellungnahme heraus: „Der Hinweis auf den hohen Anteil an Placeboeffekt an der Wirksamkeit von Antidepressiva ist kein grundsätzliches Argument gegen den Einsatz dieser Arzneimittel. Vielmehr handelt es sich auch beim Placeboeffekt um eine Wirksamkeit, die dem Patienten voll zugute kommt. Auch darf der sogenannte Placeboeffekt keinesfalls mit Nichtbehandlung verwechselt werden. Neben dem Attributionseffekt, der auf der Erwartung einer positiven Wirkung durch das eingenommene Arzneimittel beruht, sind die jede Psychopharmakotherapie begleitenden stützenden ärztlichen Gespräche („clinical management“) und die von Vertrauen, Empathie und Hoffnung geprägte Arzt-Patienten-Beziehung therapeutisch wirksam.“ (12)

Johanniskraut (Hypericum perforatum), auch Tüpfeljohanniskraut oder Tüpfelhartheu genannt, ist eine Pflanze aus der Familie der Johanniskrautgewächse (Hypericaceae). Medizinisch eingesetzt wird es unter anderem zur Behandlung von leichten bis mittleren depressiven Verstimmungen oder nervöser Unruhe. Foto:picture alliance/bifab
Johanniskraut (Hypericum perforatum), auch Tüpfeljohanniskraut oder Tüpfelhartheu genannt, ist eine Pflanze aus der Familie der Johanniskrautgewächse (Hypericaceae). Medizinisch eingesetzt wird es unter anderem zur Behandlung von leichten bis mittleren depressiven Verstimmungen oder nervöser Unruhe. Foto:picture alliance/bifab
Anzeige
Phytotherapie als schonende Alternative

Der große Anteil zeitintensiver ärztlicher Betreuung an den Erfolgen einer Arzneimitteltherapie findet in dieser Aussage der AKdÄ endlich die gebührende Anerkennung. Die Akzeptanz des Medikaments durch die Patienten, die Verträglichkeit sowie die Kosten der Therapie gewinnen dadurch an Bedeutung. Gerade bei den pflanzlichen Arzneimitteln sind Vertrauen, Empathie und Hoffnung der Patienten besonders hoch. Unerwünschte Wirkungen werden, um bei dem Beispiel der Antidepressiva zu bleiben, bei älteren Trizyklika bei etwa jedem zweiten, bei neueren synthetischen Präparaten bei etwa jedem fünften, bei Johanniskrautextrakt aber erst bei etwa jedem 50. Patienten beschrieben (13, 14). Auch die Behandlungskosten sind beim Pflanzenextrakt geringer (15). Die Phytotherapie ist bei diesem wichtigen Anwendungsgebiet geeignet, den Patienten Überbehandlungen durch nebenwirkungsreiche und den Krankenkassen unnötige Kosten durch teure Arzneimittel zu ersparen.

Die eingangs zitierte Verpflichtung gemäß § 8 AMR setzt eine strikte Trennung zwischen medikamentösen und nicht medikamentösen Therapien voraus. Die Effizienz einer Therapie wird folglich auch separat durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin evaluiert. Bevorzugter Maßstab sind bisher die Placebo-Verum-Differenzen aus kontrollierten Therapiestudien. Dies unterstellt jedoch, dass Placeboeinnahme einschließlich begleitender ärztlicher Betreuung keinen eigenen Nutzen beim Patienten bewirkt und deshalb mit Nichttherapie gleichzusetzen wäre. Dem wurde bereits von der AKdÄ widersprochen.

Die isolierte statistische Bewertung therapeutischer Teilhandlungen birgt die Gefahr, dass integrierte Behandlungsmethoden, die sich in der Praxis als nützlich, ausreichend und zweckmäßig erwiesen haben, für wertlos erklärt werden. Viele Patienten wünschen dennoch eine kombinierte Therapie, bei der menschliche Zuwendung und bestverträgliche Arznei zusammenwirken. Sie werden aber, bleibt ein entsprechendes Angebot bei Ärzten aus, vermehrt Heilpraktiker aufsuchen. Ein Abwandern von Patienten in paramedizinische Umfelder wird begünstigt, wenn aufgrund methodisch fehlerhafter Evaluierungen die Erstattung durch die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) für entsprechende Therapien entfällt und sich deshalb der große zeitliche Aufwand in der ärztlichen Praxis nicht mehr lohnt.

Der Mehraufwand für die Patientenbetreuung bei kombinierten Behandlungen brachte dem Arzt bislang kaum eine adäquate Vergütung ein. Bis vor wenigen Jahren ergab sich jedoch noch ein gewisser wirtschaftlicher Ausgleich durch vermehrte Patientenkontakte. Aber mit dem Ausschluss fast aller Phytopharmaka aus der Erstattungsfähigkeit infolge des GKV-Modernisierungsgesetzes vom April 2004 wurde für viele Patienten die Apotheke anstelle der Arztpraxis zur primären Anlaufstelle, um pflanzliche Arzneien zu erhalten. Die Therapie erfolgt nun vorwiegend in Selbstmedikation und damit außerhalb von ärztlicher Diagnostik und Betreuung. Das entspricht weder dem kombinierten Wirkungsmodus der Phytotherapie noch deren Wettbewerbszweck, wie er im Arzneimittelgesetz verankert wurde.

Um hier Abhilfe zu schaffen, sollten die derzeit gültigen Arzneimittelrichtlinien modifiziert werden. In Deutschland verfügen etwa 13 500 Ärzte über die von den Lan­des­ärz­te­kam­mern verliehene Zusatzbezeichnung „Naturheilverfahren“ (16). Diese Ärzte verwenden mehr Zeit als andere Fachkollegen für die persönliche Patientenzuwendung. Deshalb sollten diese Ärzte Phytoptherapeutika grundsätzlich zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung verordnen dürfen – wie dies für Kinder bis zwölf Jahre möglich ist (siehe Ziffer 16 AMR). Damit würden für diese Ärzte sinnvolle Anreize gesetzt, ihre Patienten schonender und sparsamer zu behandeln.
Prof. Dr. med. Volker Schulz
Vorsitzender der Gesellschaft für Phytotherapie e.V.
Prof. Dr. med. Karin Kraft
Lehrstuhl für Naturheilkunde Universität Rostock

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0109
 1.
Bundestagsausschuss für Jugend, Familie und Gesundheit. Präambel in Vorbereitung des 2. AMG vom 24. August 1976. Bundestagsdrucksache 7/5091/15.
 2.
Gilbert B, Alves LF: Synergy in plant medicines. Current Medicinal Chemistry 2003; 10: 13–20.
 3.
März RW, Kraft K: Synergistische Effekte – ,simplex of complex' in der Phytotherapie. Z Phytother 2005; 26: 76–78.
 4.
Wagner H: Phytomedicine in the twentyfirst Century: new developments and challenges. FACT 2003; 8: 392–6.
 5.
Williamson EM: Synergy and other interactions in phytomedicines. Phytomedicine 2001; 8: 401–9.
 6.
Blaschek W, Ebel S, Hackenthal E, Holzgrabe U, Reichling J, Schulz V, Hrsg.: Hagers Enzyklopädie der Arzneistoffe und Drogen. 6. Auflage, Band 1–17. Berlin Heidelberg New York: Springer 2006.
 7.
Hypericum Depression Trial Study Group: Effect of hypericum perforatum (St. John's Wort) in major depressive disorder. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 1807–14.
 8.
Bent S, Kane C, Shinohara K, Neuhaus J, Hudes ES, Goldberg H, Avins AL: Saw palmetto for benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2006; 354: 557–66.
 9.
Newton MK, Reed SD, LaCroix AZ et al. Treatment of vasomotor symptoms of menopause with black cohosh, multibotanicals, soy, hormone therapy, or placebo. Ann Intern Med 2006; 145: 869–79.
10.
Schulz V: Pflanzliche Arzneimittel und Evidenz basierte Medizin – Thesen zur Rationalität der Phytotherapie. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2003; 46: 1080–5.
11.
Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT: Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008; 5: e45.
12.
Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft: Stellenwert von Antidepressiva in der Depressionsbehandlung. AKdÄ Newsletter 2008–120 vom 17. April 2008.
13.
Schulz V: Therapierisiken durch Johanniskraut? Deutsche Apotheker Zeitung 2006; 146: 4280–91.
14.
Linde K, Knüppel L: Large-scale observational studies of hypericum extracts in patients with depressive disorders – a systematic review. Phytomedicine 2005; 12: 148–57
15.
Schwabe U, Paffrath D, Hrsg.: Arzneiverordnungsreport 2007. Berlin Heidelberg New York: Springer 2007; 779–809.
16.
Weidenhammer W: Forschung zu Naturheilverfahren und Komplementärmedizin – Luxus oder Notwendigkeit. Dtsch Arztebl 2006; 103: A2929–30.
 1. Bundestagsausschuss für Jugend, Familie und Gesundheit. Präambel in Vorbereitung des 2. AMG vom 24. August 1976. Bundestagsdrucksache 7/5091/15.
 2. Gilbert B, Alves LF: Synergy in plant medicines. Current Medicinal Chemistry 2003; 10: 13–20.
 3. März RW, Kraft K: Synergistische Effekte – ,simplex of complex' in der Phytotherapie. Z Phytother 2005; 26: 76–78.
 4. Wagner H: Phytomedicine in the twentyfirst Century: new developments and challenges. FACT 2003; 8: 392–6.
 5. Williamson EM: Synergy and other interactions in phytomedicines. Phytomedicine 2001; 8: 401–9.
 6. Blaschek W, Ebel S, Hackenthal E, Holzgrabe U, Reichling J, Schulz V, Hrsg.: Hagers Enzyklopädie der Arzneistoffe und Drogen. 6. Auflage, Band 1–17. Berlin Heidelberg New York: Springer 2006.
 7. Hypericum Depression Trial Study Group: Effect of hypericum perforatum (St. John's Wort) in major depressive disorder. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 1807–14.
 8. Bent S, Kane C, Shinohara K, Neuhaus J, Hudes ES, Goldberg H, Avins AL: Saw palmetto for benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2006; 354: 557–66.
 9. Newton MK, Reed SD, LaCroix AZ et al. Treatment of vasomotor symptoms of menopause with black cohosh, multibotanicals, soy, hormone therapy, or placebo. Ann Intern Med 2006; 145: 869–79.
10. Schulz V: Pflanzliche Arzneimittel und Evidenz basierte Medizin – Thesen zur Rationalität der Phytotherapie. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2003; 46: 1080–5.
11. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT: Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008; 5: e45.
12. Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft: Stellenwert von Antidepressiva in der Depressionsbehandlung. AKdÄ Newsletter 2008–120 vom 17. April 2008.
13. Schulz V: Therapierisiken durch Johanniskraut? Deutsche Apotheker Zeitung 2006; 146: 4280–91.
14. Linde K, Knüppel L: Large-scale observational studies of hypericum extracts in patients with depressive disorders – a systematic review. Phytomedicine 2005; 12: 148–57
15. Schwabe U, Paffrath D, Hrsg.: Arzneiverordnungsreport 2007. Berlin Heidelberg New York: Springer 2007; 779–809.
16. Weidenhammer W: Forschung zu Naturheilverfahren und Komplementärmedizin – Luxus oder Notwendigkeit. Dtsch Arztebl 2006; 103: A2929–30.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige