ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2009Reform der Kran­ken­ver­siche­rung: Herkulesaufgabe für Barack Obama

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Reform der Kran­ken­ver­siche­rung: Herkulesaufgabe für Barack Obama

Dtsch Arztebl 2009; 106(1-2): A-24 / B-22 / C-22

Gerste, Ronald D.

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Die Hoffnungen, die sich auf den neuen Ersten Mann im Staate richten, sind immens. Seine Wähler erwarten von ihm, dass er eine Reform des Gesundheitswesens umsetzt, die diese Bezeichnung auch verdient. Foto: dpa
Die Hoffnungen, die sich auf den neuen Ersten Mann im Staate richten, sind immens. Seine Wähler erwarten von ihm, dass er eine Reform des Gesundheitswesens umsetzt, die diese Bezeichnung auch verdient. Foto: dpa
Die schlechte Gesundheitsversorgung vieler US-Amerikaner ist eins der großen Probleme, die der neue Präsident angehen will – die Details indes liegen noch im Nebel.

Am 20. Januar 2009 wird Washington die größte Menschenansammlung in der Geschichte der Vereinigten Staaten erleben. Nach Schätzungen werden sich zwischen drei und fünf Millionen Menschen aller Altersgruppen und Hautfarben entlang der Mall, der überdimensionierten, parkähnlichen Achse der Stadt (die zum ersten Mal in ihrer 208-jährigen Hauptstadtgeschichte an ihre Kapazitätsgrenzen stoßen dürfte), und der Pennsylvania Avenue versammeln. Sie alle wollen – dem erwarteten Verkehrschaos und möglicherweise tiefwinterlichen Temperaturen zum Trotz – Zeugen eines als historisch eingestuften Ereignisses sein: der Vereidigung des 44. Präsidenten der USA, Barack Obama.

Die Hoffnungen, die sich auf den neuen Ersten Mann im Staate richten, sind immens. Obamas Wahlslogan „Yes, we can!“ ist von vielen seiner Anhänger so sehr verinnerlicht worden, dass man ihm, der als erster Afroamerikaner die vor Kurzem noch für unüberwindbar gehaltene Barriere, für eine Mehrheit der Amerikaner wählbar, gar präsidiabel zu sein, beinahe mit Leichtigkeit übersprang, fast alles zutraut. Die Herausforderungen sind indes von einer Monstrosität, wie sie nur zwei Präsidenten bei ihrem Amtsantritt vergleichbar vorfanden: Abraham Lincoln (Obamas Vorbild Nummer eins) 1861 angesichts einer auf den Bürgerkrieg zusteuernden Nation, Franklin D. Roosevelt (Obamas Vorbild Nummer zwei) 1933 auf dem Höhepunkt der Weltwirtschaftskrise.

Eine solche erbt auch Obama von seinem Vorgänger, dazu zwei Kriege, einen internationalen Ansehensverlust der USA und noch ein halbes Dutzend großer und unzählige mittlere Krisenherde. Besonders große Hoffnungen setzen die vielen Millionen US-Amerikaner, die das feierliche Geschehen der Vereidigung im Fernsehen verfolgen werden, darauf, dass mit Obama endlich ein Präsident eines der schwierigsten Probleme der US-amerikanischen Gesellschaft löst und eine Reform des Gesundheitswesens angeht, die diese Bezeichnung verdient und allen Staatsbürgern eine Kran­ken­ver­siche­rung beschert. Eine Aufgabe von herkulischen Ausmaßen: An dieser Herausforderung sind sämtliche Vorgänger seit Roosevelt gescheitert. Im Fall von George W. Bush mag man das Gesundheitssystem nur deshalb nicht zu den Feldern zählen, auf denen er einen Trümmerhaufen hinterlässt, weil Bush sich um dieses Thema gar nicht erst gekümmert hat.

„Bezahlbare, zugängliche Kran­ken­ver­siche­rung für jedermann!“, war in dem langen Wahlkampf immer wieder die Forderung des Kandidaten Obama, die den lautesten Beifall auslöste. Für viele US-Amerikaner bedeutet diese Zahl eine nationale Schande: 46 Millionen – so viele ihrer Landsleute sind ohne jede Kran­ken­ver­siche­rung. Gleichzeitig wächst in der Wirtschaftskrise die Zahl derjenigen, deren Versicherung nicht alle medizinischen Ausgaben deckt – und das, obwohl die Prämien für Versicherte ebenso wie für Arbeitgeber drastisch in die Höhe gegangen sind. Inzwischen sind die Arzt- und Krankenhausrechnungen der häufigste Grund dafür, dass Familien Bankrott anmelden müssen.

Selbst US-Amerikaner, die sich nominell eines Versicherungsschutzes erfreuen, sind oft durch Obergrenzen und Ausschlüsse in den Verträgen zu Einschränkungen bei der eigenen Gesundheitsversorgung gezwungen. Obama kennt das Problem, denn – so schreibt es die Tageszeitung „Seattle Post-Intelligencer“ – während seines Wahlkampfs habe er in den Gesprächen mit den Bürgern gut zugehört und von herzergreifenden persönlichen Katastrophen erfahren: von Eltern, die mit einem kranken Kind nicht zum Arzt gehen können; von älteren Menschen, die ihre Tabletten klein schneiden und mit der halben Dosis auszukommen versuchen, damit die Packung länger vorhält. Im äußersten Notfall gehen kranke Amerikaner zu jener Institution, die sie per Gesetzeskraft nicht wegschicken darf, zu den Emergency Rooms (ER). Die Notfallambulanzen der Kliniken und medizinischen Zentren sind überlaufen. Eine Organisation, die 27 000 in Emergency Rooms arbeitende Ärzte vertritt, hat gerade erst vor einem Kollaps des überlasteten Systems gewarnt. Pro Jahr suchen 120 Millionen Menschen eine Notaufnahme auf, vor zehn Jahren waren es noch 90 Millionen.

Die vielen, für einen Europäer oft kaum vorstellbaren Lücken und Mängel im US-amerikanischen Gesundheitswesen werden dadurch noch unglaublicher, dass das System Geld verschlingt wie ein ausgehungerter Leviathan. Mit Kosten von jährlich 2,3 Billionen Dollar ist die Gesundheitsversorgung weltweit mit Abstand am teuersten; 16 Prozent des Bruttosozialprodukts geben die USA für Gesundheit (im weitesten Sinne) aus, mehr als für jeden anderen Sektor. Doch der Benefit dieser gewaltigen Investition ist bescheiden. Politiker und Ärzte aus den höheren Einkommensschichten bezeichnen die Medizin in den USA gern als die beste der Welt. Das ist auch richtig – teilweise. Es gibt Hochleistungszentren von Weltrang mit Kapazitäten, deren Namen einen globalen Glanz haben, und dies in nahezu allen Fachrichtungen (man denke im Bereich der Onkologie nur an Kliniken wie Sloan-Kettering in New York und M. D. Anderson in Houston, Texas, oder an die Cleveland Clinic in der Kardiologie). Doch die Behandlung dort kommt primär jenen vermögenden Amerikanern zugute, die sich Hightech-medizin und Betreuung durch Nobelpreisträger und deren Schüler leisten können oder die im Laufe ihres Lebens so immens hohe Prämien an ihre Versicherung bezahlt haben, dass diese die Kosten übernimmt.

Tom Daschle ist der neue Ge­sund­heits­mi­nis­ter. Der erfahrene Politiker verfügt im Kongress über ein hohes Ansehen. Ihm traut man zu, schwierige Projekte umsetzen zu können. Foto: dpa
Tom Daschle ist der neue Ge­sund­heits­mi­nis­ter. Der erfahrene Politiker verfügt im Kongress über ein hohes Ansehen. Ihm traut man zu, schwierige Projekte umsetzen zu können. Foto: dpa
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Für die Masse der US-Amerikaner sieht die Versorgungsqualität etwas anders aus: Unter den Industrienationen liegen die USA bei der Lebenserwartung nur auf Platz 14, bei vermeidbaren Todesursachen auf Rang 19 und in puncto Kindersterblichkeit auf einem beschämenden 29. Platz. Die Kosten der Kran­ken­ver­siche­rungen plagen indes nicht nur Individuen und Familien, sondern auch Unternehmen. Kleine Firmen und Handwerksbetriebe scheuen wegen der Ausgaben vor Neueinstellungen zurück, tief in die Krise geratene Branchen, wie die Autoindustrie, weisen auf die Lohnnebenkosten als Teilursache der Malaise hin. General Motors gibt dem Vernehmen nach mehr für Kran­ken­ver­siche­rung als für Stahl aus. Vom Preis eines in Detroit bei einem der „Großen Drei“ produzierten Neuwagens gehen rund 1 500 Dollar auf die betriebliche Kran­ken­ver­siche­rung zurück.

Im äußersten Notfall darf hier keiner weggeschickt werden. Die Notfallambulanzen der Kliniken und medizinischen Zentren sind jedoch überlastet; das System steht vor dem Kollaps. Foto: iStockphoto
Im äußersten Notfall darf hier keiner weggeschickt werden. Die Notfallambulanzen der Kliniken und medizinischen Zentren sind jedoch überlastet; das System steht vor dem Kollaps. Foto: iStockphoto
So dringlich die Krise, so breit ist die Zustimmung für Obamas Forderung/Versprechen einer „affordable, accessible health care“ – das „accessible“ zielt auf die häufige Weigerung der Versicherer ab, Antragsteller wegen Vorerkrankungen oder bestimmter Veranlagungen aufzunehmen. Noch unscharf sind bislang Pläne des neuen Präsidenten, wie er das schaffen will, woran viele andere scheiterten – darunter so illustre Persönlichkeiten wie Hillary Clinton, die als First Lady von Gatte Bill auf diese Aufgabe angesetzt worden war und im Trommelfeuer von Kongress und Lobbygruppen schnell Schiffbruch erlitt. Man kann davon ausgehen, dass der Staat die Subventionierung der Kran­ken­ver­siche­rung für die ärmere Bevölkerungsschicht übernehmen wird. Darüber hinaus sollen Pläne erarbeitet werden, mit denen der Wettbewerb im Gesundheitswesen (und unter den Versicherungen) erhöht wird. Der Versicherungsausschluss von US-Amerikanern aufgrund bereits bestehender medizinischer Probleme wird wahrscheinlich verboten werden. Des Weiteren dürfte allen Beteiligten im System der vollständige Übergang auf elektronische Datenverwaltung auferlegt werden. Nebulös blieb im Wahlkampf auch, wer diese Schritte zu einem zentralistischeren (sprich: quasieuropäischen) System bezahlen wird. Obama hat die Rücknahme von Steuervergünstigungen unter Bush für zahlreiche Konzerne angekündigt und Steuererhöhungen für diejenigen US-Amerikaner in Aussicht gestellt, die pro Jahr 250 000 Dollar und mehr verdienen.

Die Schätzungen für die Gesamtkosten einer solchen Generalüberholung wurden im Wahlkampf mit 65 bis 100 Milliarden Dollar veranschlagt – Letztere eine Summe, die auch von getreuen Obama-Anhängern nur mit einem leichten Zittern in der Stimme kolportiert wurde. Doch die Wirtschaftskrise hat auch ihr Gutes: Diese Zahl wirkt inzwischen nicht mehr so horrend. Wenn für die marode Bankbranche 700 Milliarden Dollar ausgegeben werden – sind dann 100 Milliarden für das gesamte Gesundheitssystem nicht geradezu akzeptabel? Obama hat erkannt, dass die Stimmung im Land mit dem massiven Abbau von Arbeitsplätzen, mit Bankrotten und tagtäglichen neuen Hiobsbotschaften einem großen Wurf, der einschneidende Veränderungen mit sich bringen wird, nur zugutekommen kann. Die Reform des Gesundheitswesens, so erklärte der designierte 44. US-Präsident, könne man nicht aufschieben, weil man sich in einer Notsituation befinde. Sie sei Teil der Notsituation.

Diese veränderte Mentalität könnte den Widerstand von Interessengruppen, die bei bisherigen Ansätzen zu einer solchen Reform – mit einer Machtverschiebung zugunsten der Bundesregierung in Washington – sonst alle Register des Lobbyismus gezogen haben, schwächen. Auch hat sich Obama der Mitarbeit eines Mannes versichert, dem zugetraut wird, den zuständigen Kongressausschüssen auch unbequeme Wahrheiten präsentieren und dort bestehen zu können. Obama hat den 61-jährigen Tom Daschle aus South Dakota zum Ge­sund­heits­mi­nis­ter ernannt; dieser saß 26 Jahre im Kongress, erst im Repräsentantenhaus, dann als Mehrheitsführer der Demokraten im Senat. Daschle, Autor des Buches „Critical: What Can We Do About The Health Care Crisis“, verfügt im Kongress über ein hohes Ansehen und Verbindungen, die ein unschätzbarer Vorzug bei Abstimmungen über Obamas Reformwerk sein werden.

Daschle und seine Berater werden in Obama einen aufmerksamen und kundigen Chef haben. Das private Umfeld des neuen Präsidenten ist stärker vom Medizinbetrieb geprägt als bei jedem seiner Vorgänger, abgesehen vielleicht vom poliokranken Franklin D. Roosevelt, der in den Jahren vor seiner Präsidentschaft in den Heilquellen von Warm Springs eine Stiftung für andere an Kinderlähmung Erkrankte gründete. Obamas Ehefrau Michelle arbeitete bis zum Beginn des Vorwahlkampfs in einer Führungsposition der Verwaltung des University of Chicago Medical Center. Dorthin wurde sie von Valerie Jarrett berufen, Arzttochter und eine enge Freundin beider Obamas, die nach wie vor im Aufsichtsrat der Klinik sitzt und von Barack Obama zur „Senior Advisor“, zur ranghöchsten Beraterin im Weißen Haus berufen wurde. Seit den Studientagen in Harvard ist Barack Obama dem Vizepräsidenten der Klinik, Dr. Eric Whitaker, freundschaftlich verbunden.

Jarrett, Whitaker und Martin Nesbitt, der als Schatzmeister im Wahlkampf fungierte, sind drei enge persönliche Freunde der Obamas und haben dem Vernehmen nach bereits eine Art Dienstplan ausgearbeitet, wer aus dem Triumvirat an welchen Wochenenden nach Washington fliegt, um der First Family ein Stück Chicagoer Heimatflair ins Weiße Haus zu transferieren. Auch Nesbitt hat eine Verbindung zur Medizin: Seine Frau, Dr. Anita Blanchard, ist Geburtshelferin am University of Chicago Medical Center und hat den Präsidententöchtern Malia und Sasha auf die Welt verholfen.

Obama, Daschle und die am Reformwerk mitarbeitenden Experten werden Schwerpunkte auf die Stärkung der Primärversorgung und der Prävention setzen. Denn die erstrebte Rundumversicherung für alle US-Amerikaner kann nur funktionieren, wenn die benötigten Kapazitäten an den ersten Anlaufstellen zur Verfügung stehen. Im Bundesstaat Massachusetts ist seit 2006 eine Kran­ken­ver­siche­rung für fast alle Bewohner gesetzlich vorgeschrieben – die 440 000 Neuversicherten überforderten das keineswegs schlechte System (der Staat hat die höchste Primärarztdichte in den USA). Wartezeiten zwischen 50 und 100 Tagen bei einem praktischen Arzt sind dort inzwischen nicht mehr ungewöhnlich. Für die Anbieter von primary care – hierzu zählen neben Haus- und Allgemeinärzten (familiy doctors) auch Internisten, Gynäkologen, Krankenschwestern und vergleichbare Berufsgruppen – müssen die Arbeitsbedingungen verbessert werden, sonst droht hier ein Scheitern des Reformwerks. Eine Studie der University of Missouri hat gerade erst einen Mangel in diesem Bereich von 35 000 bis 44 000 praktischen Ärzten für das Jahr 2025 prognostiziert. Das „Journal of the American Medical Association“ verkündete im September, nur zwei Prozent der frisch examinierten Mediziner denken an eine Karriere als nicht spezialisierter Internist. Nur 17 Prozent der jungen Ärzte wollen in primary care gehen. Neben den im Vergleich zu den „glamouröseren“ Disziplinen, wie etwa plastische Chirurgie und Refraktivchirurgie in der Ophthalmologie, weit geringeren Einkommensmöglichkeiten schrecken den Nachwuchs vor allem die Arbeitsbedingungen in der Primärversorgung ab. „Die Ärzte beklagen“, so Tim Norbeck von der Physicians’ Foundation, „dass sie wegen der Verwaltungsarbeit und den Drangsalierungen durch das System nicht genügend Zeit für ihre Patienten hätten.“ Klingt vertraut. In der Frustration liege mitten in der Rezession für diese wichtige Berufsgruppe vielleicht eine ähnliche Chance für einen Neuanfang wie für das ganze System, meint Dr. med. Kevin Pho, Internist in Nashua, New Hampshire, der den bei Ärzten beliebtesten Blog des Landes betreibt: „Die Kran­ken­ver­siche­rungen und Medicare zahlen für Quantität, nicht für Qualität. In der Primärversorgung heißt das Fünf- bis Zehnminutenkonsultationen. Jetzt ist der beste Zeitpunkt seit einer Generation. Wir sitzen so tief im Mist, dass wir es uns einfach nicht mehr leisten können, nichts zu tun.“

Michael Moore befasste sich in seinem Dokumentarfilm „Sicko“ 2007 mit den Missständen des US-amerikanischen Gesundheitssystems.
Michael Moore befasste sich in seinem Dokumentarfilm „Sicko“ 2007 mit den Missständen des US-amerikanischen Gesundheitssystems.
Etwas tun muss man auch, um die Prävention zu stärken. Pro Jahr werden in den USA 450 Milliarden Dollar für die Behandlung von kardiovaskulären Erkrankungen ausgegeben, unter anderem für Bypass-Chirurgie und das Einsetzen von Stents. Mehr Unterstützung als bislang bräuchten Maßnahmen zur Verhinderung von Risikofaktoren – allen voran eine breit angelegte Kampagne zur Eindämmung des Gesundheitsproblems Nummer eins, der in den USA endemischen, bei vielen Individuen oft monströse Formen annehmenden Adipositas. Und auch der Risikofaktor Rauchen muss – ungeachtet des im Vergleich zu Deutschland weit besseren Nichtraucherschutzes – weiterhin vom Gesetzgeber aggressiv angegangen werden.

43 Millionen US-Amerikaner frönen diesem Laster. Weit weniger als zu den schlimmsten Zeiten vor 40 oder 50 Jahren, als die Tabakkonzerne die Werbezeiten im Fernsehen beherrschten, bevor Regierung und Kongress einschritten – aber immer noch 43 Millionen zu viel. Einer von ihnen zieht am 20. Januar ins Weiße Haus ein: Barack Obama greift, wie er zerknirscht zugeben muss, in Zeiten von Stress doch noch „gelegentlich“ zur Zigarette. Nichtraucher- und Ärzteverbände erhoffen von ihm eine Vorbildfunktion, ein erfolgreiches „quitten“, das als ein Beispiel für alle US-Amerikaner, wie ihr eigenes Leben gesünder gestaltet werden kann, wirkt.

Wenn der neue Präsident nach dem 20. Januar doch einmal schwach werden sollte, muss er vor die Haustür treten und kann sich dafür bei einer seiner engsten Mitarbeiterinnen bedanken: Die künftige Außenministerin Hillary Clinton hat aus dem Amtssitz an der 1600 Pennsylvania Avenue während ihrer Zeit als First Lady einen Nichtraucherbereich gemacht.
Dr. med. Dr. phil. Ronald D. Gerste

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