ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2009Ambulante Psychiatrische Versorgung: Angespannte Debatte

POLITIK

Ambulante Psychiatrische Versorgung: Angespannte Debatte

Gieseke, Sunna

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Psychologische Psychotherapeuten empfanden die Aussagen von Heiner Melchinger als sehr polemisch. Einige Psychiater hingegen stimmten den Schlussfolgerungen uneingeschränkt zu. Foto: Peter Wirtz
Psychologische Psychotherapeuten empfanden die Aussagen von Heiner Melchinger als sehr polemisch. Einige Psychiater hingegen stimmten den Schlussfolgerungen uneingeschränkt zu. Foto: Peter Wirtz
In zahlreichen Zuschriften nahmen Leser Stellung zu dem Beitrag von Dr. med. Heiner Melchinger im Deutschen Ärzteblatt, Heft 46/2008. Dieser hatte in einer Studie ausgewertet, ob die Realität der ambulanten Versorgung gerecht wird.

Umsteuerung dringend geboten“ lautete die Überschrift des Artikels von Dr. med. Heiner Melchinger, Medizinische Hochschule Hannover, im Deutschen Ärzteblatt, Heft 46/2008. Melchinger untersuchte im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung unter anderem die Frage, inwieweit die gegenwärtige psychiatrische Versorgung den Anforderungen gerecht wird. Auf diesen Artikel gab es zahlreiche sehr konträre Reaktionen.

„Der Artikel ruft bei mir als Leserin und Psychotherapeutin erhebliche Irritationen hervor“, schreibt Ute Zörb-Langen, Cottbus. „Es wird beschrieben, dass bei Psychotherapeuten bei geringerer Fallzahl mehr Kosten pro Patient entstehen, aber es wird nicht in diesem Zusammenhang ausgeführt, dass deren Behandlung auch intensiver ist“, empört sie sich über die Darstellung. „Nachzuvollziehen wäre noch die Feststellung, dass den ambulanten Psychiatern und Nervenärzten bezahlte Zeitkontingente fehlen, um ihre Arbeit in einem ganzheitlichen Sinne vollziehen zu können.“ Diese Aussage mit den Kosten für Psychotherapie bei den ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeuten zu verknüpfen und zu dem Schluss einer „Irrationalität der Ressourcenallokation“ zu kommen, weil die ambulanten Psychotherapeuten angeblich nur „leichte“ Störungen behandelten, erschiene ihr fragwürdig.

Auch der Psychologische Psychotherapeut Heinrich Bertram aus Berlin widerspricht der Aussage, dass für „Patienten mit schweren psychiatrischen Erkrankungen“ weniger bedarfsgerechte Hilfen und finanzielle Ressourcen zur Verfügung stünden als „Patienten mit leichteren psychischen Störungen“: „Da muss ja der Eindruck entstehen, Psychotherapeuten würden es sich auf Kosten der Psychiater recht gut gehen lassen.“ Der Vergleich, Psychiater hätten pro Quartal etwa eine halbe Stunde Behandlungszeit für den Patienten zur Verfügung, „während dies bei Psychotherapeuten ,zehn Stunden und mehr‘ seien, ergänzt dieses verzerrte Bild.“ Seiner Meinung nach sind „psychotherapeutische und psychiatrische Behandlungen nicht inhaltlich zu vergleichen“.

„Die von mangelnder Sachkenntnis gekennzeichneten Schlüsse von Melchinger werden nun im Abstand von ein paar Jahren immer wieder im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht, dadurch aber keineswegs realitätsgerechter. Ich meine, sie haben diese Öffentlichkeit nicht verdient“, findet Norbert Bowe, Kirch-zarten. Anders sehe es mit einer weiteren Botschaft des Artikels aus. Die sprechende Psychiatrie habe viel zu wenig Zeit für ihre Patienten zur Verfügung und bekomme ein unangemessenes Honorar. Das aber bei der Psychotherapie zu holen, wie der Artikel indirekt nahelege, hieße, die einen psychisch Kranken für die anderen psychisch Kranken zu benachteiligen. „Statt derart krude Tendenzen zu fördern, ist es an der Zeit, für diese Psychiater die völlig ungeeigneten Regelleistungsvolumen-Bestimmungen abzuschaffen.“

Der Facharzt für Psychiatrie Axel Wentzel, Wunstorf, pflichtet den Aussagen Melchingers bei: „Dieser Artikel stellt treffend die unzureichende Versorgung von Patienten mit schweren psychischen Störungen im Vergleich zu leichter Erkrankten dar und zeigt die dringende Notwendigkeit von Veränderungen auf.“ Aus eigener Erfahrung kenne er die Problematik: „Meine Patienten sind zum größeren Teil langjährig erkrankt mit zunehmender Komorbidität und Syndromwechsel. Diese Patienten sind nicht mit einer halben Stunde pro Quartal bedarfs- und leitliniengerecht therapierbar.“

Prof. Dr. med. Friedebert Kröger, Schwäbisch Hall, stimmt Melchingers Aussagen uneingeschränkt zu, betont aber: „In der Versorgungssituation vor Ort kooperieren beide Fach(arzt)gruppen ohnehin gut miteinander, da treffen diese berufspolitisch intendierten Argumente eher auf Unverständnis. Diese Argumentationslinie ist gefährlich: In der Auseinandersetzung um Budgetanteile werden die Fachgruppen gespalten und geschwächt.“

Dem pflichtet auch Dr. med. Volker Waldmann, München, bei: Man könne seiner Meinung nach zwar fordern, dass für die psychiatrische Versorgung schwer kranker Patienten mehr Mittel aufgewendet würden, aber nicht mit demagogischem Gegeneinanderausspielen von Psychotherapeuten und Psychiatern. „Damit erweist man beiden Gruppen und ihren Patienten keinen guten Dienst.“ Der Begriff der Hilfebedürftigkeit, auf den sich die Argumentation Melchingers berufe, sei nicht definiert, argumentiert Waldmann. „Sind ,leichter gestörte Patienten‘, denen ein ,differenziertes und umfängliches psychotherapeutisches Angebot zur Verfügung steht‘, weniger hilfebedürftig als schwere psychiatrische Behandlungsfälle?“

Es sei schön, einmal auf gedrucktem Papier zu lesen, dass die psychiatrische Versorgung psychisch schwer kranker Patienten in Deutschland Mängel aufweise, meint Oliver Pfeffer, Eisenach. „Umso bitterer ist die Erfahrung, dass in der Realität die Leistungen der Nervenärzte künftig noch schlechter honoriert werden angesichts der Finanzverschiebung im KBV-/KV-System. Aufgrund dieses finanziellen Desasters wird die wirtschaftliche Situation der Nervenärzte weiter erheblich verschlechtert. Mit der Konsequenz des Leistungsabbaus und der Entlassung von Mitarbeitern, wenn nicht sogar Aufgabe der Praxistätigkeit, was wiederum in der Konsequenz eine Verschlechterung der Versorgung mit sich bringt“, schreibt Pfeffer.

Das denkt auch Dr. med. Klaus-Ulrich Oehler, Würzburg: „Die Kernaussage des Artikels ist korrekt und beschreibt die Missstände und soziale Schieflage in der Versorgung psychisch kranker Menschen. Das Ausmaß der Fehlversorgung ist jedoch noch wesentlich größer, als in dem Artikel beschrieben.“

Christoph Stengel, München, zeigt sich empört über den Abdruck des Beitrags: „Der gesamte Artikel hat den Ruch einer Datenmanipulation und Wiederholung altbekannter Vorurteile und Neid zu schüren wegen angeblicher falscher Verwendung von Ressourcen.“ In dem Artikel würden darüber hinaus Äpfel mit Birnen verglichen. „Psychiater verfügen in der Regel nicht über eine Ausbildung zur Psychotherapie wie sie ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten haben.“

Der Diplom-Psychologe Dieter Best, Ludwighafen, änderte die Überschrift in „Abbau von Vorurteilen gegen die Psychotherapie dringend geboten!“. Seiner Ansicht nach sind die Arbeitsbedingungen von Psychiatern und Nervenärzten mit Fallzahlen von durchschnittlich 600 und Fallwerten von circa 55 Euro unbefriedigend. Außerdem gehörten Psychiater und Nervenärzte zu den Geringverdienern unter den Facharztgruppen. „Eine rein psychiatrische (oft medikamentöse) Behandlung ist mit einer psychotherapeutischen Behandlung inhaltlich nicht vergleichbar. Psychotherapie zielt auf eine überdauernde Veränderung von Gefühlen, Erleben, Einstellungen und Verhalten ab, weshalb ein hoher Zeitaufwand notwendig ist“, so Best. Die Erfordernisse würden sich von Krankheit zu Krankheit und Patient zu Patient unterscheiden: „Nicht jeder Patient mit einer psychischen Störung benötigt einen Psychiater, wie umgekehrt auch nicht jeder psychisch kranke Patient einen Psychotherapeuten benötigt. Oft ist eine kombinierte Behandlung am sinnvollsten. Die Konstruktion eines Gegensatzes ist fachlich nicht haltbar.“ Die Gruppen sollten gemeinsam dafür kämpfen, dass die „sprechende Medizin aufgewertet wird“.
Sunna Gieseke

Zehn Jahre Psychotherapeutengesetz
Das Psychotherapeutengesetz (PsychThG) trat am 1. Januar 1999 in Kraft. Es schuf zwei neue Heilberufe: die Psychologischen Psychotherapeuten und die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.

Seither hat sich in der Versorgung psychisch kranker Patienten viel geändert: Diese können sich zum Beispiel überall in Deutschland direkt an einen Psychotherapeuten wenden. Durch das PsychThG ist das Delegationsverfahren entfallen. Das hat auch den Vorteil, dass man sich nur noch einer Person anvertrauen muss. „Psychisch kranke Menschen können heute auf ein flächendeckendes Netz an hoch qualifizierten Psychotherapeuten zurückgreifen“, sagte Prof. Dr. Rainer Richter, Präsident der Bundes­psycho­therapeuten­kammer. Damit sei das PsychThG ein Meilenstein in der Versorgung.

Zudem ist seither die Kostenübernahme durch Krankenkassen klar geregelt. Vor Inkrafttreten des Gesetzes konnten Patienten häufig nicht sicher sein, ob ihre Krankenkasse die Kosten für die Psychotherapie übernimmt.

Das Gesetz schuf die Grundlagen für ein psychotherapeutisches Berufsrecht mit hohen Ausbildungsstandards, Fortbildungsverpflichtungen und Berufsordnung. Inzwischen achten die Psychotherapeutenkammern darauf, dass Patientenrechte und Berufspflichten der Mitglieder eingehalten werden. Dies sorgt für mehr Transparenz. Mit dieser rasanten Professionalisierung der Psychotherapeutenschaft hat sich das Ansehen des Berufs in der Öffentlichkeit gewandelt – auch bei den Ärzten.

„Psychotherapie ist nachweislich wirksam. In der Praxis erhalten psychisch kranke Patienten jedoch häufig keine oder viel zu selten Psychotherapie“, so Richter. Defizite bestehen noch bei der Krisenintervention und längerfristigen Psychotherapien für chronisch kranke Menschen.
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