ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2009Reihe Internationale Psychotherapie: Österreich – Toleranz unter der Vielzahl der Therapieschulen

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Reihe Internationale Psychotherapie: Österreich – Toleranz unter der Vielzahl der Therapieschulen

Sonnenmoser, Marion

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In Österreich wird eine Vielzahl psychotherapeutischer Ansätze praktiziert. Der Zugang zur Ausbildung ist sehr liberal – was vielfach auf Kritik stößt. Die Anzahl der kostenfreien und teilfinanzierten Therapieplätze deckt den Bedarf nicht.

Von Österreich gingen wichtige Impulse für die moderne, westliche Psychotherapie aus. Als Vorläufer gelten beispielsweise Anton Mesmer (1734–1815) mit seiner Theorie des „animalischen Magnetismus“ oder Ernst Freiherr von Feuchtersleben („Zur Diätetik der Seele“, 1838). Mit Sigmund Freud und der Psychoanalyse erhielt die Psychotherapie dann erstmals wissenschaftliche Anerkennung und erreichte weltweite Verbreitung. Wien war in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts ein Anziehungspunkt für Wissenschaftler aus der ganzen Welt. Sie kamen in die österreichische Hauptstadt, um zu lernen, zu diskutieren und zu forschen. In diesem produktiven Klima entwickelte zum Beispiel Alfred Adler die Individualpsychologie, der Schweizer Carl Gustav Jung die analytische Psychologie und der Deutsche Johannes Heinrich Schultz das autogene Training. Jacob Moreno begründete das Psychodrama und Viktor Frankl die Logotherapie und Existenzanalyse. Darüber hinaus wirkten bedeutende Pioniere wie Bruno Bettelheim, Charlotte Bühler, Erik Erikson, Anna Freud, Otto Rank, Wilhelm Reich und Oskar Spiel in Wien.

Arzt und Heiler: Der Österreicher Anton Mesmer gab wichtige Impulse für die moderne, westliche Psychotherapie. Foto: Wikipedia
Arzt und Heiler: Der Österreicher Anton Mesmer gab wichtige Impulse für die moderne, westliche Psychotherapie. Foto: Wikipedia
Die aufstrebende Psychotherapieentwicklung wurde gegen Ende der 30er-Jahre durch Verfolgung und Vertreibung fast vollständig zerschlagen. Nach dem Zweiten Weltkrieg erholte sich die österreichische Psychotherapielandschaft nur sehr langsam, denn die meisten Psychotherapeuten und Psychologen waren vertrieben oder emigriert und kehrten nicht mehr zurück. Viele lebten und forschten in den USA, wo von nun an die wichtigen Impulse ausgingen. Hinzu kam, dass die Psychoanalyse gesellschaftlich mit Scham behaftet war und abgelehnt wurde. Darüber hinaus hielt man daran fest, Psychotherapie als integralen Bestandteil der Medizin zu betrachten und ihr kaum eigenen Entwicklungsspielraum zuzugestehen.

Dennoch gelang es der Psychotherapie, sich in Österreich allmählich wieder zu etablieren. So wurden beispielsweise 1947 der Wiener Arbeitskreis für Tiefenpsychologie und 1968 das erste universitäre Institut für Medizinische Psychologie und Psychotherapie gegründet, wodurch die Psychotherapie in den Kreis der wissenschaftlichen Disziplinen aufstieg. In den 50er- und 60er-Jahren gewannen in Österreich autogenes Training, Gruppentherapie, humanistische Psychologie und neoanalytische Ansätze an Einfluss. In den 70er-Jahren nahm das Interesse für Psychotherapie erheblich zu. In dieser Zeit etablierten sich Verhaltenstherapie, nondirektive Gesprächspsychotherapie, klientenzentrierte Psychotherapie, Gestalttherapie, Familientherapie und Psychodrama. Mit Beginn der 80er-Jahre traten in Österreich körperorientierte Ansätze, Transaktionsanalyse, katathymes Bilderleben und erneut die analytische Psychologie nach Carl Gustav Jung in den Vordergrund. Heute präsentiert sich Österreich als ein Land, in dem eine Vielzahl psychotherapeutischer Ansätze praktiziert wird und in dem gegenseitige Toleranz unter den Psychotherapieschulen vorherrscht. Deren Kooperationsbestreben fand 1982 Ausdruck in der Gründung des Dachverbands der Psychotherapeutischen Schulen Österreichs, die als Pionierleistung gilt.

Weniger ausgeprägt ist die Toleranz hingegen zwischen Ärzten und Psychologen. Lange Zeit war die Ausübung der Psychotherapie nämlich allein den Ärzten vorbehalten. Psychotherapeutische Dienstleistungen, die von Nichtärzten durchgeführt wurden, stufte man als „Beratung“ mit entsprechend geringerer Vergütung ab. Das änderte sich 1991 mit der Einführung des Psychotherapiegesetzes, das Nichtärzte zu Konkurrenten der Ärzte im Bereich der Psychotherapie machte. „Das Psychotherapiegesetz sollte die Vormacht der Ärzteschaft brechen“, so Prof. Dr. Walter Pieringer, Vorstand der Universitätsklinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie Graz, und sein Kollege Prof. Dr. Gerhard Schüßler aus Innsbruck. Aber das Psychotherapiegesetz hat auch noch andere Aufgaben zu erfüllen: Es soll die Abgrenzung zur bunten, unkritisch werbenden und unübersehbar gewordenen Psychoszene ermöglichen, es schützt die Berufsbezeichnung „Psychotherapeut“, und es legt die Voraussetzungen für die Ausbildung, die Ausbildung selbst, die Berufsbezeichnung, die Berufspflichten, den Listeneintrag, den Psychotherapiebeirat sowie Strafbestimmungen und das Verhältnis zu anderen Vorschriften fest.

Psychotherapie wurde eigenständige Fachdisziplin
Gleichzeitig mit dem Psychotherapiegesetz trat das Psychologengesetz in Kraft, das die beruflichen Belange der klinisch-psychologischen und gesundheitspsychologischen Tätigen im Gesundheitswesen regelt. Mit diesen beiden Gesetzen wurden zwei neue, selbstständige Berufe im Gesundheitssystem etabliert. Psychotherapie wurde außerdem zur eigenständigen Fachdisziplin, die weder der Medizin untergeordnet noch ein Teil der Psychologie, sondern gleichberechtigt mit anderen Fächern ist.

Der Zugang zur Psychotherapieausbildung ist in Österreich sehr liberal und breit angelegt. Vom Gesetz her kann jeder die Ausbildung beginnen, der volljährig ist und entweder die Hochschulreife oder eine Ausbildung im Krankenpflegefachdienst oder einem medizinisch-technischen Dienst absolviert hat. Interessenten, die diese Anforderungen nicht erfüllen, können auch aufgrund eines Gutachtens zugelassen werden, das ihre Eignung bestätigt. Psychotherapie steht in Österreich damit allen Berufen offen. Pieringer und Schüßler kritisieren diese Zugangsregelung als „weltweit einzigartigen Schritt in die falsche Richtung“. Sie monieren, dass damit Qualitätseinbußen in Ausbildung und späterer Berufstätigkeit einhergingen, denn trotz aller Mindeststandards sei nur noch ein geringer Teil der Absolventen im klinischen Zusammenhang tätig und sehe meist nur die vorgeschriebene Anzahl von Patienten. Die liberalen Zugangsmöglichkeiten hätten dem Land außerdem einen Ausbildungsboom beschert, der zu einem Überhang an Psychotherapeuten geführt habe. Aus diesem Grund gibt es nach Pieringer und Schüßler mehr psychotherapeutisch und psychosomatisch ausgebildete Ärzte, Psychologen, Pädagogen, Theologen und Sozialarbeiter als zurzeit nötig, jedenfalls mehr, als je eine ausreichende Bezahlung in der Praxis oder in Institutionen bekommen werden, denn eine adäquate kassenrechtliche Honorierung ist noch nicht gegeben.

Die Ausbildung ist nicht an ein universitäres Studium gebunden und gliedert sich in zwei Abschnitte: Propädeutikum und Fachspezifikum. Das Propädeutikum ist eine allgemeine Grundausbildung, bei der psychologische, medizinische, psychiatrische, sonder- und heilpädagogische, sozialarbeiterische, ethische und juristische Kenntnisse vermittelt werden (Gesamtdauer: mindestens 765 Stunden). Hinzu kommen Einzel- oder Gruppenselbsterfahrung, ein Praktikum in einer psychosozialen Versorgungseinrichtung und eine begleitende Teilnahme an einer Praktikumssupervision (Gesamtdauer: mindestens 550 Stunden). Die Dauer des Propädeutikums beträgt etwa zwei bis drei Jahre. Der Abschluss erfolgt durch eine mündliche Prüfung vor einer Prüfungskommission. Die Kosten belaufen sich auf etwa 5 000 Euro. Anbieter sind verschiedene Vereine, einige Universitäten und das Zentrum für Wissenschaft und Weiterbildung Schloss Hofen. Ein positiver Abschluss des Propädeutikums führt allerdings nicht automatisch zur Aufnahme in eine fachspezifische Ausbildung. Sie setzt zusätzlich die Vollendung des 23. Lebensjahrs und eine Eignung voraus, die in einem Aufnahmegespräch oder Auswahlseminar geprüft wird.

Das Fachspezifikum ist die konkrete Ausbildung in einem anerkannten Psychotherapieverfahren. Der Rahmen für den Umfang wird vom Psychotherapiegesetz vorgegeben, die Vorgaben werden dann aber methodenspezifisch unterschiedlich erfüllt. Der theoretische Teil, der der Spezialisierung dient, sollte mindes-tens 300 Stunden, der praktische mindestens 1 600 Stunden umfassen. Im praktischen Teil sind eine Lehrtherapie beziehungsweise -analyse, Einzel- oder Gruppenselbsterfahrung, ein Praktikum, eine psychotherapeutische Tätigkeit unter Supervision und eine begleitende Teilnahme an einer Praktikumssupervision vorgesehen. Die Dauer des Fachspezifikums liegt zwischen vier und sechs Jahren, eventuell auch länger. Die Kosten für das Fachspezifikum bewegen sich zwischen 20 000 und über 40 000 Euro (bis circa 55 000 Euro). Derzeit bieten in Österreich circa 34 Institute und Vereine eine Fachspezifikumsausbildung an. Da es weder staatliche Stipendien noch Zuschüsse gibt, müssen die Absolventen die Ausbildungskosten allein tragen.

Die erfolgreiche Absolvierung des Propädeutikums und des Fachspezifikums, die Vollendung des 28. Lebensjahrs und der Nachweis der gesundheitlichen Eignung und Vertrauenswürdigkeit führen zur Eintragung in die Psychotherapeutenliste. Damit erwerben Psychotherapeuten die Berechtigung zur eigenverantwortlichen und selbstständigen Ausübung des psychotherapeutischen Berufs. Die Interessen der Psychotherapeuten und Psychotherapeuten in Ausbildung vertritt der Österreichische Bundesverband für Psychotherapie (ÖBVP). Er wurde 1992 gegründet, ist Dachverband für neun Landesverbände und hat 2 889 Einzelmitglieder und 52 Vereine als Mitglieder. Eine Psychotherapeutenkammer gibt es in Österreich bisher noch nicht.

Psychotherapie wird in Österreich aber nicht nur nach dem Psychotherapiegesetz, sondern auch nach dem Ärztegesetz durchgeführt. Ärzte können seit 1989 durch drei aufeinander aufbauende Weiterbildungsabschlüsse, die sogenannten PSY- oder ÖÄK-Diplome, die Berechtigung zur selbstständigen Aus-übung von Psychotherapie erlangen:

- PSY1: ÖÄK-Diplom für psychosoziale Medizin (circa ein Jahr)
- PSY2: ÖÄK-Diplom für psychosomatische Medizin (circa zwei Jahre)
- PSY3: ÖÄK-Diplom für psychotherapeutische Medizin (circa vier Jahre).

Für den Erwerb des PSY3-Diploms wählt der Kandidat aus den vier grundlegenden psychotherapeutischen Traditionen (tiefenpsychologisch, verhaltenstherapeutisch, humanistisch und systemisch) ein Hauptfach und ein Zusatzfach.

Die Diplome werden Ärzten nach Absolvierung der vorgeschriebenen Seminare und Veranstaltungen von der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) verliehen. Sie dienen dazu, die Kompetenz von Ärzten im psychosozialen, psychosomatischen und psychotherapeutischen Bereich zu stärken und richten sich an Ärzte aus allen Fachgebieten wie der Psychiatrie, Allgemeinmedizin, Inneren Medizin, Dermatologie oder Gynäkologie. Für die Absolvierung aller drei PSY-Diplome ist ein Zeitraum von circa sieben Jahren zu veranschlagen. Die PSY-Diplome entsprechen nach Inhalt und Umfang etwa der Psychotherapieausbildung nach dem Psychotherapiegesetz mit Propädeutikum und Fachspezifikum. Die Durchführung der Ausbildungen ist allerdings bundesweit nicht einheitlich geregelt und liegt bei den Lan­des­ärz­te­kam­mern.

Ein Arzt hat also zwei Möglichkeiten, eine psychotherapeutische Qualifikation zu erwerben. Eine psychotherapeutische Ausbildung nach dem Psychotherapiegesetz wird von der Ärztekammer als PSY3-Diplom anerkannt, umgekehrt führt ein PSY3-Diplom jedoch nicht zur Eintragung in die Psychotherapeutenliste. Dennoch besteht ein Vorteil des PSY3-Diploms gegenüber der Eintragung in die Psychotherapeutenliste: Ärzte mit PSY3-Diplom erhalten höhere Rückerstattungsbeträge der Krankenkassen für ärztliche psychotherapeutische Behandlungen, was auch den Patienten zugutekommt. Die unterschiedliche Honorierung der psychotherapeutischen Krankenbehandlung durch Ärzte begründet sich durch unterschiedliche Regelungen der vertragsärztlichen Kostenerstattung gegenüber den Zahlungen, welche von den Kassen erbracht werden müssen und unter welche die Krankenbehandlungen durch nicht-ärztliche, eingetragene Psychotherapeuten fallen. „Es ist ein paradoxes Faktum, dass dieselbe Leistung durch ein Fortbildungsdiplom höhere Zuschüsse erlaubt als eine Leistung durch Erwerb einer staatlich anerkannten Qualifikation“, meint der Wiener Psychotherapeut Dr. Hermann Pötz.

Verschiedene Finanzierungs-Modelle
Patienten wie Frau A. (Fallbeispiel) haben in Österreich die Wahl zwischen 22 zugelassenen Psychotherapieverfahren, beispielsweise Daseinsanalyse, integrative Psychotherapie, konzentrative Bewegungstherapie, autogene Psychotherapie oder gestalttheoretische Psychotherapie. Zur Finanzierung von Psychotherapie gibt es in Österreich verschiedene Modelle:

- Selbstzahler: Der Klient bezahlt die Psychotherapie selbst. Das hat den Vorteil, dass er sich den Psychotherapeuten und das Verfahren selbst aussuchen kann. Außerdem kann er anonym bleiben und muss nicht lange auf einen Therapieplatz warten. Die Honorare bewegen sich in der Regel zwischen 66 bis 133 Euro für eine Einzelsitzung von 50 Minuten.
- Zuschuss durch die Krankenkasse: Die Krankenkasse übernimmt einen Teil der Kosten der Psychotherapie (zurzeit: 21,80 Euro pro Sitzung). Dem Klienten verbleiben durchschnittlich 50 Euro an Selbstbehalt pro Sitzung. Der Krankenkassenzuschuss wird vor allem einkommensschwachen Klienten nach Arztbesuch und Diagnosestellung gewährt. Für Klienten mit geringem oder keinem Einkommen gibt es auch Sozialtarifplätze.
- Private Kran­ken­ver­siche­rung: Einige private Kran­ken­ver­siche­rungen übernehmen entweder einen Teil oder die vollen Kosten einer Psychotherapie.
- Psychotherapie auf Krankenschein mit voller Kostenübernahme durch die Krankenkasse: Dieses Modell ist in den österreichischen Bundesländern unterschiedlich und lediglich auf der Basis von sogenannten Versorgungsvereinen geregelt. In der Regel haben einzelne Psychotherapeuten dann zwei bis vier Kassenplätze zur Verfügung. Bei Verfügbarkeit eines solchen Kassenplatzes wird dem Klienten ein bestimmtes Stundenkontingent zugestanden (bis zu 40 Stunden). Dem Klienten entstehen keine Kos-ten bis auf einen geringen Selbstbehalt von circa zehn Euro (zum Beispiel Ambulanzgebühr).
- Psychotherapie bei Psychotherapeuten in Ausbildung unter Supervision: Psychotherapeuten, die bereits am Ende ihrer Ausbildung angelangt und befähigt sind, Psychotherapie durchzuführen, bieten Therapiesitzungen meist billiger an als eingetragene Psychotherapeuten (circa 32 bis 50 Euro pro Sitzung).
- Spezielle Beratungsstellen (zum Beispiel Suchtberatung, Familienberatungsstellen) bieten ein beschränktes Kontingent an Psychotherapie an, das für die Klienten kostenlos ist. Je nach Beratungsstelle können teilweise nur zehn bis maximal 15 Stunden in Anspruch genommen werden, manchmal ist auch eine langfristige Begleitung möglich.

Psychotherapie ist meistens eine private Lösung
Trotz der vielfältigen Finanzierungsmöglichkeiten ist die Anzahl der kostenlosen und teilfinanzierten Therapieplätze nicht bedarfsdeckend. Mit Ausnahmen für sozial Schwache erhalten Patienten oft nur einen geringen Zuschuss zur Psychotherapie, der überwiegende Teil muss selbst bezahlt werden. Hinzu kommt, dass es bei Psychotherapeuten, anders als bei Ärzten, keinen Gesamtvertrag der Sozialversicherungsträger mit den Psychotherapeuten gibt. Aus diesem Grund ist Psychotherapie größtenteils eine private Leistung, die nicht von den Krankenkassen getragen wird. Ein Gesamtvertrag der Krankenkassen mit den Psychotherapeuten war bereits ausgehandelt, scheiterte allerdings aus politischen Erwägungen und Kostengründen. Statt des Gesamtvertrags gibt es seit 2000 die sogenannte Vereinslösung. Hierbei haben nicht einzelne Psychotherapeuten einen Vertrag mit der Krankenkasse, sondern Vereine von Psychotherapeuten können um einen Vertrag ansuchen. Jeder Verein verwaltet dann ein Stundenkontingent, das die Therapeuten verbrauchen können. Die Therapeuten haben ihrerseits einen Vertrag mit einem festgesetzten Stundenkontingent mit dem Verein.

Neuerdings zeigt sich in Österreich ein Trend hin zur Akademisierung der Psychotherapie. Darüber wird allerdings noch viel diskutiert, und es gibt unterschiedliche Formen und Auffassungen. Zum Beispiel bietet die private Sigmund-Freud-Universität Wien ein Studium der Psychotherapiewissenschaften an. Derartige wissenschaftliche Ausbildungen sind jedoch keine Ausbildungen im Sinne des Psychotherapiegesetzes und berechtigen daher auch nicht zur Eintragung in die Psychotherapeutenliste und zur Ausübung des Berufs. Das ist nur möglich, wenn die Studienganganbieter mit anerkannten Ausbildungseinrichtungen zusammenarbeiten. Solche Kooperationen gibt es in einigen Fällen bereits. Viele Ausbildungsvereine lehnen jedoch die Zusammenarbeit ab, da sie um ihre Ausbildungshoheit fürchten.

Trotz einiger bedeutender Errungenschaften wie dem Psychotherapiegesetz bestehen weiterhin Spannungsfelder zwischen den verschiedenen Qualifikationen. Berufs- und machtpolitische Interessen spielen dabei eine bedeutende Rolle. Ein Ende der Spannungen ist allerdings nicht abzusehen, zumal ständig neue Qualifikationen, Abschlüsse, Arbeitsbereiche und verwandte Berufsbilder hinzukommen. Strittige Punkte ergeben sich dann beispielsweise im Hinblick auf Zuständigkeiten, Tätigkeitskompetenzen, Bezahlung und Leitungsbefugnisse. Aus diesem Grund werden sich die Spannungen in Zukunft eher noch verschärfen.
Dr. phil. Marion Sonnenmoser


Kontakt:
Prof. Dr. Walter Pieringer: Universitätsklinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie, Auenbruggerplatz 43, A-8036 Graz, E-Mail: walter.pieringer@medu ni-graz.at
Prof. Dr. Gerhard Schüßler: Universitätsklinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie, Sonnenburgstraße 9, A-6020 Innsbruck, E-Mail: gerhard.
schuessler@uibk.ac.at
Dr. Hermann Pötz, Fuchsthallergasse 2/15,
A-1090 Wien, E-Mail: hermann.poetz@gmx.at


Fallbeispiel
Frau A. (30), verheiratet, leidet unter Depressionen und Ängsten. Sorgen bereiten ihr außerdem gewaltsame Ehestreitigkeiten, finanzielle Probleme, Auseinandersetzungen mit den Eltern und der Schwiegermutter sowie Verhaltensauffälligkeiten ihrer beiden Kinder. Der zehnjährige Sohn spricht kaum, erbringt ungenügende Schulleistungen und lehnt Hilfe bei den Hausaufgaben ab. Die achtjährige Tochter ist kontaktscheu, wird von anderen zurückgewiesen und möchte nicht mehr zur Schule gehen.
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1.
Jandl-Jager E, Stumm G: Psychotherapie in Österreich. Eine empirische Analyse der Anwendung von Psychotherapie. Wien: Deuticke 1988.
2.
Pieringer W, Schüßler G: Psychosomatik und Psychotherapie in Österreich. Entwicklungslinien der letzten 50 Jahre. Zeitschrift für Psychosomatik und Medizinische Psychotherapie 2004; 50: 241–52.
3.
Pötz H: Psychotherapie in Österreich. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 2007; 39(1): 187–213.
4.
Stumm G, Jandl-Jager E. Psychotherapie. Ausbildung in Österreich. Wien: Falter 2006.
1. Jandl-Jager E, Stumm G: Psychotherapie in Österreich. Eine empirische Analyse der Anwendung von Psychotherapie. Wien: Deuticke 1988.
2. Pieringer W, Schüßler G: Psychosomatik und Psychotherapie in Österreich. Entwicklungslinien der letzten 50 Jahre. Zeitschrift für Psychosomatik und Medizinische Psychotherapie 2004; 50: 241–52.
3. Pötz H: Psychotherapie in Österreich. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 2007; 39(1): 187–213.
4. Stumm G, Jandl-Jager E. Psychotherapie. Ausbildung in Österreich. Wien: Falter 2006.

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