ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2009Morbus Crohn: Schamgefühle prägen den Alltag

WISSENSCHAFT

Morbus Crohn: Schamgefühle prägen den Alltag

PP 8, Ausgabe Januar 2009, Seite 29

Sonnenmoser, Marion

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Morbus Crohn verläuft in Schüben. Für die Betroffenen kann damit viel Leid verbunden sein. Foto: Fotolia
Bis vor wenigen Jahren hieß es, eine Psychotherapie sei für Menschen mit einer chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ung sinnlos. Mittlerweile denken einige Forscher um.

Das Leben ist für Patienten mit chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ungen (CED; auch: CEDE) wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn nicht einfach, denn diese gehen mit vielfältigen, teilweise unangenehmen Begleiterscheinungen einher (Kasten). Die Patienten haben beispielsweise sehr oft Durchfall, was ihre Körper schwächt und die Leistungsfähigkeit einschränkt. Hinzu kommt eine große Scham, wenn während eines Krankheitsschubs plötzlicher Stuhlgang oder Durchfall nicht beherrscht werden können. Sie führt dazu, dass viele Betroffene ihr Leben außerhalb der eigenen vier Wände danach ausrichten, ob öffentliche Toiletten vorhanden sind. Oder sie ziehen sich zurück und unterlassen Aktivitäten, die sie gern tun. Weitere belastende Faktoren sind Schmerzen, eingeschränkte Beweglichkeit, Ängste vor Krankheitsschüben, Untersuchungen, Medikamenten und vor Operationen, Sorgen um den Verlust des Arbeitsplatzes oder der Arbeitsfähigkeit sowie Scham gegenüber dem Partner, Familienmitgliedern, Bekannten und Kollegen.

Stress kann das Krankheitsbild verschlechtern
CED gelten als körperliche Erkrankungen mit mehreren Einflussfaktoren. Genetische Veranlagungen spielen dabei ebenso eine Rolle wie Umwelteinflüsse. Bis vor wenigen Jahren schlossen Wissenschaftler, vor allem Mediziner, den Einfluss psychologischer und psychosozialer Faktoren völlig aus. Aus diesem Grund hieß es auch, Psychotherapie sei bei CED sinnlos, wenn nicht sogar schädlich. Mittlerweile hat sich die Meinung von einigen – allerdings längst nicht von allen – Wissenschaftlern und Klinikern gewandelt. Mehrere Studien wiesen nach, dass Wechselwirkungen zwischen Psyche und Befinden bestehen. Man geht heute davon aus, dass es keine „CED-Persönlichkeit“ gibt. Das heißt, dass sich keine Persönlichkeitseigenschaften, psychische Störungen oder bestimmte Einzelfaktoren bestimmen lassen, die in enger, kausaler Verbindung zu CED stehen. Vielmehr nimmt man an, dass Prozesse der Informations- und Emotionsverarbeitung und das dynamische Zusammenspiel verschiedener Faktoren von Bedeutung sind.

Eine zentrale Stellung nimmt dabei der Stress ein: Einerseits lösen die Darm­er­krank­ungen Stress aus, andererseits kann Stress das Krankheitsbild verschlechtern. Beispielsweise verursachen CED Stress durch heftige Krankheitsschübe und Symptome, die wiederum zu depressiven Verstimmungen, Hilflosigkeit, sozialen Problemen oder Rückzug führen können. Stress im Alltag, durch belastende Lebensereignisse und mangelnde soziale Unterstützung wirkt sich wiederum ungünstig auf das allgemeine Wohlbefinden aus, sodass Durchfälle und Bauchschmerzen zunehmen und das Risiko eines Krankheitsschubs steigt.

Die Europäische Crohn- und Colitis-Organisation (ECCO) empfiehlt Ärzten, die psychosoziale Belastung und den Wunsch nach psychotherapeutischer Begleitung von CED-Patienten zu erfassen und sie bei Bedarf zur psychologischen Begleitung oder Psychotherapie zu überweisen. Besonders Patienten mit komorbiden psychischen Erkrankungen, wie Depressionen und Ängsten, mit geringer Lebensqualität, hohem Stresslevel oder ungünstiger Krankheitsverarbeitung, sollten von begleitender Psychotherapie Gebrauch machen. Trotz dieser Empfehlung wird die psychosoziale Belastung von CED-Patienten bei diagnostischen Untersuchungen nicht routinemäßig erfasst. Ebenso gehören psychosomatische und psychotherapeutische Interventionen noch nicht zur Standardbehandlung bei CED. Wissenschaftler von der Universität Lübeck vermuteten, dass dies nicht allein an der Kontroverse über den Einfluss der Psyche auf CED, sondern auch an fehlenden Diagnoseinstrumenten liegt. Aus diesem Grund haben sie einen Fragebogen entwickelt, den Ärzte zusätzlich zu den herkömmlichen diagnostischen Verfahren einsetzen können. Die Bearbeitung des Lübecker Interviews zum psychosozialen Screening bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ungen (LIPS-IBD) durch die Patienten dauert nur etwa zehn Minuten und gibt Hinweise auf Depressionen, Ängste, soziale Unterstützung, Einfluss der Erkrankung, psychosozialen Stress und den Wunsch nach psychosozialer Unterstützung.

Umgang mit der Krankheit und Stress positiv verändern
Eine psychologische oder psychotherapeutische Behandlung von CED-Patienten hat in erster Linie das Ziel, den Umgang mit Krankheit und Stress positiv zu verändern. Man erhofft sich dadurch, die Lebensqualität und das seelische Befinden zu verbessern und auf indirektem Weg die Symptomatik zu reduzieren. Bei jungen Patienten ist dies mindestens ebenso wichtig wie bei erwachsenen. Wie Studien zur psychischen Situation von betroffenen Kindern und Jugendlichen zeigen, leiden junge Patienten unter körperlicher Schwächung, Entwicklungsverzögerungen und Wachstumsstörungen. Aufgrund der Durchfälle, Schamgefühle und eines verminderten Selbstbewusstseins haben sie es besonders schwer, von Gleichaltrigen akzeptiert zu werden und Partner zu finden. Prüfungssituationen, die in Schule und Ausbildung häufig vorkommen, können starke Schübe auslösen. Eine Abnabelung vom Elternhaus und die Familiengründung gelingen nur selten. Die Mehrzahl der Betroffenen bleibt kinderlos und lebt auch im Erwachsenenalter noch bei den Eltern. Für junge Patienten besteht also ein besonders dringlicher Handlungsbedarf. Viele Kliniken und Ambulanzen sind jedoch noch weit davon entfernt, ergänzende, psychotherapeutische Interventionen für Kinder und Jugendliche anzubieten, da sie sich ganz auf das körperliche Krankheitsbild und ausschließlich auf medizinische, pharmazeutische und chirurgische Behandlungen konzentrieren. In einigen Kliniken hat allerdings schon ein Umdenken eingesetzt, beispielsweise an der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und im Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin am Universitätsklinikum Heidelberg. Im Rahmen eines interdisziplinären Projekts besucht eine Kinderpsychiaterin betroffene Eltern und Kinder in der Uniklinik und bietet Beratung und psychotherapeutische Begleitung an. Das Angebot umfasst außerdem unterstützende Gespräche für Angehörige, Kriseninterventionen, Stressmanagementtraining und Gruppentherapie. Mit diesem umfassenden Maßnahmenkatalog sollen komorbide, psychische Störungen frühzeitig erkannt und einer Chronifizierung vorgebeugt werden. Darüber hinaus kommt man in Heidelberg dem Bedarf der Kinder und Eltern nach Beratung und Begleitung nach. In einer Umfrage hatte ungefähr die Hälfte der Familien den Wunsch nach einer psychotherapeutischen Begleitung geäußert. Vor allem bei akuten Krankheitsschüben, nach der Erstdiagnose und bei besonderen äußeren Belastungen (zum Beispiel Schulabschlussprüfungen, Änderungen in den Familienbeziehungen) bestand ein hoher Bedarf.

Auch an der Medizinischen Klinik Lübeck verschließt man sich nicht mehr den psychischen Aspekten der CED. Mithilfe einer Patientenbefragung hat man ebenfalls festgestellt, dass eine Nachfrage seitens der Patienten nach psychotherapeutischer Behandlung besteht. Etwa 20 Prozent der CED-Patienten bezeichneten sich selbst als psychisch belastet beziehungsweise psychisch krank. 15 Prozent gaben an, gelegentlich oder regelmäßig eine psychotherapeutische Behandlung wahrzunehmen. Jeder Zweite hat schon Medikamente gegen Angstzustände und Schlafprobleme eingenommen. Das Lübecker Therapiekonzept umfasst sowohl medikamentöse und chirurgische Behandlungen als auch begleitende Maßnahmen, um die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Während eines vier- bis fünfwöchigen stationären Aufenthalts an der Universitätsklinik kommen folgende begleitende Maßnahmen im Rahmen eines individuellen Behandlungsplans zum Einsatz:

- Entspannungsverfahren (zum Beispiel autogenes Training, progressive Muskelrelaxation) sollen Verkrampfungen im Magen-Darm-Trakt lösen. Bauchmassagen und Bewegungsbäder unterstützen den Prozess. Mit kontrollierter sportlicher Betätigung (zum Beispiel Gymnastik, Rückenschule) kräftigen die Patienten ihre Muskulatur und erfahren, wie viel körperliche Aktivität sie sich zumuten können.
- Psychische Beeinträchtigungen werden unter anderem mit einer Verhaltenstherapie behandelt. Patienten, die sich gar nicht mehr aus ihrer Wohnung heraustrauen, lernen in der Klinik, sich Schritt für Schritt immer weiter vom Ausgangspunkt zu entfernen. Langfristig sollen sie sich wieder frei bewegen und auch in die Stadt gehen können, ohne ständig „nach der nächsten Toilette schielen“ zu müssen.
- Zu den psychotherapeutischen Methoden gehören Einzel- und Gruppengespräche. Hier lernen die Patienten, über sich und ihre Krankheit zu reden. In der Gruppe erfahren sie das positive Gefühl, nicht allein mit ihren Problemen zu sein. Ganz wichtig ist es auch, Familienangehörige in die Behandlung einzubeziehen und familiäre Ressourcen zu aktivieren.
- Auch die Kreativität wird gefördert. Beim Malen, Töpfern oder Handarbeiten lässt sich die innere Gefühlswelt künstlerisch ausdrücken. Ängste oder depressive Verstimmungen können auf diese Weise dargestellt werden.
- Viele Fragen, die mit dem Beruf und der weiteren Versorgung zu tun haben, belasten die Patienten zusätzlich. Auch in diesem Punkt wird ihnen Unterstützung angeboten.

Zwei Nachuntersuchungen belegen, dass die Kombinationsbehandlung zu den gewünschten Ergebnissen führte. In der Folgezeit traten weniger Krankheitsschübe bei den Teilnehmern auf, und es mussten weniger Operationen durchgeführt werden. Insgesamt berichteten die Patienten von einer „deutlichen Verbesserung“ ihrer Erkrankung. „Die eine, richtungsweisende Behandlung gibt es dennoch nicht“, sagt Priv.-Doz. Dr. med. Günther Jantschek, Internist, Gastroenterologe und Facharzt für psychotherapeutische Medizin am Lübecker Universitätsklinikum. Er betont, dass Therapien immer wieder verändert, weiterentwickelt und neuen Situationen angepasst werden müssen.

Einen störungsspezifischeren Ansatz verfolgt man am Institut für Psychologische Psychotherapie in Bochum. Der Leiter des Instituts, Prof. Dr. Rainer Sachse, hat auf Basis empirischer Studien ein Funktionsmodell entwickelt, das psychologische Komponenten enthält, die die Ausbildung von Dauerstressbedingungen fördern und zu einer Überlastung des physiologischen Systems führen können. Dazu gehören etwa Alienation (Entfremdung von eigenen Motiven), mangelnde Reflexion eigener Gefühle, Orientierung an den Erwartungen anderer Personen und ein defizitäres Selbstvertrauen. Sie führen dazu, dass CED-Patienten nicht wissen, was sie wollen, von der Meinung anderer abhängig sind und sich nicht mit sich selbst beschäftigen. Gerade das macht sie jedoch zu schwierigen Patienten, die einer Psychotherapie oft nicht zugänglich sind. Zu Beginn einer Psychotherapie muss daher zunächst die große Skepsis der Patienten, ob Psychotherapie ihnen überhaupt nützt, überwunden werden, beispielsweise durch Informationen über die Rolle psychischer Faktoren (zum Beispiel Diathese-Stress-Modell, biopsychosoziales Modell) und die Wirkungsweise von Psychotherapie. Außerdem muss die starke Vermeidung der Selbstreflexion selbst therapeutisch behandelt und reduziert werden. Erst dann kann die inhaltliche Arbeit beginnen. Wie wichtig diese schrittweise Vorgehensweise ist, belegt eine Studie mit CED-Patienten, bei denen die anfängliche Reflexionsvermeidung intensiv beziehungsweise wenig bearbeitet wurde. Bei der Gruppe mit intensiver Bearbeitung waren mehr Therapieerfolge als bei der anderen Gruppe feststellbar. Die Teilnehmer zeigten Verbesserungen der Selbstakzeptanz, Handlungsfähigkeit, sozialen Durchsetzung, Stressbewältigung und der körperlichen Symptomatik.

Evaluationsstudien zum Einfluss psychischer Faktoren auf den Krankheitsverlauf lassen dennoch keine Euphorie aufkommen. So zeigt eine Übersichtsarbeit, die von Wissenschaftlern der Universität Ulm durchgeführt wurde, dass ein direkter Einfluss von Psychoedukation und Psychotherapie, unabhängig von der psychotherapeutischen Richtung, nur in Einzelfällen empirisch nachweisbar ist. Die Autoren schließen daraus, dass psychotherapeutische Behandlung nicht allen, sondern nur besonders belasteten oder komorbid psychisch erkrankten Patienten sowie Patienten, die einen Bedarf äußern, angeboten werden sollte. Sie stellten allerdings auch fest, dass psychologische und psychotherapeutische Maßnahmen einen günstigen Einfluss auf den psychischen Gesamtzustand des Patienten haben und unter anderem die Krankheitsbewältigung, depressive Verstimmungen, Ängste und die Lebensqualität nachweislich verbessern. Diese eher subjektive, aber positive Wirkung und der Bedarf von Patienten und Angehörigen nach psychotherapeutischer Beratung sollten bereits Anlass genug sein, damit Wissenschaftler und Kliniker sich um weitere interdisziplinäre Behandlungsangebote bemühen, die psychosoziale Aspekte mit einschließen.
Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
Morbus Crohn: Darunter versteht man eine unspezifische Entzündung im Bereich des unteren Verdauungstrakts, die sich auf den gesamten Verdauungstrakt ausdehnen kann. Es kommt zu Entzündungen und Geschwürbildungen an der Schleimhaut und zu Einlagerungen in der Darmwand. Die Erkrankung verläuft in Schüben und ist mit Durchfall, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, blutigen Stühlen und Fieber verbunden.
Colitis ulcerosa: Es handelt sich um eine unspezifische, geschwürige Entzündung des Dickdarms. Fast immer ist der Enddarm als erstes und am stärksten betroffen. Leitsymptom sind blutig-schleimige, häufige Stuhlentleerungen. Symptome sind Bauchschmerzen, Fieber, Anämie, Elektrolytverlust. Colitis ulcerosa geht mit einer geröteten und geschwollenen, teilweise blutenden Darmschleimhaut einher, die teilweise großflächig abgestoßen wird.

Daten und Fakten: In Deutschland sind circa 300 000 Menschen betroffen. Jeder vierte Neuerkrankte ist unter 20 Jahre alt. In den letzten Jahren stieg die Zahl der Neuerkrankungen. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. CED zählen zu den körperlich unangenehmsten und psychisch belastendsten Krankheitsbildern. Die Ursachen sind weitgehend unbekannt. CED sind nicht heilbar. Die Behandlung beschränkt sich meist auf Medikamente, die die Entzündungsaktivitäten hemmen sollen, und auf chirurgische Maßnahmen. Bis zu 75 Prozent der Patienten mit Morbus Crohn werden wegen Darmkomplikationen operiert. Viele Patienten müssen mit einem künstlichen Darmausgang oder ohne Dickdarm leben.


Kontakt:
Institut für Psychologische Psychotherapie, Prof. Dr. Rainer Sachse, Prümerstraße 4, 44787 Bochum, E-Mail: ippsachse@aol.com, Internet: www.ipp-bochum.de

Internet:
Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV e.V.) (Bundesverband für chronisch entzündliche Erkrankungen des Verdauungstraktes), Bundesgeschäftsstelle, Reinhardtstraße 18, 10117 Berlin, E-Mail: info@dccv.de, Internet: www.dccv.de
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1.
Hoffmann J, Kroesen A, Klump B: Chronisch entzündliche Darm­er­krank­ungen: Handbuch für Klinik und Praxis. Stuttgart: Thieme 2008.
2.
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3.
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Sachse R: Psychologische Psychotherapie bei chronischen Darm­er­krank­ungen. Göttingen: Hogrefe 2006.
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Wietersheim von et al: Psychotherapy with chronic inflammatory bowel disease patients: A review. Inflammatory Bowel Diseases 2006; 12(12): 1175–84.
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