ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2009Primäre Osteoporose – leitliniengerechte Diagnostik und Therapie: Schlusswort
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LNSLNS Wir freuen uns sehr über das breite Echo zu unserem CME-Artikel und danken allen kritischen Lesern für ihre Zuschriften. Derzeit wird an einem Update der zugrunde liegenden Leitlinie gearbeitet, sodass diese Kommentare mit einfließen können.

Zu Pfeiffer und Minne: Die Assoziation zwischen Sturzhäufigkeit und Frakturraten ist unstrittig und wurde sowohl in der Leitlinie als auch unserem Artikel entsprechend berücksichtigt. Dennoch fehlt bisher der Nachweis, dass Übungsprogramme die Frakturrate senken. Die zitierten Studien beziehen sich auf epidemiologische Daten und nicht auf Interventionen. Wir sind uns sicher einig, dass hier entsprechende Untersuchungen, die allerdings mangels Interesse der Industrie durch öffentliche Gelder zu finanzieren wären, notwendig sind. Hier gilt es, beim Bundesministerium für Bildung und Forschung und der Deutschen Forschungsgemeinschaft sowie bei Stiftungen Überzeugungsarbeit zu leisten.

Aus Platzgründen war ein Eingehen auf spezielle Maßnahmen wie Orthesen oder auch Kyphoplastie/Vertebroplastie nicht möglich. Wir danken für den ergänzenden Hinweis von Pfeiffer und Minne und stimmen ihm diesbezüglich zu.

Zu Schute: Der Hinweis auf die gegebenenfalls erforderliche Basismedikation wurde aus didaktischen Gründen an den Anfang des Therapie-Kapitels gestellt, sodass hier keine Zweifel über deren Notwendigkeit aufkommen sollten.

Im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung Checkup 35 ist eine Dokumentation von Größe und Gewicht neben der Bestimmung weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren durchaus sinnvoll, allerdings ist das Erfragen früherer Messergebnisse der Körpergröße mit so großen Unschärfen verbunden, dass dieser Parameter in der Leitlinie nicht mehr als Screening-Instrument empfohlen wurde. Unspezifische Rückenbeschwerden sind in der Bevölkerung sehr häufig und zeigen keine Assoziation mit verminderter Knochendichte ohne Frakturen, sodass sie keine Indikation zur spezifischen Diagnostik darstellen. Zum empfohlenen Vorgehen sei hier auf die Leitlinie Kreuzschmerzen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) verwiesen.

Zu Hörr: Bei Patienten, die nahe an der Grenze zu einer spezifischen Therapie stehen, sollte immer der Gesamtkontext besonders sorgfältig beleuchtet und dann eine gemeinsame Entscheidung getroffen werden. Die sinnvolle Anwendung von Leitlinien steht nach allgemeinem Konsens einer begründeten Einzelfallentscheidung nicht im Wege. Dabei sind aber auch die Kosten und Risiken einer langfristigen Medikalisierung zu bedenken. Bei einem Frakturrisiko unter 30 % für die nächsten zehn Jahre kommt man schnell in den Bereich eines ungünstigen Kosten-Nutzen-Risikoverhältnisses. Im Zweifelsfalle kann man durchaus unter engmaschiger Beobachtung den weiteren Verlauf abwarten und Basismaßnahmen intensivieren. Eine demnächst erscheinende Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) zur postmenopausalen Hormontherapie wird auch die Validität der von Hörr zitierten Leitlinien und Empfehlungen bewerten.

Zu Schneider: Da fast alle großen Therapiestudien auf der Basis von DXA-Messwerten durchgeführt wurden und nur wenige Daten zu Therapieeffekten bei anderen Messverfahren vorliegen, können die evidenzbasierten Empfehlungen nur mit den DXA-Werten versehen werden. Theoretische Überlegungen helfen hier wenig weiter. Im Einzelfall, zum Beispiel bei ungeklärter Frakturneigung, kann man den Einsatz anderer Messverfahren allerdings durchaus rechtfertigen.
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0040

Prof. Dr. med. Klaus M. Peters
Rhein-Sieg-Klinik
Höhenstraße 30
51588 Nümbrecht
E-Mail: kpeters@dbkg.de

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
1.
Becker A, Niebling W, Chenot JF, Kochen MM: Degam-Leitlinie Kreuzschmerzen. 2006 Omikron publishing Düsseldorf. http://www.degam.de/leitlinien/LL_Kreuz_Internet_druck.pdf
1. Becker A, Niebling W, Chenot JF, Kochen MM: Degam-Leitlinie Kreuzschmerzen. 2006 Omikron publishing Düsseldorf. http://www.degam.de/leitlinien/LL_Kreuz_Internet_druck.pdf

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