ArchivDeutsches Ärzteblatt19/1997Benigne Prostatahyperplasie: Fallstricke der Arzneimitteltherapie

POLITIK: Medizinreport

Benigne Prostatahyperplasie: Fallstricke der Arzneimitteltherapie

Leinmüller, Renate

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LNSLNS Bei der Betreuung von Patienten mit benigner Prostatahyperplasie (BPH) setzen immer mehr amerikanische Urologen auf eine abwartende Haltung. Dieses "watchful waiting" sei keineswegs eine Unterlassung, sondern durchaus als gutes "case management" anzusehen, erklärte Prof. John D. McConnell (Dallas) auf der Jahrestagung der American Urological Society in New Orleans. In seinen weiteren Ausführungen wies er auf Fallstricke bei Diagnose und Therapie der BPH hin.
Da die Klinik der Prostatahyperplasie nicht allein durch die Obstruktion bestimmt wird, korreliert das Beschwerdebild nicht zwingend mit den Uroflow-Werten, die aus differentialdiagnostischer Sicht erhoben werden. Der Beschwerdescore wiederum eignet sich nicht zur Diagnose, aber für eine Diskriminierung beim Vorschlag eines Therapieregimes. Patienten mit moderater Symptomatik werden normalerweise - unabhängig vom Volumen der Prostata - einer medikamentösen Therapie zugeführt, Betroffene mit schwachem Leidensdruck meist abwartend behandelt.
Daß jede medikamentöse Therapie der Prostatahyperplasie mit einem erheblichen Plazeboeffekt vergesellschaftet ist, gilt als gesichert. Wie stark dieser Effekt tatsächlich ist, dazu hat Prof. J. Curtis Nickel (Kingston/Kanada) die bisher umfangreichste Studie an über 300 BPH-Patienten mit mittlerem Beschwerdebild vorgestellt, die über 24 Monate im Plazeboarm einer Finasterid-Studie verfolgt wurden. Bei über der Hälfte der Plazebo-Patienten zeigten sich in diesem Zeitraum Verbesserungen, aber immerhin 82 Prozent klagten über irgendeine Form von "Nebenwirkungen" der Scheintherapie. In 6,3 Prozent wurde eine Impotenz als Folge registriert, in 13 Prozent wurde die Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen abgebrochen. Nur in der Hälfte der Fälle (sechs Prozent) erfolgte ein Abbruch der "Therapie" aufgrund einer insuffizienten Wirkung. Wie Nickel ausführte, hielt der positive Effekt des Plazebo bei Patienten mit kleineren Prostata länger an als bei Betroffenen mit starken Beschwerden. "Eine Plazebotherapie ist effektiv, aber ganz offensichtlich nur relativ sicher", faßte der Referent seine Ergebnisse zusammen.
Die praktischen Konsequenzen aus dieser Arbeit sieht Nickel auf zwei Ebenen: Einerseits erachtet er es als legitim, Patienten mit milder Symptomatik, die eigentlich keinerlei medikamentöser Therapie bedürfen, sie aber beanspruchen, auf Phytopharmaka zu verweisen. Bei mittlerem Beschwerdescore dagegen ist es nach Worten von Nickel unabdingbar, eine wissenschaftlich fundierte Medikation einzuteilen; dabei kommen für ihn ausschließlich Präparate in Frage, die sich in doppelblind-randomisierten Studien als wirksam erwiesen haben - also Alphablocker oder Finasterid.
Nach Prof. E. Darracott Vaughn (New York) empfiehlt sich dabei folgende Vorgehensweise: Verstärken sich bei abwartender Haltung die BPH-Beschwerden, sollte bei einer großen Prostata (Volumen über 40 ml) eine Therapie mit Finasterid oder Alphablockern eingeleitet werden - bei Persistenz der Symptomatik kann eine Kombination beider Wirkprinzipien erwogen werden. Bei geringeren Volumina hält Vaughn die Gabe von Alphablockern für indiziert. Als Rationale für die Entscheidung zwischen Alphablockern und Finasterid gilt derzeit die Prostatagröße und die Höhe des PSA-Wertes, dem unter Finasteridtherapie eine gewisse prognostische Bedeutung zuzukommen scheint: Je höher der PSA-Wert, um so größer ist der therapeutische Nutzen für den Betroffenen. Dr. Renate Leinmüller

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