ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2009Honorarreform 2009: „Wo ist bloß das Geld geblieben?“

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Honorarreform 2009: „Wo ist bloß das Geld geblieben?“

Korzilius, Heike; Rieser, Sabine

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Statt sich über drei Milliarden Euro zu freuen, herrscht bei niedergelassenen Ärzten Frust. Manche rechnen mit einem erheblichen Umsatzrückgang. Eine Konvergenzphase soll möglichen Schaden begrenzen.

Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, die Fachfremden ihre Bezahlung erklären wollten, hatten es bislang nicht leicht. Punkte, Fachgruppentöpfe, Abstaffelung – solche Begriffe erzeugten regelmäßig fragende Mienen. Nun ist zum 1. Januar eine neue Gebührenordnung in Kraft getreten, die viele Ärzte selbst ratlos macht. Denn obwohl rund drei Milliarden Euro mehr für die ambulante Versorgung zur Verfügung stehen, befürchten zahlreiche Niedergelassene erhebliche Verluste.

„Ich bekomme in diesem Jahr nicht mehr, sondern etwa 35 Prozent weniger“, hat ein Münchener Psychiater unlängst der „Süddeutschen Zeitung“ geschildert. „Wo ist bloß das Geld geblieben?“ Ein Aachener Orthopäde war im Gespräch mit dem „Rheinischen Merkur“ ebenfalls fassungslos: „Wir hatten mit einem leichten Einkommensplus für 2009 gerechnet. Nun nehmen alle mir bekannten Kollegen voraussichtlich zwischen 10 000 und 30 000 Euro pro Quartal weniger ein, und niemand kann uns sagen, wo dieses Geld geblieben ist.“ Ähnlich kritisch lesen sich viele Briefe, die das Deutsche Ärzteblatt aktuell bekommt (siehe Kasten „Zornige Basis“).

Dabei sollte die Honorarreform 2009, um die hart verhandelt wurde, eine Chance bedeuten für die niedergelassenen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten – eine Chance auf ein gerechteres Honorar, eine Gebührenordnung in Euro und Cent und das Ende der bisherigen starren Budgets. Sie markiere den Eintritt in ein neues Honorarzeitalter, hatte die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) geurteilt, nachdem die Verhandlungen mit den Krankenkassen im Spätsommer beendet waren. Bekanntlich geschah das nur stellenweise im Einvernehmen; eine wichtige Rolle spielte – als Zünglein an der Waage – der unparteiische Vorsitzende im Erweiterten Bewertungsausschuss, Prof. Dr. Jürgen Wasem.

Dennoch: Als „vollen Erfolg“ bezeichnete damals der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. med. Andreas Köhler, den Kompromiss. Zumal er mit einem „historischen Honorarzuwachs“ von rund drei Milliarden Euro einherging, „der die Risiken für die Vertragsärzte und -psychotherapeuten entscheidend minimiert“.

Der Optimismus ist drei Wochen nach Inkrafttreten der Honorarreform Fassungslosigkeit, Ernüchterung und Wut gewichen. Spätestens als die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) kurz vor Weihnachten den Ärzten ihre Regelleistungsvolumina (RLV) mitteilten, verpufften manche Honorarhoffnungen. Denn statt eines Zuwachses sehen inzwischen in manchen Regionen zahlreiche Ärzte einen erheblichen Umsatzrückgang auf ihre Praxis zukommen.

Tod der wohnortnahen: fachärztlichen Versorgung
In der Region Nordrhein beispielsweise ist der neue Fallwert der Orthopäden, verglichen mit dem des zweiten Quartals 2008, von 52 Euro auf 30 Euro gesunken. Als „absurd niedrig“ kritisieren auch die dortigen Urologen ihre Zuweisung von circa 26 Euro pro Patient und Quartal im Rahmen des RLV. Damit bereite die Politik still den Tod der wohnortnahen fachärztlichen Versorgung vor, heißt es. Zu den Verlierern der Reform zählt die KV Nordrhein auch Neurologen, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte und konservativ tätige Augenärzte.

In Bayern haben Nervenärzte, Psychiater, Neurologen und Frauenärzte angekündigt, wegen massiver Honorareinbußen gesetzlich versicherte Patienten nur noch eingeschränkt oder gegen Vorkasse zu behandeln. In Baden-Württemberg befürchten HNO-Ärzte Honorareinbußen von bis zu 32 Prozent. Mit bis zu 20 Prozent weniger Geld rechnen die ambulanten Operateure in Hessen. Die Liste ließe sich beliebig verlängern.

Wenig Kritik kommt bislang aus den neuen Bundesländern. Die Ärzte und Psychotherapeuten dort gelten als Gewinner der Honorarreform, auch wenn das so pauschal nicht stimmt. „Es wird Praxen geben, bei denen die Umsätze sinken werden. Wir hoffen aber, diese weitgehend abfedern zu können“, erläutert der Vorstandsvorsitzende der KV Sachsen-Anhalt, Dr. med. Burkhard John. Er verweist auf einen Tatbestand, der seiner KV die Abfederung erleichtern wird: In Sachsen-Anhalt habe es in der Vergangenheit keine Fachgruppentöpfe gegeben wie anderswo und damit auch keine Honoraransprüche bestimmter Gruppen. Daher fielen nun auch die Verschiebungen nicht besonders groß aus.

Manchmal beruht der Ärger auf einem Missverständnis
Trotzdem sind auch in seinem Bundesland Ärzte verärgert und legen Widerspruch gegen den Bescheid ein, mit dem das Regelleistungsvolumen für ihre Praxis beziffert wird. Manchmal beruhe der Ärger nur auf einem Missverständnis, sagt John: dem, dass Regelleistungsvolumen und GKV-Umsatz ein und dasselbe wären. „Vor der Berechnung der RLV muss das Geld aus der Gesamtvergütung abgezogen werden, das für die Vergütung von Leistungen außerhalb der RLV zur Verfügung steht, zum Beispiel für den Notdienst, Sonografie, Psychosomatik. Dieses Geld wird fälschlicherweise als Rückstellung bezeichnet. Richtig muss es Vorwegabzug genannt werden. Gibt es zum Beispiel in einem KV-Bereich viele Ärzte in der hausärztlichen Versorgung, die Sonografie abrechnen können, so wird der Vorwegabzug dafür höher sein als in einem anderen KV-Bereich, in dem nur sehr wenige Hausärzte Sonografie abrechnen.“ Das heißt: Die KV behält das Geld zunächst ein, überweist es dem Arzt aber später, wenn die entsprechenden Leistungen abgerechnet wurden.

Dass es aber nicht nur Missverständnisse und Umstellungsprobleme gibt, sondern tatsächlich Verlierer bei der Honorarreform, bestreiten inzwischen nicht einmal mehr die Krankenkassen. Sie haben sich deshalb am 15. Januar im Erweiterten Bewertungsausschuss mit der KBV darauf verständigt, den KVen mehr Freiheiten bei der neuen Honorarverteilung zuzugestehen.

Eine vom 1. April 2009 an beginnende sogenannte Konvergenzphase sieht vor, dass in den nächsten sieben Quartalen die Honorarveränderungen bei den größten Gewinnern begrenzt und bei den größten Verlierern gebremst werden. KVen, welche Bescheide über die neuen Regelleistungsvolumen nur unter Vorbehalt an die Ärzte verschickt haben, dürfen nach Angaben der KBV schon rückwirkend zum 1. Januar 2009 mit der Konvergenzphase beginnen.

„Jede Neuordnung bringt Umstellungsprobleme für die Betroffenen mit sich. Wir wollen den Ärzten mit einer Konvergenzphase helfen, ihre internen Umstellungsprobleme bei der Verteilung der höheren Honorare besser zu meistern“, begründete Dr. Johann-Magnus von Stackelberg, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes, den Beschluss. Eine Erhöhung des Gesamthonorars bezeichnete er allerdings als ausgeschlossen: „Noch mehr Geld aus den Portemonnaies der Beitragszahler kann es nicht geben.“ Auch eine Neuverteilung des Geldes zwischen den verschiedenen KVen sei nicht vorgesehen.

Was die Konvergenzphase bringen wird, kann noch keiner sagen. KV-Vorstand John ist für Sachsen-Anhalt optimisch: „Ich gehe davon aus, dass wir unter Nutzung dieses Beschlusses die Mehrzahl der Probleme lösen können.“

„Die beschlossenen Regelungen zugunsten der regionalen Kompetenzen waren dringend notwendig“, begrüßte Dr. med. Ulrich Thamer, Vorstandsvorsitzender der KV Westfalen-Lippe, die Entscheidung. Die ursprünglichen Vorgaben der Honorarreform hätten die bisher praktizierte Honorarverteilung erheblich verändert und viele Praxen in existenzielle Nöte gebracht. Die zuzuweisenden Regelleistungsvolumina seien vielfach zu gering, die individuellen Versorgungsschwerpunkte vieler Praxen dadurch eingeebnet.

Die KBV wiederum sieht durch die Konvergenz-Entscheidung den Kern der Honorarreform, die gleiches Geld für gleiche Leistung garantieren sollte, nicht infrage gestellt. Es sei nun mehr Spielraum auf Landesebene vorhanden, heißt es. Anpassungen seien in Abstimmung mit den Krankenkassen möglich.

Wird dies zu mehr Gerechtigkeit oder im Gegenteil zu neuem Ärger führen? Schon jetzt kommen die alten Feindbilder wieder auf. So kritisierte Dr. med. Axel Schroeder, Landesvorsitzender der Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände, die KV Schleswig-Holstein in einem offenen Brief: „Geförderte Leistungen im extrabudgetären Bereich wie Prävention oder ambulantes Operieren gibt es ab dem ersten Quartal 2009 nicht mehr. Gleichzeitig erleben wir, wie unsere hausärztlichen Kollegen von dieser KV umsorgt und gepflegt werden (Heimbesuche extrabudgetär). Können Sie, aber nicht zu unseren Lasten.“

Auch der Ansatz „gleiches Geld für gleiche Leistung“ wird kritisiert. „Das Grundübel der Reform ist die Gleichmacherei über alle Regionen und alle Fachgruppen hinweg“, sagt eine Sprecherin der KV Nordrhein. „Einen Doktor Durchschnitt gibt es eben nicht.“

Dass in Nordrhein Handlungsbedarf besteht, ist offenkundig. Nach ersten vorläufigen Hochrechnungen der KV müssen dort im Vergleich zum ersten Quartal 2008 insgesamt 61,6 Prozent der Fachärzte und 48,5 Prozent der Hausärzte Honorareinbußen hinnehmen.

„Wir haben das Desaster kommen sehen“
„Wir haben das Desaster im Oktober schon kommen sehen und haben es auch laut und vernehmlich prophezeit“, heißt es aus Düsseldorf. „Aber der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses blieb, wie er war.“ Damals hatten vor allem die KVen Nordrhein und Schleswig-Holstein davor gewarnt, dass die Honorarsteigerungen in ihren Bezirken nicht ausreichen würden, um Verwerfungen innerhalb und zwischen den Arztgruppen auszugleichen. Mit Steigerungsraten gegenüber 2007 von 6,5 und 6,3 Prozent sind Nordrhein und Schleswig-Holstein gemeinsam mit Bayern (+6,3 Prozent) und Baden-Württemberg (+2,5 Prozent) bekanntlich die Schlusslichter bei den durchschnittlichen Honorarsteigerungen.

Auch in Bayern wird deshalb die Entscheidung, eine Konvergenzphase anzusetzen, zurückhaltend kommentiert. Es sei „ein erster Schritt in die richtige Richtung“, sagt der Vorstandsvorsitzende der KV Bayerns, Dr. med. Axel Munte. Allerdings werde die Kappung der Zuwächse bei denen, die von der Reform profitierten, nicht ausreichen, um alle Verwerfungen zu verhindern.

Ähnlich wie andere KVen konnten die Bayern zunächst noch keine Details zu Gewinnern und Verlierern der Honorarreform nennen. „Es ist zum jetzigen Zeitpunkt unmöglich, genau zu berechnen, wie viel Honorar jede einzelne Fachgruppe oder sogar jede einzelne Praxis ab 2009 erhalten wird“, heißt es dort. Allgemein lasse sich aber sagen, dass die neue Honorarordnung wegen der Abstaffelung der Fallzahlen die großen Landarztpraxen, aber auch die hoch spezialisierten niedergelassenen Fachärzte hart treffen werde. Genaueres wisse man erst nach der Abrechnung des ersten Quartals 2009.

"Noch mehr Geld aus den Portemonnaies der Beitragszahler kann es nicht geben." Johann-Magnus von Stackelberg, GKV-Spitzenverband Foto: Jürgen Gebhardt
"Noch mehr Geld aus den Portemonnaies der Beitragszahler kann es nicht geben." Johann-Magnus von Stackelberg, GKV-Spitzenverband Foto: Jürgen Gebhardt
Gleichwohl steht in Bayern im ersten Quartal 2009 rund eine Milliarde Euro für die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung zur Verfügung. Das sind nach Angaben der dortigen AOK 280 Millionen Euro mehr als im Jahr 2007. In Bayern kann man auch besichtigen, wie manche die ersten Hiobsbotschaften und das Durcheinander, das bisher jede größere Honorarreform begleitet hat, nutzen, um ihre langfristigen Interessen ins Spiel zu bringen.

Ein Beispiel dafür sind die bayerischen Frauenärzte. Ganze 16 Euro brutto habe die KV Bayerns seiner Berufsgruppe im Rahmen der Regelleistungsvolumen zur Verfügung gestellt, wetterte der Landesvorsitzende, Dr. med. Peter Hausser. Die Gynäkologen in Bayern drohen deshalb wie einige andere Facharztgruppen auch, kurative Leistungen nur noch im Rahmen der Kostenerstattung zu erbringen.

Der Ärger über derart niedrige Regelleistungsvolumina ist nur zu verständlich. Bloß: Wer 16 Euro anführt, sagt nicht die ganze Wahrheit. Vorsorgeleistungen beispielsweise werden außerhalb der RLV honoriert. Die bayerischen Gynäkologen haben zudem in Interviews angekündigt, die Krebsvorsorge wie die Schwangerenbetreuung nicht einzuschränken. Kein Wunder: In diesen Bereichen werden in den letzten Jahren in erheblichem Umfang privat zu bezahlende Leistungen wie beispielsweise Ultraschall erbracht.

Als Verlierer der Reform sehen sich nach wie vor auch die Ärzte in Baden-Württemberg. Um das Schlimmste zu verhindern, will die dortige KV die neuen Spielräume nutzen und allen Arztpraxen eine Verlustbegrenzung garantieren. „Keine Praxis in Baden-Württemberg wird im Jahr 2009 mehr als fünf Prozent Honorarverlust hinnehmen müssen. Im Gegenzug werden allerdings auch die Gewinne begrenzt werden müssen“, sagt der Vorstandsvorsitzende der KV, Dr. med. Achim Hoffmann-Goldmeyer. Die Krankenkassen müssen den Beschluss aber mittragen. Doch auch in Baden-Württemberg fehlt noch der Überblick über die Lage. „Wir sind zurzeit fieberhaft dabei, Gewinner und Verlierer der Honorarreform zu ermitteln“, so Hoffmann-Goldmeyer. „Bisher scheint es nur Verlierer zu geben“, stellt er ernüchtert fest.

Das Problem ist der Vergleich mit dem Jahr 2007
Eines der Probleme liegt für ihn darin begründet, dass die Honorarsteigerung sich auf das Jahr 2007 bezieht. Bestimmte Leistungen wie beispielsweise die Akupunktur seien jetzt Teil der Gesamtvergütung, damals aber im Rahmen eines Modellversuchs extrabudgetär vergütet worden. „Bei der Akupunktur sind das 20 Millionen Euro. Das ist zwar keine Riesensumme, aber das ist nicht das einzige Beispiel“, erläutert der KV-Vorstand.

Außerdem sähen die Krankenkassen kaum noch Spielräume für extrabudgetäre Leistungen. Auch an Sonderverträgen breche einiges weg. Das ist vor allem deswegen bitter, weil in der Vergangenheit in Baden-Wüttemberg fast 25 Prozent der Leistungen extrabudgetär vergütet wurden.
Für die Ost-KVen, die Honorarzuwächse zwischen 13,8 Prozent in Brandenburg und 21,6 Prozent in Thüringen verzeichnen, stellt sich die Situation positiver dar. Dennoch gibt man sich auch dort verhalten. „Die Frage nach Gewinnern und Verlierern der Honorarreform ist zum heutigen Zeitpunkt noch nicht zu beantworten“, heißt es aus der KV Thüringen, der KV mit dem größten Plus. Man müsse die Abrechnungen des ersten Quartals abwarten.

Die KV Sachsen schätzt ebenfalls, dass es Verlierer geben wird, und zwar vor allem in folgenden Fachgruppen: Kinder- und Jugendmediziner, Hautärzte, Neurologen, Nuklearmediziner, Radiologen, Orthopäden und Phoniater/Pädaudiologen. Es komme aber auf den Einzelfall an, heißt es.

So hat der Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Klaus Heckemann, unlängst in einem Interview erklärt: „Es profitieren manche Facharztgruppen wie etwa die Kardiologen, die seit Jahren einen großen Teil ihrer Patienten so gut wie unentgeltlich behandelt haben und nun endlich bezahlt werden.“ Verlierer seien vor allem Orthopäden und Radiologen, die aufwendige Geräte abbezahlen müssten.

Relativ wenige Beschwerden musste bislang auch die KV Brandenburg verkraften. Sie kennt den Grund für mögliche Verluste in ihrer Region: die sehr exakte Orientierung der neuen Gebührenordnung an den Fallzahlen des Vorjahres. Die bisherige Honorarverteilung in Brandenburg beruhte, wie auch anderenorts, auf einem Volumenmodell; Honorarverluste, zum Beispiel durch einen Fallzahlrückgang, wurden so kompensiert. Das ist nun nicht mehr möglich.

Gewinner oder Verlierer? Genaues wird man erst nach der Abrechnung des ersten Quartals 2009 wissen. Manche sogenannten Gewinner stören sich ohnehin an dieser Bezeichnung. Er fühle sich nicht als Sieger, sondern als Arzt, der endlich angemessener bezahlt werde, hat einer neulich gegenüber seiner KV betont.
Heike Korzilius, Sabine Rieser
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