ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2009Profess-Studie: Schutz vor dem zweiten Schlaganfall

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Profess-Studie: Schutz vor dem zweiten Schlaganfall

Simm, Michael

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LNSLNS In der weltweit größten Studie erweisen sich ASS/Dipyridamol retard und Clopidogrel zur Sekundärprophylaxe des ischämischen Apoplex als vergleichbar wirksam.

Was ist die beste Präventionsstrategie nach einem ischämischen Schlaganfall? Angesichts der Häufigkeit dieses Ereignisses, hoher Mortalität und Morbidität sowie eines Rezidivrisikos von jährlich fünf Prozent bei Frauen und sogar zehn Prozent bei Männern, wurde diese Frage auch auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Hamburg intensiv diskutiert. Die fast zeitgleich erfolgte Veröffentlichung der PRoFESS-Studie (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes) (1) war Schwerpunkt eines Satellitensymposiums der Firma Boehringer Ingelheim: Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener (Essen) präsentierte die Daten.

Erstmals waren bei dieser weltweit größten Studie zur Sekundärprävention des Schlaganfalls die beiden Therapieregime Acetylsalicylsäure(ASS)/Dipyridamol retard (Aggrenox®) und Clopidogrel (Plavix®) direkt miteinander verglichen worden. Dazu hatte man 20 332 Patienten in 35 Ländern durchschnittlich 15 Tage nach einem ischämischen Schlaganfall randomisiert und über 2,5 Jahre hinweg beobachtet. Am Ende der Studie hatten 916 Patienten (9,0 Prozent) in der ASS/Dipyridamol-Gruppe und 898 Patienten (8,8 Prozent) unter Clopidogrel einen zweiten Schlaganfall erlitten. Sekundärer Endpunkt war die kardiovaskuläre Gesamtsterblichkeit: mit jeweils 1 333 Fällen entsprechend 13,1 Prozent in beiden Gruppen exakt gleich. „Beide Substanzen sind gleich wirksam. Plavix® schützt auch vor Schlaganfall, Aggrenox® auch vor Herzinfarkt“, sagte Diener.

„Dass unter der Kombinationstherapie mit 0,8 Prozent doppelt so viele intrazerebrale Blutungen aufgetreten sind, spielt in der Bilanz keine Rolle“, fügte der Neurologe hinzu. Das absolute Risiko für hämorrhagische Ereignisse sei unter der Kombination niedrig gewesen und durch die geringere Anzahl ischämischer Ereignisse teilweise ausgeglichen worden. Der tertiäre Endpunkt einer neu diagnostizierten oder verschlechterten Herzinsuffizienz war mit 1,4 versus 1,8 Prozent unter der Kombination signifikant seltener.

Unerwünschte Wirkungen nur vorübergehend
In früheren Studien zur Sekundärprävention des Schlaganfalls (ESPS 2 und ESPRIT) hatte man ASS alleine mit der Kombination ASS/Dipyridamol retard verglichen und einen deutlichen Vorteil für die Kombinationstherapie festgestellt. In der CAPRIE-Studie habe Clopidogrel das relative Risiko kardiovaskulärer Ereignisse gegenüber ASS um 8,7 Prozent gesenkt, erläuterte Diener die Ausgangslage zu Beginn der PRoFESS-Studie. Mathematiker waren demnach zuversichtlich gewesen, aus den vorliegenden Daten einen indirekten Vergleich zwischen ASS/Dipyridamol und Clopidogrel anstellen zu können, und hatten eine Reduktion des relativen Risikos von etwa 14 Prozent für die Kombinationsbehandlung gegenüber Clopidogrel vorhergesagt (2). Das ursprüngliche Ziel der PRoFESS-Studie, den Nachweis der Nichtunterlegenheit von ASS/Dipyridamol gegenüber Clopidogrel zu erbringen, wurde dennoch knapp verfehlt.

Die Studie beendeten vorzeitig 29,1 Prozent der Patienten unter ASS/Dipyridamol versus 22,6 Prozent unter Clopidogrel, wobei diese Differenz weitgehend durch die vermehrte Rate an Kopfschmerzen (5,9 gegenüber 0,9 Prozent) unter ASS/ Dipyridamol erklärbar war. Da diese Nebenwirkung ebenso wie Benommenheit vorwiegend in den ersten Tagen auftrete, sei das Kopfschmerzproblem mit Aggrenox® durch entsprechende Aufklärung lösbar, sagte Diener.

Eine weitere Frage war: Kann die zusätzliche Gabe des Angiotensin-II-Rezeptorblockers Telmisartan (Micardis®) das Rezidivrisiko weiter senken? Zur Klärung waren die Patienten unabhängig auf Telmisartan versus Placebo randomisiert worden, und man hatte zum Vergleich als primären Endpunkt wiederum die Zeit bis zum ersten Schlaganfall gewählt. Sekundäre Endpunkte waren erneut kardiovaskuläre Ereignisse inklusive neu aufgetretener oder verschlechterter Herzinsuffizienz sowie ein neu aufgetretener Diabetes mellitus. Zwar fand man im Durchschnitt über die gesamte Studiendauer eine absolute Blutdruckdifferenz von 3,8/2,0 mmHg zugunsten von Telmisartan und in der Verumgruppe wurden andere Antihypertensiva um zehn Prozent seltener eingenommen, allerdings gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede bei primären wie sekundären Endpunkten. In einer Post-hoc-Analyse fand man zwar eine signifikante Risikoreduktion unter Telmisartan für den Zeitraum jenseits der ersten sechs Monate, in denen 40 Prozent aller Ereignisse auftraten. „Der Blutdruckunterschied war jedoch zu gering und die Studiendauer zu kurz, um über den gesamten Behandlungszeitraum einen signifikanten Effekt nachzuweisen“, resümierte Diener.
Michael Simm

Satellitensymposium von Boehringer Ingelheim
am Rande des Neurologenkongresses am 12. September 2008 in Hamburg
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1.
Sacco RL et al.: Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1238–51. MEDLINE
2.
Kent DM, Thaler DE: Stroke Prevention – Insights from Incoherence. N Engl J Med 2008; 359: 1287–89. MEDLINE
1. Sacco RL et al.: Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1238–51. MEDLINE
2. Kent DM, Thaler DE: Stroke Prevention – Insights from Incoherence. N Engl J Med 2008; 359: 1287–89. MEDLINE

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