ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2009Herz-Kreislauf-Stillstand

MEDIZIN: Originalarbeit

Herz-Kreislauf-Stillstand

Wer reanimiert und wie wird trainiert? Ergebnisse einer Umfrage in deutschsprachigen Krankenhäusern

Cardiac Arrest: Composition of Resuscitation Teams and Training Techniques—Results of a Hospital Survey in German-Speaking Countries

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 65-70; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0065

Siebig, Sylvia; Kues, Sven; Klebl, Frank; Brünnler, Tanja; Rockmann, Felix; Schölmerich, Jürgen; Langgartner, Julia

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Hintergrund: Das Langzeitergebnis reanimationspflichtiger Patienten hängt entscheidend von einer schnellen und adäquaten Versorgung ab. Ziel dieser Studie war es, Daten zur Zusammensetzung und zur Schulung von Reanimationsteams in internistischen und anästhesiologischen Kliniken zu erheben.
Methoden: Zwischen Oktober 2006 und Februar 2007 wurden 440 Fragebögen an anästhesiologische und internistische Kliniken (Krankenhäuser > 300 Betten) in Deutschland sowie an Universitätskliniken in Österreich und in der Schweiz verschickt.
Ergebnisse: Der Rücklauf betrug 38 %. In 152 von 166 an der Umfrage teilnehmenden Kliniken steht ein Notfallteam zur Verfügung. In 111 Kliniken findet ein Reanimationstraining statt. 92 Kliniken (55 %) schulen mehr als einmal pro Jahr. Dabei setzen 86 % der Befragten ein Simulationsphantom ein und 77 % führen eine theoretische Fortbildung durch. 65 % trainieren nach einem festgelegten Algorithmus.
Schlussfolgerungen: Die Mehrzahl der Kliniken, die an dieser Umfrage teilgenommen haben, hält ein Notfallteam vor und organisiert ein Reanimationstraining der ärztlichen Mitarbeiter. Dieses Training wird jedoch heterogen hinsichtlich der Gruppengröße, der Trainerqualifikation und der Häufigkeit gestaltet. Durch die Implementierung einheitlicher Empfehlungen für die Schulung und das Management von Reanimationen im Krankenhaus könnte möglicherweise eine weitere Verbesserung der Mitarbeiterausbildung und damit auch der Langzeitergebnisse für die Patienten erreicht werden.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 65–70
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0065
Schlüsselwörter: Reanimation, notfallmedizinische Versorgung, Herzstillstand, Trainingsmodell, Krankenhausarzt
LNSLNS Das Langzeitergebnis reanimationspflichtiger Patienten hängt bei Herz-Kreislauf-Stillstand im Krankenhaus (HiK) gleichermaßen wie im präklinischen Sektor entscheidend von einer raschen und kompetenten Erstversorgung ab (1, 2).

Im Rahmen von Erste-Hilfe-Kursen – beispielsweise im Zuge von Führerscheinschulungen sowie berufsspezifischen Weiterbildungen – existiert ein breites Angebot zum Training eines „Basic life support“ (BLS) für medizinische Laien. Dem gegenüber wird bei den „medizinischen Profis“ – dem ärztlichen Personal – ein Reanimationstraining (RT) lediglich verpflichtend in der Approbationsordnung während des Studiums gefordert. Weder der Weiterbildungskatalog zum Anästhesisten noch zum Internisten umfasst die Pflicht, regelmäßig das Wissen bezüglich eines BLS und „advanced cardiac life support“ (ACLS) aufzufrischen. Darüberhinaus sind Reanimationssituationen in der klinischen Praxis eher seltenere Ereignisse, sodass notwendige Kenntnisse nicht einfach über einen Erfahrungszuwachs durch die klinische Arbeit erlangt werden können (3). Aus mehreren Studien weiß man, dass die BLS- und ACLS-Kenntnisse bei Ärzten erschreckend schlecht sind (48).

In dieser Studie soll der Ist-Zustand in deutschsprachigen Kliniken bezüglich Angebot sowie Art und Durchführung eines klinikinternen RT erhoben werden. Zudem soll eine Beschreibung der Personen vorgenommen werden, die im Alltag eine Reanimation durchführen.

Methoden
Zwischen Oktober 2006 und Februar 2007 wurden je 220 Fragenbögen an anästhesiologische und internistische Fachabteilungen deutscher Krankenhäuser sowie an sieben Universitätskliniken in Österreich und der Schweiz verschickt. Die Fragenbögen wurden an den jeweiligen Chefarzt beziehungsweise Leiter der Klinik adressiert.

Zur Stichprobenauswahl dienten das Krankenhausverzeichnis des statistischen Bundesamtes (9) sowie Internetrecherchen. Es wurden drei Gruppen gebildet:
A) Universitätskliniken (n = 35 in Deutschland plus 7 in der Schweiz/Österreich)
B) Krankenhäuser mit mehr als 600 Betten (n = 119)
C) Krankenhäuser mit 300 bis 600 Betten (n = 473).
25 % der Häuser der Gruppen B und C wurden
zufällig ausgewählt und es wurden alle Universitätskliniken angeschrieben. Da insbesondere die Gruppen A und B jeweils mehrere internistische und zum Teil auch zwei anästhesiologische Kliniken aufwiesen, wurden hier erneut jeweils zwei der vorhandenen Kliniken ausgewählt und angeschrieben (Tabelle) (teilweise wurden mehrere Ärzte aus verschiedenen Kliniken eines Krankenhauses befragt). Ein kleiner Teil der Briefe konnte trotz mehrfacher Versuche aufgrund einer falschen Postadresse nicht zugestellt werden (n = 12).

Der selbstentwickelte Fragebogen (eFragenbogen) umfasste 40 teils geschlossene, teils offene Fragen zugeordnet zu drei Themenkomplexen:
- zur Klinik und Person
- zum Reanimationsteam (RTeam)
- zum Reanimationstraining (RT).
Die statistische Auswertung erfolgte pseudonymisiert mithilfe von SPSS (Version 15, SPSS Inc.). Die Ergebnisse werden als Median, der 1./3. Quartile (Q) sowie als Prozent- und Absolutwerte angegeben.

Ergebnisse
Von den versandten 440 Fragebögen erhielten die Autoren 166 zurück, entsprechend einer Rücklaufrate von 38 %. Die höchste Rücklaufrate wiesen hierbei die angeschriebenen Universitätskliniken (42 %) auf. Es wurden 90 Bögen aus internistischen, respektive 76 Bögen aus anästhesiologischen Abteilungen erfasst (Tabelle).

Merkmale der Befragten beziehungsweise der Klinik
88 (53 %) der Ärzte, die die Fragen beantworteten, übten die Position eines Oberarztes aus, 21 (13 %) arbeiteten als Assistenzärzte und 32 (19 %) als Chefärzte.

Auf die Frage nach dem Zeitpunkt der letzten Reanimation gaben 64 (39 %) der Ärzte an, in den letzten Tagen (< 10 Tage) an der Behandlung eines Patienten im Herz-Kreislauf-Stillstand beteiligt gewesen zu sein. Die Mehrzahl der Ärzte mit Teilnahme an einer Reanimation in den letzten Tagen arbeitete in einer Universitätsklinik (44 % der Befragten, die diese Antwort ankreuzten), häufiger in einer internistischen als anästhesiologischen Abteilung (16 versus 12 Personen).

Reanimationsteam
152 (92 %) der Ärzte gaben an, dass in ihrer Klinik mindestens ein definiertes Reanimationsteam existiert. Durchschnittlich bestanden diese Teams aus einem Arzt (1; 2) (1.Q; 3.Q) sowie 1,5 Pflegekräften (1; 2). Die Alarmierungsarten sowie die Zusammensetzung des Reanimationsteams sind in Grafik 1 dargestellt.

122 (80 %) der Ärzte, die das RTeam bildeten, arbeiteten auf einer Intensivstation, 8 (5 %) im Operationssaal, 9 (6 %) in der Notaufnahme (13-mal keine Angabe). Sie hatten in 83 (55 %) der Fälle einen Facharztstatus. 83 (55 %) der Pflegekräfte, die dem Reanimationsteam angehörten, hatten eine Fachweiterbildung.

110 (66 %) der Ärzte, die an der Umfrage teilnahmen, gaben an, zur Dokumentation einer Reanimationssituation ein Protokoll zu nutzen.

Reanimationstraining
In 111 (67 %) der beantworteten Fragebögen war angegeben worden, dass in der jeweiligen Klinik ein Reanimationstraining stattfand, das in 55 % der Fälle mehr als einmal pro Jahr abgehalten wurde (Grafik 2). Explizit die Mitglieder des RTeams wurden dabei in 52 % der Fälle trainiert und zwar in 39 Fällen einmal pro Jahr, in 27 Fällen zweimal pro Jahr und in 7 Fällen sogar häufiger (11-mal keine Angaben). In 38 % der beantworteten Fragebögen fand sich die Angabe, dass die Klinikärzte zudem extern geschult wurden. Bei 30 (18 %) Teilnehmern der Umfrage förderte die jeweilige Klinik die externe Schulung (finanzielle Unterstützung, Freistellung).

10 (6; 12) Personen wurden durchschnittlich von zwei (1; 2) Trainern für 90 (60; 150) Minuten theoretisch und praktisch in Kenntnisse des BLS und ACLS unterwiesen. Die Ärzte gaben an, dass durchschnittlich vier (2; 6) Trainer in ihrem Krankenhaus für ein RT zur Verfügung stehen würden, wobei die Mehrzahl dieser Trainer (52 %) in der Anästhesie arbeiteten. 34 (31 %) Befragte erklärten, dass ein Trainer mit einer speziellen Weiterbildung für das Reanimationstraining verfügbar sei.

In 65 % (n = 72) der Fragebögen wurde auf die Frage nach den Trainingsmodalitäten angegeben, dass ein festgelegter Algorithmus trainiert wird. 91 % (n = 110) gingen praktisch auf den BLS ein und 67 % (n = 74) übten einen ACLS. 86 % (n = 96) aller Trainingseinheiten fanden mithilfe eines Simulationsphantoms statt und wurden in 77 % (n = 86) der Fälle durch eine theoretische Fortbildung der Leitlinien ergänzt (Mehrfachantworten möglich). 60 (54 %) Befragte beschrieben in Freitexten mehr oder minder detailiert ein organisiertes Reanimationstraining mit Grundzügen der praktischen Übung des ACLS, der EKG-Diagnostik und des Defibrillationstrainings. 90 (81 %) Ärzte kreuzten an, im Training ein Verhältnis von Thoraxkompression zu Beatmung von 30 : 2 (entsprechend den seit 2005 geltenden internationalen Reanimationsleitlinien [10, 11]) anzustreben.

146 (88 %) Teilnehmer der Umfrage fanden ein RT sehr sinnvoll, 14 (9 %) sinnvoll und nur 2 (1 %) sahen eine derartige Weiterbildung als nicht sinnvoll an (4 [2 %] keine Antwort).

Diskussion und Zusammenfassung
Als didaktisches Hilfsmittel einer möglichst effizienten Reanimation wurde 1991 von der American Heart Association der Begriff der „Chain of Survival“ eingeführt (1). Die vier enthaltenen Elemente – „early access“, „early cardiopulmonary resuscitation“, „early defibrillation“ und „early advanced cardiac life support“ (ACLS) – haben das Ziel, die hohe Zahl von jährlich 300 000 bis 400 000 Fällen (12, 13) mit einem plötzlichen Herztod zu vermindern. Diese Rettungskette gilt nicht nur für den präklinischen Sektor, sondern soll auch Zielsetzung der Behandlung eines HiK sein (13) (siehe auch aktuelle Leitlinien [10, 11]). Nach wie vor liegt die Überlebensrate nach einer stattgehabten Reanimation im Krankenhaus bei nur 14 bis 17 % (14, 15).

Zahlreiche Publikationen der letzten Jahre bescheinigten dabei auch dem medizinischen Personal erhebliche Wissensdefizite im Hinblick auf eine kompetente und zügige Durchführung einer Reanimation (48, 16, 17). Dessen ungeachtet wurden in der jüngeren Vergangenheit zwar die Angebote zum Training von medizinischen Laien gestärkt, für Ärzte besteht aber in Deutschland im Gegensatz zum angloamerikanischen Raum keine Verpflichtung zum regelmäßigen Besuch von Weiterbildungskursen zum ACLS und BLS (18).

Im Rahmen dieser Umfrage konnte gezeigt werden, dass 67 % der anästhesiologischen und internistischen Ärzte an einem RT in ihrer Klinik teilnahmen. 38 % der Befragten gaben darüberhinaus an, dass das ärztliche Personal ihres Krankenhauses externe Notfallfortbildungen besuchen würde. Diese Weiterbildung wurde von den an der Umfrage teilnehmenden Ärzten auch fast einstimmig als sinnvoll bewertet; diese Beurteilung spiegelt sich auch in der Rücklaufquote der Fragebögen von 38 % wider.

Dennoch stellt die Höhe der Rücklaufrate einen methodischen Schwachpunkt dieser Untersuchung dar. Da es sich um eine anonymisierte Befragung handelte, war ein zweites Anschreiben der Klinikärzte beziehungsweise eine telefonische Rückfrage nicht möglich, um eine weitere Steigerung des Rücklaufes zu erreichen. Zudem liegt in dieser Untersuchung, wie in den meisten Umfrageergebnissen, vermutlich ein Bias vor, weil mutmaßlich eher Personen, die von der Sinnhaftigkeit einer Aktion überzeugt sind, an einer Befragung teilnehmen.

Außerdem muss man Umfrageergebnisse stets auch hinsichtlich der Korrektheit der Antworten kritisch hinterfragen. Im Rahmen einer Umfrage der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (SepNet) konnte zum Beispiel gezeigt werden, dass die Selbsteinschätzung der Teilnehmer teilweise eklatant von den tatsächlichen Fakten abweicht (19). Es bleibt also einerseits zu vermuten, dass die Zahl an Reanimationsfortbildungen in allen Krankenhäusern eher geringer ausfällt, als sie sich in den Ergebnissen widerspiegeln. Andererseits müssen alle Aussagen der befragten Ärzte kritisch hinsichtlich ihrer Korrektheit beleuchtet werden.

Die meisten Befragten (55 %) gaben an, dass in ihrer Klinik mehr als einmal pro Jahr ein RT absolviert wird (Grafik 2). Wie aus mehreren Untersuchungen bekannt, besteht ein optimaler Wissenszuwachs bei den Teilnehmern, die in regelmäßigen Abständen RT wiederholen (20, 21). Dabei haben sich Zeiträume von maximal sechs Monaten als sinnvolle Intervalle erwiesen (20, 22). Dies sollte in besonderem Maße auch für die Mitglieder des Notfallteams gelten. Tok und Koautoren publizierten 2004 ein erschreckend schlechtes Abschneiden im Hinblick auf die Qualität der kardiopulmonalen Reanimation bei den Mitgliedern eines türkischen RTeams (23). Nicht nur diese Autoren äußerten die Notwendigkeit, insbesondere Mitglieder des RTeams regelmäßig in Fertigkeiten des Reanimationsablaufes zu trainieren. In der vorliegenden Umfrage gaben 52 % der Befragten an, dass ein explizites Training aller Mitglieder des RTeams stattfinden würde; dieses wurde allerdings in nur 40 % der Fälle häufiger als einmal pro Jahr für diese Mitarbeiter angeboten.

Der Ablauf der Trainingseinheiten weist trotz vieler Gemeinsamkeiten wie der Verwendung eines Simulationsphantoms (86 %) einige Heterogenitäten im Ablauf auf, sei es in Bezug auf das vermittelte Wissen, sei es bezogen auf die Gruppengröße oder die Trainingshäufigkeit. Ein standardisiertes Training könnte hier möglicherweise ein höheres Maß an Wissensgewinn erbringen. Nach den Empfehlungen des European Resuscitation Council wäre ein Training in möglichst kleinen Gruppen (4 bis 8 Personen) mit abschließen-
dem Wissenstest optimal (22). Die Fachgesellschaft
fordert darüberhinaus, dass nur Personen mit einer speziellen Weiterbildung eine Fortbildung abhalten sollten, weil sich die Qualifikation des Trainers zwangsläufig auch in der Effektivität der Reanimationsübung widerspiegelt (24). 20 % der an der Umfrage teilnehmenden Ärzte gaben an, dass in ihrer Klinik ein speziell weitergebildeter Trainer zur Verfügung steht. Auch hier gibt es demnach noch Optimierungspotenzial.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 6. 2008, revidierte Fassung angenommen: 24. 9. 2008

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Sylvia Siebig
Universitätsklinikum Regensburg
Klinik für Innere Medizin I
93042 Regensburg
E-Mail: Sylvia.Siebig@klinik.uni-regensburg.de

Summary
Cardiac Arrest: Composition of Resuscitation Teams and Training Techniques—Results of a Hospital Survey in German-Speaking Countries
Background: The long-term outcome of patients requiring cardiopulmonary resuscitation depends heavily on swift and appropriate care. The aim of this study was to obtain data on the composition and training of resuscitation teams in specialist departments for internal medicine and anesthesiology.
Methods: Between October 2006 and February 2007, 440 questionnaires were sent to departments for anesthesiology and internal medicine (with more than 300 beds) in Germany and to university hospitals in Switzerland and Austria.
Results: The response rate was 38%. Of 166 participating hospitals, 152 have an emergency team. Resuscitation training (RT) takes place in 111 hospitals. Ninety-two hospitals (55%) hold a course more than once a year. Of those hospitals with RT, 86% use a simulation dummy, 77% conduct theoretical tutorials, and 65% follow a fixed algorithm.
Conclusions: The majority of hospitals that participated in this survey have an emergency team in place and organize resuscitation training for their medical personnel. The training varies greatly, however, in frequency, size of group, and qualification of the trainer. Implementation of standardized training for and management of in-hospital resuscitation measures might further hone staff skills and therefore improve the long-term outcome for the patients concerned.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 65–70
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0065
Key words: resuscitation, emergency medical care, cardiac arrest, training model, hospital doctor

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eFragebogen unter:
www.aerzteblatt.de/artikel09m65
1.
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