ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2009Übertragung von Studienergebnissen in der Versorgung: Schwere Zeiten für Pragmatiker und Anspruchsvolle

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Übertragung von Studienergebnissen in der Versorgung: Schwere Zeiten für Pragmatiker und Anspruchsvolle

Rieser, Sabine

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Kranken Kindern muss geholfen werden. Wie am besten – das ist zuweilen weniger eindeutig, als manche Fachleute meinen. Foto: Peter Wirtz
Kranken Kindern muss geholfen werden. Wie am besten – das ist zuweilen weniger eindeutig, als manche Fachleute meinen. Foto: Peter Wirtz
Studienergebnisse sind das eine, ihre Übersetzung in den Klinik- und Praxisalltag das andere. Mit Lücken, aber auch Brücken befassten sich kürzlich Experten bei einem Diskussionsforum.

Prof. Dr. med. Johannes Forster weiß zu desillusionieren. Dazu genügt dem Kinderarzt des St. Josefskrankenhauses in Freiburg ein scheinbar einfaches Problem: Was tun, wenn ein zweijähriges Kind mit einer Infektion der tiefen Luftwege im Krankenhaus vorgestellt wird? Egal, ob es Bronchitis, eine Bronchiolitis oder eine Pneumonie habe, erläutert Forster, für die Diagnose gebe es keinen evidenzbasierten Goldstandard. Thorax röntgen? Nach seiner Erfahrung tun sich Radiologen schwer, eine Pneumonie stets sicher zu identifizieren. Antibiotika? Die zu frühe Gabe wird kritisiert; andererseits ist eine virale nicht ohne Weiteres von einer bakteriell bedingten Lungenentzündung zu unterscheiden.

Forsters lakonischer Hinweis: Schon auf einer relativ einfachen Ebene fehle es zuweilen an Evidenz. Es bringe aber auch nichts, einen Medizinstudenten einmal 1 000 Krankengeschichten auswerten zu lassen und daraus Rückschlüsse zu ziehen. Denn infolge der Logik des DRG-Systems sei die Datenbasis längst verzerrt, behauptet Forster. Für die aufwendigere Behandlung des Kindes gebe es mehr Geld, also werde ein bisschen geschönt. Dokumentiert werde zuweilen, was am Ende zu einem höheren Entgelt führe.

Forster schilderte das Problem Ende 2008 im Rahmen eines Diskussionsforums zur Nutzenbewertung im Gesundheitswesen, veranstaltet vom Gesundheitsforschungsrat und dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Dabei ging es unter verschiedenen Blickwinkeln um die Übertragbarkeit von Studienergebnissen in die Versorgung. So schilderte der Kardiologe Prof. Dr. med. Wolfgang Rutsch vom Berliner Universitätsklinikum Charité die jahrelange lebhafte Diskussion unter seinen Fachkollegen um den Einsatz medikamentenbeschichteter Stents. Umstritten war unter anderem, inwiefern ihr Einsatz mit einer höheren Rate späterer Thrombosen einhergeht. Auffällig an diversen Studien zu diesem Thema war nach Angaben von Rutsch allerdings, dass sich alle darin unterschieden, welche Definition und welche Zeiträume für Stentthrombosen angesetzt wurden.

Prof. Dr. med. Hartwig Bauer, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, wies auf grundsätzliche Probleme seines Fachs beim Studiendesign hin. So lassen im Bereich der Kolonchirurgie beispielsweise schon die Art und Größe der Narbe eindeutige Rückschlüsse auf die verwendete Technik zu, was eine unbefangene Analyse der OP-Ergebnisse zunichtemacht. Anspruchsvoll zu analysieren ist nach Bauers Ansicht im Rahmen von Studien weiterhin, ob vor allem eine Technik der anderen überlegen ist oder ob das technische Können der jeweiligen Operateure entscheidenden Einfluss hat. Es sei zudem leichter zu zeigen, dass eine neue Technik das Gewünschte bewirke, als zu belegen, dass ihre Anwendung dem Patienten nutze, gab er zu bedenken.

Mit ihren Beispielen aus den eigenen Fachbereichen machten mehrere Ärzte klar: Wer sich darum bemüht, aus Studienergebnissen Erkenntnisse für die Versorgung seiner jeweiligen Patienten zu gewinnen, hat es nach wie vor nicht leicht. Bei der Zulassung eines Medikaments seien ganz andere Fragen von Bedeutung als die, ob es bei möglichst vielen betroffenen Patienten besser helfe als andere Präparate, betonte Prof. Dr. med. Petra A. Thürmann vom Helios-Klinikum Wuppertal.

Doch nicht nur das: Was nutzen einem Arzt Ergebnisse einer Studie zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms mit relativ jungen Patienten, wenn seine im Seniorenalter sind? Schließlich tritt die Erkrankung nach Angaben von Thürmann im Durchschnitt mit 72 Jahren auf. Wie soll ein Arzt Digitalis bei einer älteren Patientin dosieren, wenn die Empfehlungen auf Studien vor allem mit Männern beruhen?

Diskutiert wurden aber nicht nur Lücken, sondern auch Brücken in die Versorgung. So präsentierte Prof. Dr. med. Holger Schünemann vom Italian National Cancer Institute in Rom mit „Grade“ einen Analyseansatz für Experten, der helfen soll, die Evidenzqualität und den Empfehlungsgrad von Studien besser einschätzen zu können.

Dass Ärzte und Patienten enttäuscht von Studienergebnissen sind, weil sie meinen, diese seien zu weit weg von der Versorgungsrealität, und umgekehrt Wissenschaftler verärgert darüber sind, dass ihre Erkenntnisse zu selten Eingang in Therapieentscheidungen finden, muss kein Dauerzustand bleiben. Dies legte der Biometriker Prof. Dr. Karl Wegscheider vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf nahe. Er trat dafür ein, je nach Fragestellung unterschiedliche Studienarten zu forcieren und sich nicht nur auf Arbeiten der höchsten Evidenz zu stützen.

Seiner Meinung nach gibt es mehrere Transferprobleme:
- Studien treffen Aussagen über Kollektive, nicht über individuelle Patienten.
- Studien enthalten statistische Aussagen, die stets unscharf sind.
- Studienaussagen gelten nicht für alle Settings, sind nicht notwendig für alle Untergruppen, die von einer Fragestellung betroffen sind, und sind schon gar nicht ewig.

„Es ist sehr schwer, eine perfekte Studie zu machen“, stellte Wegscheider klar. Andererseits liege in Studien die einzige Chance, zu lernen und besser zu werden, und das funktioniere ja auch. Denn Studienergebnisse hätten vielen Ärzten bereits wichtige Impulse für ihre Arbeit gegeben. Und gründliche Überlegungen zu Studienkonzepten „erdeten“ deren Absichten.

Ein großes Problem haben nach Wegscheiders Ansicht in vielen Bereichen allerdings diejenigen, die bindende Entscheidungen fällen müssen. Sie verlangten deshalb eindeutige Evidenznachweise: „Und wenn diese nicht vorhanden sind, ist man das Problem zumindest erst noch einmal eine Weile los.“
Sabine Rieser

Die Vorträge des 2. Diskussionsforums sind nachzulesen auf der Homepage des IQWiG: www.iqwig.de/index.810.html.
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