ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2009Organspende in Deutschland: Kritische Situation

THEMEN DER ZEIT

Organspende in Deutschland: Kritische Situation

Dtsch Arztebl 2009; 106(5): A-182 / B-155 / C-151

Otto, Gerd; Fassbinder, Winfried; Blettner, Maria; Mauer, Dietmar

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LNSLNS Eine Umfrage in der Organspenderegion Mitte geht unter anderem den Ursachen für den Rückgang der Spenderate nach.

Die Transplantationsmedizin ist ein unverzichtbarer Bestandteil eines hochentwickelten Gesundheitswesens. Sie stellt bei terminalem Organversagen von Leber, Herz und Lunge die einzige lebensrettende Therapie dar. Aber auch die Nieren- und die kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantation verbessern nicht nur die Lebensqualität, sondern führen zu signifikant höheren Überlebensraten im Vergleich zur Dialysetherapie.

Limitierender Faktor für eine erfolgreiche Weiterentwicklung der Transplantationsmedizin in Deutschland ist die seit Jahren niedrige Rate an postmortalen Organspenden im Vergleich zu anderen europäischen Ländern, wie Spanien, Belgien und Österreich (Grafik 1). Nach dem deutschen Transplantationsgesetz ist die Organspende eine Gemeinschaftsaufgabe der Transplantationszentren und der Krankenhäuser. Aufgabe der Krankenhäuser ist es, potenzielle Organspender zu erkennen und die intensivmedizinischen Maßnahmen bis zur Klärung der Voraussetzungen für eine Organspende beziehungsweise im Fall einer Zustimmung bis zur Organentnahme zu gewährleisten. Der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) wurde die Koordination des gesamten Organspendeprozesses übertragen. Neben der organisatorischen Gewährleistung der Hirntoddiagnostik liegen im Verantwortungsbereich der DSO die Unterstützung der Krankenhäuser in der Angehörigengesprächsführung und der intensivmedizinischen Spendertherapie, die Organisation der transplantationsrelevanten Diagnostik und der Organentnahme sowie die Transportlogistik. Dazu wurde Deutschland in sieben Organspenderegionen unterteilt, die alle organisatorisch vergleichbar aufgestellt sind, aber teilweise erhebliche Unterschiede in der Organspenderate aufweisen.

Regelungen zur Verbesserung der Organspende
Die Organspenderegion Mitte umfasst die drei Bundesländer Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland. In dieser Region wurden frühzeitig Regelungen zur Verbesserung der Organspende etabliert:
1. Einsetzung von Transplantationsbeauftragten in allen Krankenhäusern, um die Voraussetzungen zur Organspende und vor allem die Erkennung potenzieller Organspender zu verbessern
2. Ausführungsgesetze zum Transplantationsgesetz der jeweiligen Landesregierung beziehungsweise Kooperationsvereinbarungen mit dem Ziel einer Berichterstattung der Krankenhäuser über Patienten, die im Hirntod verstorben sind
3.­ Einrichtung von Qualitätszirkeln oder Gesprächsrunden zur Organspende, in denen Verbesserungsmöglichkeiten kontinuierlich diskutiert werden.
Trotz dieser Regelungen und trotz intensiver Bemühungen und der Kontaktpflege mit den Krankenhäusern durch die Mitarbeiter der DSO lag die Organspenderate im Vergleich zu anderen Regionen Deutschlands in den letzten Jahren im Mittelfeld. Nach einem erfolgreichen Jahr 2007 kam es Anfang 2008 zu einem ganz erheblichen Rückgang der Spenderate auf unter zehn jährliche Spenden pro eine Million Einwohner.

Auf Initiative des Fachbeirats der Region Mitte wurde eine Umfrage unter den Transplantationsbeauftragten aller Krankenhäuser mit Intensivstation in der Region durchgeführt, um Gründe für diese gravierende Negativentwicklung festzustellen. In 19 Komplexen, die 66 Einzelfragen enthielten, wurden folgende Aspekte der Organspende ermittelt: Status der Krankenhäuser und der Transplantationsbeauftragten, Einstellung und Informationsgrad der Mitarbeiter im Krankenhaus, Beurteilung der Kooperation mit der DSO, Einschätzung der Rahmenbedingungen für die Organspende.

Erfahrungen von Mitarbeitern ermittelt
297 Fragebögen wurden an die Transplantationsbeauftragten (Tx-B) von 204 Krankenhäusern der Region Mitte im Auftrag des Fachbeirats verschickt. 175 Fragebögen wurden zurückgesandt und in die Auswertung eingeschlossen. Sie wurden dann vom Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik der Universität Mainz ausgewertet. Der detaillierte Inhalt der Fragebögen und Abbildungen kann bei den Autoren angefordert werden.

Die Antworten stammen von 27 Transplantationsbeauftragten aus Universitätskliniken, von 23 Tx-B aus Häusern mit einer Neurochirurgie, von elf Tx-B aus Einrichtungen mit mehr als 600 Betten und 114 Tx-B aus Einrichtungen mit weniger als 600 Betten. Aus Anonymitätsgründen wurde darauf verzichtet, die Art der Einrichtung zu identifizieren. Die Antworten repräsentieren somit die Erfahrungen von Mitarbeitern, die in besonderem Maß mit der Organspende befasst sind. Bei einer nach Kategorien (Krankenhäuser mit versus ohne Neurochirurgie, großes Krankenhaus versus kleines Haus) getrennten Auswertung waren keine gravierenden Unterschiede zu verzeichnen, wobei aufgrund der dann kleinen Fallzahlen auf die Darstellung der Ergebnisse verzichtet wurde. Es sei angemerkt, dass die Fragen nicht immer vollständig beantwortet wurden, woraus sich bei manchen Zahlenangaben eine Diskrepanz zu den 175 zugesandten Fragebögen ergibt.

In der überwiegenden Anzahl der Antworten (n = 145) lagen bereits Erfahrungen mit einer Organspende vor. 123 Antworten kamen aus Häusern mit weniger als fünf jährlichen Spenden, 15 Antworten aus Kliniken mit sechs bis zehn Spenden und zehn Antworten aus Einrichtungen mit mehr als zehn Spenden pro Jahr. Anästhesisten, Internisten und Neurochirurgen (n = 78, 51 und 15) waren die häufigsten Facharztgruppen, die die zusätzliche Aufgabe der Transplantationsbeauftragten ausüben. Zehn Antwortende gehörten dem Pflegepersonal an. Ein hohes Engagement der Transplantationsbeauftragten kann angenommen werden, da sich 96 freiwillig zur Übernahme dieser zusätzlichen Aufgabe bereit erklärt hatten. Es stimmt bedenklich, wie die Transplantationsbeauftragten ihre eigene Bedeutung in der Klinik einschätzen. Die Frage nach der Akzeptanz des Beauftragten und der Kooperationsbereitschaft der Klinik im Hinblick auf die Umsetzung des Transplantationsgesetzes wurde zwar 110-mal mit gut oder sehr gut beantwortet, aber auch 57-mal nur mit befriedigend oder gar schlecht.

Die beteiligten Mitarbeiter sind der Organspende gegenüber unterschiedlich eingestellt. Während auf den Intensivstationen offenbar eine positive Grundhaltung vorherrscht (117 entsprechende Antworten), ist die Einstellung im Operationssaal sowohl seitens des chirurgischen wie des anästhesiologischen Pflegepersonals weniger zustimmend: Nur 66 beziehungsweise 84 Antworten waren positiv, 57 beziehungsweise 52 waren „neutral“, der Rest ablehnend. Es besteht ein eindeutiger Bedarf an Fortbildungsprogrammen, der bei der Sensibilität der Problematik unbedingt umgesetzt werden sollte. Es überrascht nicht, dass vor allem die Problematik des Hirntods, des Ablaufs der Organspende und das Angehörigengespräch als wichtig eingeschätzt werden.

Es ist Aufgabe der DSO, die Koordination des Organspendeprozesses in allen Krankenhäusern zu gewährleisten, und dies als aktive Unterstützungsleistung für die Krankenhäuser. Während die Qualität dieses Ablaufs im Einflussbereich der DSO und ihrer Mitarbeiter liegt, müssen die Rahmenbedingungen für eine flächendeckend erfolgreiche Organisationsstruktur im Zusammenwirken aller zuständigen Partner realisiert werden.

Der unmittelbare Kontakt und die Unterstützungsleistungen der DSO Region Mitte und ihrer Mitarbeiter zu den Krankenhäusern werden überwiegend mit gut (n = 156) bewertet, lediglich in sieben von 175 Bewertungen wurden die Noten genügend und ungenügend vergeben. Auch in anderen Detailaspekten trifft die Arbeit der DSO-Mitarbeiter ganz überwiegend auf Zustimmung und bietet den Krankenhäusern wertvolle Unterstützung im Spendeprozess. Daraus kann jedoch nur der Schluss gezogen werden, dass die DSO im Rahmen der existierenden Bedingungen adäquat wirksam ist, nicht aber, dass die Bedingungen ausreichend sind.

Verbesserung der Personalsituation gefordert
Wie in den anderen Regionen Deutschlands ist auch in der Region Mitte die qualitativ hochwertige Durchführung der Hirntoddiagnostik nach den Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer flächendeckend in den Krankenhäusern oder durch spezialisierte neurologische Teams gewährleistet. Aufgrund fehlender Fachabteilungen verweisen 72 von 169 Antworten auf benötigte externe Hilfe durch ein entsprechendes Team. Allerdings wird der zeitliche Ablauf dieses Prozesses von fast der Hälfte aller Tx-B als schlecht eingestuft (schlecht = 53, gut = 65). Es gilt, diesen für eine Organspende wichtigen Teilschritt im Ablauf zu verbessern und damit die Kooperationsbereitschaft der Krankenhäuser zu erhöhen.

Die Etablierung der grundsätzlichen Erfassung potenzieller Organspender durch Landesausführungsbestimmungen (oder Landesgesetze) wird von 153 der Antwortenden als wichtig und sehr wichtig beurteilt, von 19 als unwichtig. Die Frage nach der Bedeutung der Qualitätszirkel wurde nur teilweise beantwortet: 95-mal mit wichtig und sehr wichtig, 24-mal mit unwichtig. Daraus kann gefolgert werden, dass die ambitionierte Einführung dieser Maßnahmen in vielen Kliniken sehr positiv bewertet wird, allerdings nicht die erhoffte Wirkung gezeigt hat. Warum werden unter diesen Voraussetzungen nur 20 Prozent der erfassten potenziellen Organspenden realisiert? Nach der Umfrage haben die Transplantationsbeauftragten nicht überall den erforderlichen Rückhalt. Dieses Defizit ist zweifellos im Zusammenhang mit der Knappheit finanzieller Ressourcen und der kritischen Personalsituation zu sehen, die damit entscheidend zur Limitierung der Organspende beitragen. In 61 der 75 Freitextangaben werden ein Freizeitausgleich oder eine finanzielle Vergütung der zusätzlichen Arbeit der Transplantationsbeauftragten und eine Verbesserung der Personalsituation auf der Intensivstation gefordert.

Verstärkung der strukturellen Defizite
Die Antwort auf eine zusätzliche Frage nach den Auswirkungen der geänderten Krankenhausfinanzierung unterstreicht diese Daten. 55 von 165 der Befragten waren der Auffassung, dass sich die Indikation zur Intensivtherapie bei Patienten mit infauster zerebraler Prognose verändert hat und damit weniger potenzielle Spender auf den Intensivstationen behandelt werden. Als symptomatisch für diese grundlegenden Probleme können auch die Modalitäten des Angehörigengesprächs gelten. Dieses wird überwiegend vom Chefarzt oder von einem Oberarzt geführt. Der Arzt ist in dieser Situation Fürsprecher der Angehörigen, aber auch der Patienten auf der Warteliste für eine erforderliche Organtransplantation. Die Kompetenz eines Koordinators der DSO erscheint unentbehrlich. Diese wichtige Unterstützungsleistung wird allerdings nur in 50 Prozent der Gespräche wahrgenommen. Weiterbildungsmaßnahmen in der Gesprächsführung und in der Angehörigenbetreuung, die seit Jahren nicht mehr flächendeckend zur Verfügung stehen, müssen im Zusammenhang mit den hohen Ablehnungsraten erneut diskutiert werden. Lediglich achtmal wird von den Transplantationsbeauftragten die Einführung der Widerspruchslösung als bedeutungsvoll für die Steigerung der Organspende angesehen.

Die strukturellen Defizite sind offenbar in den letzten Jahren durch die veränderte Krankenhausfinanzierung verstärkt worden. Es steht außer Frage, dass die Krankenhäuser aufgrund der restriktiven finanziellen Ausstattung die zu erbringenden Aufgaben nicht erfüllen können. Die vermuteten Limitierungen, die vor allem in den für die Organspende kritischen Bereichen der Krankenhäuser vorzufinden sind, werden durch die Umfrage bestätigt (Grafik 2). Es überrascht somit nicht, dass die Bemühungen der DSO in der Krankenhausbetreuung zur Steigerung der Meldungen potenzieller Organspender nicht erfolgreich waren, da diese Meldungen von der DSO als „externem Partner“ nur begrenzt zu beeinflussen sind.

Eine ganz zentrale Bedeutung besitzen in diesem Zusammenhang die Transplantationsbeauftragten in den Krankenhäusern. Es liegen somit Überlegungen nahe, wie sie aus einem Bericht der Organ Donation Task Force in Großbritannien hervorgehen. Darin wird ganz eindeutig die Stärkung der Verantwortlichkeiten für die Organspende in den Krankenhäusern favorisiert. Auch für Deutschland ist zu fordern, dass die Transplantationsbeauftragten in Schwerpunktkrankenhäusern ausschließlich für diese Aufgabe abgestellt, spezifisch für diese ausgebildet sind und in vollem Umfang unterstützt werden. Aufgabe dieser hauptamtlichen Transplantationsbeauftragten wäre neben der Mitarbeit bei der Optimierung struktureller und personeller Voraussetzungen insbesondere die Erkennung aller möglichen Organspender, mit Beginn im Schockraum. Zu diskutieren wäre, wem die Transplantationsbeauftragten unterstellt werden. Ausgehend von Schwerpunktkrankenhäusern, können Netzwerkstrukturen aufgebaut werden, die auch umliegende Kliniken ohne Schwerpunktcharakter in das System miteinbeziehen. Neben der Klärung der Finanzierbarkeit erfordert diese Umstrukturierung ein Umdenken bei allen Verantwortlichen im Gesundheitssystem.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(5): A 182–4

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Gerd Otto
Abteilung für Transplantationschirurgie und Chirurgie von Leber, Gallenwegen und Pankreas Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität
Langenbeckstraße 1
55101 Mainz
E-Mail: otto@transplantation.klinik.uni-mainz.de
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Leiter der Abteilung für Transplantationschirurgie, Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz: Prof. Dr. med. Otto
Direktor der Medizinischen Klinik III, Klinikum Fulda: Prof.
Dr. med. Fassbinder
Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz: Prof. Dr. med. Blettner
Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg: Priv.-Doz.
Dr. med. Mauer

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