ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2009Gesundheitssystem in Vietnam: Ernüchternde Parallelwelten

THEMEN DER ZEIT

Gesundheitssystem in Vietnam: Ernüchternde Parallelwelten

Dtsch Arztebl 2009; 106(6): A-235 / B-199 / C-191

Merten, Martina

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Das Gesundheitswesen der sozialistischen Republik befindet sich im Umbruch: Während wohlhabende Vietnamesen durch einen wachsenden Privatsektor von guter ärztlicher Versorgung profitieren, greift die staatliche Versorgung für die breite Masse immer weniger.

Auf den Fluren von Block D des Tu-Du-Krankenhauses in Ho-Chi-Minh-Stadt liegen einfache Bastmatten, eng aneinandergereiht. Darauf sitzen, liegen und kauern junge Frauen zwischen Anfang und Ende 20. Neben der ein oder anderen steht ein kleines Schälchen Reis, manchmal mit etwas Gemüse und einem Stück Fleisch. Vielen Frauen läuft der Schweiß von der Stirn, sie fächern sich mit den Handflächen etwas Luft zu. Von den Fluren gehen Krankenzimmer ab, die sich jeweils rund ein Dutzend Vietnamesinnen teilen. Sie alle warten darauf, in dem einen großen Kreißsaal nebenan mit seinen zehn Entbindungsstühlen ihre Kinder zur Welt zu bringen. Angrenzend an Block D liegt die Privatstation des Tu-Du-Krankenhauses. Sie ist durch eine Glastür vom Nachbarblock abgetrennt. Es ist die Tür zu einer anderen Welt, die für die meisten Vietnamesen verschlossen bleibt.

Tür an Tür werden inzwischen in einigen staatlichen Krankenhäusern Vietnams wohlhabende und weniger wohlhabende Patienten versorgt. An überfüllte Kreißsäle grenzen perfekt ausgestattete, hygienisch einwandfreie Privatabteilungen an – die immer mehr Vietnamesen in Anspruch nehmen. Foto: picture-alliance/Godong
Die Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe des Tu-Du-Krankenhauses in Ho-Chi-Minh-Stadt sei eine der größten Vietnams, sagt Dr. med. Vuong Thi Ngoc Lan. Hier würden jährlich rund 45 000 Säuglinge geboren, berichtet die Ärztin der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe. In dem 1 000-Betten-Haus gibt es seit einigen Jahren spezielle Stationen für wohlhabende Vietnamesen. Das sind solche, die schicke westliche Kleidung tragen, eigene Apartments in den Großstädten besitzen und im klimatisierten Auto durch die Gegend fahren. Da sie es sich leisten können, mehr als 200 Euro für die Entbindung ihrer Kinder zu zahlen, kommt der Nachwuchs im hygienisch einwandfreien Kreißsaal zur Welt. Die Mütter können sich anschließend im Einbettzimmer ausruhen, außerdem werden sie von Ärzten betreut, nicht nur von Hebammen. Diejenigen, die lediglich 60 Euro aufbringen können, landen in Block D. „Eigentlich ist es nicht richtig, ein solches Nebeneinander zuzulassen“, meint Lan.

Dürftig ausgestattete Abteilungen wie die am Tu-Du-Krankenhaus sind die Regel in Vietnam. Noch gibt es kaum Privatabteilungen oder Privatkliniken. Schließlich zählt die sozialistische Republik mit einem Pro-Kopf-Einkommen von 550 Euro jährlich zu den ärmsten Ländern Asiens. Die meisten Vietnamesen in größeren Städten teilen sich mit Großfamilien einfache Unterkünfte, viele essen und schlafen auf der Straße. Sie überlegen nicht, wohin sie als nächstes in den Urlaub fahren oder welches neue T-Shirt sie brauchen. Sie überlegen, ob das wenige Geld reicht, um die gesamte Familie zu ernähren. Sie sitzen zum Teil mit fünf Personen – Mutter, Vater und drei Kinder – auf nur einem Motorrad. Ihre Münder und Nasen sind mit einem Tuch bedeckt, damit sie die unzähligen Staubpartikel nicht ungefiltert einatmen müssen.

Der Staat kann es sich noch nicht leisten, mehr als circa 20 Euro pro Jahr für die Gesundheit jedes einzelnen Bürgers auszugeben. Die Öffnung des Landes gegenüber dem Westen im Zuge von Doi Moi* hat jedoch dazu geführt, dass die Wirtschaft Vietnams zunehmend floriert. Durch das Wachstum hat sich nicht nur der Anteil der Armen massiv verringert. Waren es vor 15 Jahren noch 70 Prozent, die von einem Dollar am Tag leben mussten, sind es inzwischen lediglich 16 Prozent. Auch ist zunehmend die Rede von einer Mittelschicht, wie man sie in Schwellenländern und Industrienationen findet. Diese Mittelschicht, das weiß Lan von ihrer Tätigkeit in der Privatabteilung des Tu-Du-Krankenhauses, ist durchaus in der Lage, etwas tiefer in die Tasche zu greifen. Und sie ist stolz darauf.

Foto: AP
Den knapp 80 privaten Krankenhäusern in Vietnam stehen mehr als 1.000 staatliche gegenüber. Hierher kämen Patienten, die für eine Behandlung nicht selten Haus und Hof verkaufen oder sich Geld vom Nachbarn borgen müsste, berichtet Dr. med. Nguyen Van Toan. Selbst Angestellte und Arbeiter – diejenigen also, für die die staatliche Kran­ken­ver­siche­rung Vietnams gedacht sei – gerieten bei Krankheit häufig in finanzielle Schwierigkeiten, erläutert der Leiter der Abteilung für Rehabilitation am Deutsch-Vietnamesischen Freundschaftskrankenhaus in Hanoi. „Denn von zehn Gläsern Wasser deckt die Versicherung nur eines ab.“ (siehe Kasten) Toan hat in den 70er-Jahren in Greifswald studiert. Wie beinahe 100.000 Vietnamesen spricht der kleine, zierliche Mann fließend deutsch. Teile des Staatskrankenhauses sind mit Geldern der DDR aufgebaut worden. Vor allem auf den Operationssaal ist Toan sehr stolz. In seiner Abteilung stehen allerdings auch einige alte Behandlungsliegen, und die Krankenstühle erinnern an Nachkriegszeiten. Im Innenhof des Krankenhauses warten Vietnamesen darauf, ihren kranken Angehörigen etwas zu Essen bringen zu können. Sie warten geduldig, manchmal stundenlang, bis sie in die Krankenzimmer dürfen. Am Eingang des Krankenhauses ist ein großes Schild angebracht – „Deutsch-Vietnamesisches Freundschaftskrankenhaus“ – steht darauf. Die Freundschaft scheint in die Jahre gekommen zu sein. Dabei, sagt Toan voller Stolz, zähle sein Krankenhaus für Ärzte, die vom Land kommen und ihre Weiterbildungszeit in der Stadt verbringen wollen, zu einem der gefragtesten Krankenhäuser der Hauptstadt.

Da das Niveau der ärztlichen Versorgung auf dem Land fast ebenso gering sei wie das Einkommen, drängten mehr und mehr Mediziner in die wenigen Städte, erklärt Diem Hang. Hang arbeitet seit vielen Jahren für internationale Organisationen als Gesundheitsexpertin. Seit einigen Jahren berät sie das vietnamesische Ge­sund­heits­mi­nis­terium. Insbesondere die neuen finanziellen Möglichkeiten durch die wachsende Privatisierung in den Ballungsräumen habe den Mangel an qualifiziertem Gesundheitspersonal noch verschärft, sagt Hang.

Dabei werden Ärzte gerade auf dem Land gebraucht. Kaum ein Vietnamese, der auf dem Land aufgewachsen ist, weiß etwas über gesundes Essen. Dementsprechend hoch ist die Zahl ernährungsbedingter Krankheiten. Zudem kommt es durch eine schlechte Abwasserentsorgung und fehlende Kläranlagen massenhaft zu Durchfallerkrankungen. Die Arzneimittel, die Patienten einnehmen, wirken häufig nicht, weil sie zu oft oder fehlerhaft eingenommen werden. Schließlich gibt es in Vietnam weder eine Verschreibungspflicht noch eine Qualitätskontrolle für die Mehrzahl frei verkäuflicher Medikamente. Hinzu kämen klimatisch bedingte Erkrankungen wie Malaria, Denguefieber und japanische Enzephalitis, heißt es aus dem Nationalinstitut für Hygiene und Epidemiologie in Hanoi. Mehr noch: Da es vielen jungen Mädchen und Frauen an Wissen über Verhütung mangelte, würden gerade auf dem Land immer mehr junge Frauen unter 18 Jahren abtreiben, berichtet Gesundheitsexperte und HIV-Spezialist Patrick Burke. Derzeit ist die Rede von einer Million Abtreibungen pro Jahr.

Schlechte Rahmenbedingungen für Ärzte verschärfen die Situation zusätzlich. Da viele Mediziner an staatlichen Einrichtungen nicht angemessen bezahlt würden, bestehe kein Anreiz, Patienten an Kollegen zu überweisen, berichtet Burke. Schließlich bleibe ihnen so die Möglichkeit erhalten, den Patienten weiterhin Geld abzunehmen – schwarz. Die Folge: Ärzte führen viele Untersuchungen im Laufe der Zeit mehrfach durch und stimmen Dokumentationen nicht aufeinander ab.

Mittagessen – Da es an den meisten Kliniken Vietnams kein Essen gibt, sind Patienten auf die Mithilfe und Versorgung von Angehörigen angewiesen. Fotos (3): Martina Merten
Dr. med. Dong Minh, Leiterin einer kleinen Gesundheitsstation nahe der Stadt Thai Binh, scheint solche Probleme nicht zu kennen. Hier, in der Station mitten auf dem Land, arbeiten sechs Personen, darunter zwei Ärzte. Das Gehalt reiche aus, sie lebten schließlich nicht in der Stadt, versichert Minh. Allerdings seien die diagnostischen Möglichkeiten sehr begrenzt. Ein Blick auf die sechs Behandlungsräume erklärt, was Minh meint: Zwar sind alle Räume groß, und es stehen Betten darin, medizinische Apparaturen sucht man jedoch vergeblich. Es gibt lediglich kleine Schränke mit ein paar Arzneimitteln, an den Decken kreisen Ventilatoren. Die Station ist menschenleer und wirkt beinahe gespenstisch. Dabei, behauptet Minh, kämen 21 Patienten pro Tag hierher; die meisten litten unter Magen- und Darmproblemen. Minh sagt nicht, dass sehr viele Patienten direkt ein Kreiskrankenhaus aufsuchen, obwohl es alle paar Kilometer auf dem Land Gesundheitsstationen gibt. Minh sagt lediglich, dass sie gerne einmal woanders arbeiten würde, in einem größeren Krankenhaus mit mehr medizinischen Möglichkeiten. „Solche Häuser haben aber bereits genug Ärzte.“

Die Pläne von Ge­sund­heits­mi­nis­ter Dr. Nguyen Quoc Trieu sollen die Situation auf dem Land entschärfen, berichtet Gesundheitsexpertin Hang: Ärzte aus städtischen Krankenhäusern können wochenweise auf dem Land tätig sein. Als Gegenleistung erhalten sie einen Zuschuss zum Gehalt. Dadurch, so die Absicht des Ministers, könnten sie ihr Wissen an Kollegen auf dem Land weitergeben. Der Ge­sund­heits­mi­nis­ter will außerdem die finanzielle Autonomie der Provinzen und damit auch der dortigen Krankenhäuser stärken. Auf diese Weise, so die Hoffnung, könnten die Leiter von Krankenhäusern die Gehälter der Ärzte auf dem Land anheben und damit mehr Ärzte vor Ort halten. Auch könnten Provinzen mehr Geld in die marode Infrastruktur kleinerer Kliniken investieren.

Hang hält Teile des Plans für mangelhaft. „Warum sollte ein Arzt freiwillig aufs Land gehen, wenn er mit gut verdienenden Privatpatienten in der Stadt das Zehnfache verdient?“, fragt die Beraterin. Ihrer Ansicht nach müsste die Regierung Ärzte schon während ihrer Ausbildung zu einer wochenweisen Tätigkeit auf dem Land verpflichten und ihnen Strafen abverlangen, sollten sie sich weigern.

Strukturelle Schwächen sind nicht von heute auf morgen zu beheben. Sie werden aber wie im Nachbarland China durch die Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) gemildert. Patienten, denen Ärzte in Gesundheitsstationen nicht weiterhelfen können oder die nicht das Geld für eine weitere Behandlung in einem größeren Krankenhaus auf Provinzebene haben, weichen auf alternative Therapiemethoden aus. „So ist das auch mit unseren Patienten“, sagt Dr. med. Vu Duc Can. Can ist Direktor des Krankenhauses für TCM in Thai Binh. Es zählt zu den 54 Häusern für Traditionelle Chinesische Medizin des Landes. Darüber hinaus gehört zu fast jedem öffentlichen Krankenhaus eine Abteilung, in der Ärzte Patienten nach alternativen Methoden behandeln.

In Cans Krankenhaus kommen Monat für Monat 350 Patienten.
Die meisten von ihnen litten unter Gelenkschmerzen, Rücken-, Verdauungs-, Nieren- oder Lungenproblemen, berichtet der Direktor. Für weniger Geld als woanders erhielten sie hier Akupunkturbehandlungen und Massagen und könnten alternative Heilmittel erwerben. Einige, so scheint es, ruhen sich auch einfach nur in den schattigen Räumen des Hauses im Kolonialstil aus.

„Wir glauben an die Kombination von Schul- und alternativer Medizin“, betont Dr. med. Tran Thi Thuy. Schließlich habe sich der Gesundheitszustand selbst bei hoffnungslosen Fällen nach dem Einsatz alternativer Heilmethoden häufig gebessert, sagt die Oberärztin. Thuy leitet die Intensivstation am „National Hospital of Traditional Medicine“ in Hanoi. Mit 420 Betten und 365 Mitarbeitern ist es das größte Krankenhaus seiner Art in Vietnam. Während Ärzte in einigen Abteilungen ausschließlich schulmedizinisch behandeln, kommen in anderen Gebäuden alternative Methoden zum Einsatz. Viele der Patienten seien von Ärzten anderer Krankenhäuser hierhin geschickt worden. Dort habe man ihnen nicht mehr helfen können. Das National Hospital of Traditional Medicine zählt nicht nur zu den Vorzeigekrankenhäusern Vietnams. Die Welt­gesund­heits­organi­sation erkennt es auch seit 1988 als Lehrkrankenhaus für TCM an. Trotz voller Flure und Behandlungsräume bleibt ein Problem aber auch hier bestehen: „Wir haben nicht genug Geld für eine gute Ausstattung“, so Klinikdirektor Prof. Dr. med. Chu Quoc Truong. Truong ist dennoch voller Hoffnung. In fünf bis zehn Jahren, glaubt er, werde der wirtschaftliche Aufschwung sich auch auf das Gesundheitswesen ausgewirkt haben. Dann könne die Regierung mehr als 700 Euro pro Kopf anstelle von derzeit 22 Euro für die Gesundheit ausgeben.

Einige Patienten in Vietnam müssen nicht darauf warten. Sie gehen entweder in private Abteilungen wie die des Tu-Du-Krankenhauses in Saigon oder sie suchen eines der Privatkrankenhäuser oder private (Gemeinschafts-)Kliniken auf. „Warum sollen wohlhabende Leute in überfüllte staatliche Krankenhäuser gehen, wenn sie bei uns schneller und qualitativ besser behandelt werden?“, fragt Prof. Dr. med. Nguyen Thi Ngoc Phuong, die das Tu-Du-Krankenhaus 36 Jahre lang geleitet hat. Eigentlich hätte sie vor einigen Jahren in Pension gehen sollen. Stattdessen ergriff sie die Gunst der Stunde – wie viele andere mit ihr. Mithilfe privater Investoren gründete die Vizepräsidentin der Vietnamesischen Fachgesellschaft für Frauenheilkunde und Geburtshilfe eine Privatklinik für Gynäkologie in Saigon.

Die Patienten, die in die kleine, von außen eher unscheinbare Klinik etwas außerhalb des Zentrums von Saigon kommen, brauchen keine Kran­ken­ver­siche­rung, schon gar nicht die staatliche. Sie haben genug Geld, um am Empfangstresen der Klinik die Eingangsgebühr sowie die Kosten für die Behandlung zu zahlen. Während es nur wenige Schritte von der Klinik entfernt nicht mehr als eine einfache Nudelsuppe für 50 Cent zu essen gibt, funkeln in den schicken Behandlungsräumen von Phuongs Klinik millionenschwere Geräte von westlichen Industrieunternehmen – kostenfrei zur Verfügung gestellt. Hier mangelt es an nichts. Gegen Geld können Vietnamesinnen sogar ein drittes Kind zur Welt bringen. Bei der Geburt des dritten Kindes in einem staatlichen Krankenhaus verlieren Paare nicht selten ihren Arbeitsplatz – eine Maßnahme der Regierung, um das Bevölkerungswachstum zu stoppen.

Mehr und mehr wohlhabende Vietnamesen suchten zudem kleinere Privatpraxen auf, schließlich könnten sie sich auch dort einer vertraulichen Atmosphäre sicher sein, berichtet eine Ärztin, die nicht genannt werden möchte. Sie sitzt in einem Café außerhalb des Zentrums von Hanoi. Hierher kommen auch Westler, macht es den Eindruck. Die Ärztin trägt ihre Haare kurz. Das ist für traditionelle Vietnamesinnen eher ungewöhnlich. Die Frau gehört zu der wachsenden Anzahl vietnamesischer Ärzte, die „einen Fuß beim Staat, einen Fuß auf der privaten Seite“ haben, wie es in Vietnam heißt. Von ihrer Tätigkeit in einem staatlichen Krankenhaus in Hanoi könne sie nicht gut leben, deshalb praktiziere sie nebenbei privat.

Einerseits betrachtet die Regierung die Privatisierungswelle mit Wohlwollen. Auf der anderen Seite hat sie Angst vor negativen Auswirkungen auf die staatliche Versorgung. Deshalb dürfen nach einem Beschluss des Ge­sund­heits­mi­nis­ters Ärzte seit diesem Jahr nicht mehr an einem staatlichen Krankenhaus arbeiten und gleichzeitig eine private Klinik betreiben. Sie dürfen aber nach wie vor in einer privaten Gemeinschaftspraxis angestellt sein. „Eigentlich ist das ja das Gleiche“, meint Gesundheitsexpertin Hang. Und lacht. „Wenn das staatliche Gesundheitswesen nicht kollabieren würde, bräuchten wir keine Privatisierung im Gesundheitswesen“, sagt Dr. med. Rafi Kot, ein gebürtiger Israeli, der seit 22 Jahren in Vietnam praktiziert. Seine Beurteilung fällt seit Jahren gleich aus: „Im öffentlichen Gesundheitswesen muss ein Brief über den Tisch geschoben werden, sonst fangen die meisten Ärzte nicht an zu arbeiten.“

Die, die nur einen kleinen Schein in den Umschlag stecken können, sitzen in Block D auf einfachen Bastmatten. Noch ist es die Mehrheit der Bevölkerung. Sie sitzen da, den Blick auf die Glastür zum Privattrakt gerichtet. Jedesmal, wenn sich einer der Ärzte der Tür nähert, geht diese für einige Sekunden auf – um sich schnell wieder zu schließen.
Martina Merten

Daten
- Einwohnerzahl: 86 Millionen (davon 6 Millionen in Hanoi) (Deutschland: circa 82 Millionen)
- Bruttoinlandsprodukt (BIP): 65 Milliarden US-Dollar (Deutschland: 2 303
Millarden Euro)
- BIP pro Kopf: 756 US-Dollar (Deutschland: 28 211 Euro)
- Wachstumsrate: 7,8 Prozent (2007) (Deutschland: 2,5 Prozent)
- Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP: circa 5 Prozent (Deutschland 10,6 Prozent)
- Ausgaben für Gesundheit je Einwohner im Jahr 2003: 26 US-Dollar/Kopf (Deutschland: 2 970 Euro)

* Doi Moi bedeutet Wirtschaftserneuerung. Hiermit gab die Partei ihre zentrale Planung auf, schaffte die Kollektivierung schrittweise ab und führte marktwirtschaftliche Reformen ein. Ausländischen Firmen ist es seitdem erlaubt, in Vietnam zu investieren. 1993 hoben die USA ihr Wirtschaftsembargo auf, 2007 trat Vietnam der Welthandelsorganisation bei.
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