ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2009DRG-System: Ein Erfolgsmodell?

POLITIK: Kommentar

DRG-System: Ein Erfolgsmodell?

Dtsch Arztebl 2009; 106(6): A-226 / B-192 / C-184

Stausberg, Jürgen

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Jürgen Stausberg
Jürgen Stausberg
Prof. Dr. med. Jürgen Stausberg, Ludwig-Maximilians-Universität München

Nach fünfjähriger Übergangsphase sollte das deutsche System der Diagnosis Related Groups (G-DRGs) 2009 „scharf“ geschaltet werden. Zeit für eine Zwischenbewertung, auch wenn der Gesetzgeber den Übergang kurzfristig um ein weiteres Jahr gestreckt hat. Die Bewertung fällt in der Laien- wie Fachpresse positiv aus. So schwärmt die „Süddeutsche Zeitung“ von einem „Exportschlager“. Für die „Ärzte-Zeitung“ ist das deutsche DRG-System nun „erwachsen“ geworden. Lässt sich dies durch Fakten belegen?

Eine Zwischenbewertung hat sich an den mit der Einführung des DRG-Systems verknüpften Zielen und Erwartungen zu orientieren. Es war 1999, als der Gesetzgeber im GKV-Gesundheitsreformgesetz die Einführung eines „durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystems“ formulierte und die Orientierung an einem „international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups“ vorschrieb. Erstes Ziel des Gesetzgebungsverfahrens war die „Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“. Die damalige Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Andrea Fischer (Bündnis 90/Die Grünen) präzisierte in einem Vortrag „die deutschen Krankenhäuser brauchen mehr Transparenz und Wirtschaftlichkeit“ und kritisierte insbesondere den Ausgabenanstieg im Krankenhausbereich. Mit der Einführung des DRG-Systems hätte man somit drei Ziele verbinden können: Verringerung oder zumindest Stabilisierung der Kosten, Erzeugung von Transparenz über das Leistungsgeschehen und Verbesserung der Behandlungsqualität.

Zwischen 2003 und 2007 sind die bereinigten Kosten allgemeiner Krankenhäuser um 9,1 Prozent gestiegen, also keineswegs gesunken (Quelle: Statistisches Bundesamt). Diese Steigerung liegt über derjenigen im Zeitraum von 1999 bis 2003 (neun Prozent) und 1995 bis 1999 (6,6 Prozent, Anstieg von 1995 nach 1996 geschätzt). In all diesen Jahren lag die höchste Steigerung zum Vorjahr mit 4,2 Prozent im Jahr 2007, also bereits zu einer Zeit, in der sich das DRG-System eingespielt hatte. Von einer Verringerung oder Stabilisierung der Kosten durch Einführung der DRGs kann also keine Rede sein. Auch ein Blick auf die Verweildauer zeigt Überraschendes: Zwar ging die Verweildauer zwischen 2003 und 2007 von 8,3 Tagen auf 7,8 Tage zurück (minus sechs Prozent). Der Rückgang war jedoch sowohl zwischen 1999 und 2003 mit 16,2 Prozent als auch von 1995 bis 1999 mit 13,2 Prozent deutlich stärker ausgeprägt. Die Kosten der Krankenhäuser sind somit nach Einführung der DRGs weiter gestiegen; der Rückgang der Verweildauer hat sich abgeschwächt.

Wenn derzeit Kritik an den G-DRGs formuliert wird, dann ist es die nach vielen Überarbeitungen entstandene Unübersichtlichkeit. Dies wird auch in der Laienpresse eingeräumt: „Kompliziert? Allerdings!“ Selbst für ihre Architekten sind die G-DRGs kein Instrument mehr zur transparenten und für alle Beteiligten nachvollziehbaren Darstellung klinischer Fallgruppen. Ein inhaltlicher Vergleich von Krankenhäusern über die vielfältigen Vergütungskomponenten der G-DRGs in der Version 2009 ist kaum möglich. Die Zahl der Fallgruppen hat sich fast verdoppelt (von 664 im Jahr 2003 auf 1 192 im Jahr 2009), die Bedeutung von Zusatzentgelten als weitere Vergütungskomponente wurde ausgebaut (von 26 im Jahr 2003 auf 127 im Jahr 2009). Gleichzeitig wurde das Verfahren der Gruppierung durch vielfältige Merkmale und Bedingungen kompliziert. Kannte man 2003 nur das Aufnahmegewicht, gibt es 2009 kaum verständliche Elemente wie „Vierzeitige bestimmte OR-Prozeduren“, „Komplizierende Konstellationen Prä-MDC“ und „Komplizierende Konstellationen II“.Von Transparenz kann also im deutschen DRG-System keine Rede sein.

Bleibt das dritte Ziel: die Verbesserung der Behandlungsqualität. Eine Bewertung ist hier schwierig, da übergreifende Kennzahlen fehlen. Hilfsweise lässt sich auf die Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V zurückgreifen, die 15 bis 20 Prozent der stationären Behandlungsfälle umfassen. Die Ergebnisse der Jahre 2004 und 2007 lassen sich über eine Auswahl von 59 Kennzahlen vergleichen. Hierbei zeigen sich in den bundesweiten Daten bei 47 Kennzahlen eine Verbesserung (80 Prozent), bei sieben eine Verschlechterung (zwölf Prozent) und bei fünf identische Werte (acht Prozent). Die Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung weisen somit auf eine Verbesserung der Behandlungsqualität in den Krankenhäusern hin.

Die Zwischenbewertung fällt somit zweigeteilt aus. Bezogen auf die ökonomischen Ziele ist das G-DRG-System wirkungslos geblieben. Die Kosten der Krankenhäuser sind ungebremst gestiegen, eine Transparenz des Leistungsgeschehens wurde nicht erreicht. Bezogen auf die medizinische Behandlungsqualität zeichnet sich hingegen eine positive Tendenz ab. Ob dies tatsächlich den DRGs zuzuschreiben ist, muss allerdings bezweifelt werden. Setzt doch die externe vergleichende Qualitätssicherung selbst verschiedene Anreize zur Qualitätsverbesserung, wie Feedback, Benchmarking und den sogenannten strukturierten Dialog.

Eindeutige Belege für die euphorischen Einschätzungen zu den G-DRGs lassen sich somit nicht finden. Im Gegenteil: Es überrascht, dass ein vor allem unter volkswirtschaftlichen Gesichtspunkten interessantes Vergütungssystem so wirkungslos geblieben ist. Es ist daher höchste Zeit, die Effekte der DRG-Einführung in Deutschland wissenschaftlich zu diskutieren. Die mit dem Fallpauschalengesetz von 2002 geforderte Begleitforschung wurde erst 2008 durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ausgeschrieben. Kürzlich erfolgte der Zuschlag an die IGES-Institut GmbH, die nun einen Katalog von 50 durch die Selbstverwaltung vorgegebenen Fragen zu bearbeiten hat. Ob diese Begleitforschung tatsächlich eine objektive Bewertung leisten kann, hängt wesentlich von diesen, bislang kaum diskutierten Fragen ab. Sollten sich die hier dargelegten negativen Effekte nicht widerlegen lassen, wäre die Abschaffung der G-DRGs eine nahe liegende Konsequenz.
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