ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2009Brustzentren: Zwischen Lob und Kritik

MEDIZINREPORT

Brustzentren: Zwischen Lob und Kritik

Dtsch Arztebl 2009; 106(6): A-231 / B-196 / C-188

Junker, Annette

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In einem Brustzentrum wird die Diagnostik zur Abklärung des Verdachts auf ein Mammakarzinom mit allen dazu notwendigen Schritten bei einem einzigen Besuch durchgeführt. Foto: ddp
Schlaglichter von den Tagungen der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie sowie der Deutschen Gesellschaft für Senologie

Mit dem Ziel der Qualitätssicherung in der Onkologie geht der Wunsch nach etablierten Leitlinien einher. Bei einem ernsthaft durchgeführten Qualitätsmanagementsystem müssten aber auch diese Leitlinien einem ständigen Erneuerungsprozess unterliegen, lautete der Tenor auf der Jahrestagung der Deutschen (DGHO), Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Onkologie im Oktober 2008 in Wien. Außerdem müsse man bei einem Qualitätsmanagementsystem auch strukturelle Vorgehensweisen immer wieder auf ihren Nutzen hin überprüfen. So wurde in Wien des Weiteren die Rolle der Brustzentren kritisch hinterfragt, die die folgende Kriterien erfüllen müssen:
- Mindestens 150 neu diagnostizierte Brustkrebserkrankungen soll ein Zentrum jährlich behandeln.
- Jeder Operateur soll mindestens 50 Eingriffe pro Jahr vornehmen.
- Die Therapie muss den aktuellen Leitlinien entsprechen.
- Die Auswahl des Therapieregimes erfolgt gemeinsam mit der Patientin in einem multidisziplinären Team.
- Einmal wöchentlich werden multidisziplinäre Tumorkonferenzen durchgeführt.

Im Jahr 2008 bestand mit 228 zertifizierten Brustzentren in Deutschland eine fast flächendeckende Versorgung, die von mehr als 50 Prozent der neu an Brustkrebs Erkrankten in Anspruch genommen werden. Allerdings ist die Verteilung von Brustkrebszentren in den Bundesländern sehr unterschiedlich. So waren im Jahr 2008 in Mecklenburg-Vorpommern nur vier, in Baden-Württemberg hingegen 50 Zentren zertifiziert. Bezogen auf die Bevölkerungszahl ergeben sich große Unterschiede in der Versorgung, das heißt, pro Brustkrebszentrum müssen unterschiedlich viele Frauen behandelt werden.

Prof. Dr. med. Dieter Lutz (Linz/ Österreich) resümierte, dass im Vergleich mit anderen Versorgungsformen etablierter gesundheitsmedizinischer Systeme der Nachweis einer besseren und erfolgreicheren Betreuung von Patientinnen mit Mammakarzinom in einem Brustkrebszentrum bisher nicht erbracht werden konnte. Die Bildung von medizinischen Zentren widerspreche zudem einer wohnortnahen medizinischen Versorgung der Bevölkerung. Die Betreuung von Brustkrebspatientinnen in Zentren sei in weiten Bereichen ländlicher Regionen kontraproduktiv, ineffektiv und teuer.

Leistungsvergleich von Brustzentren
Während die Struktur Brustzentrum, besonders auch unter dem Aspekt der Aus- und Weiterbildung von Ärzten und der ökonomischen Gesichtspunkte, bei der DGHO-Tagung hinterfragt worden war, wurden drei Wochen später bei der 28. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie in Stuttgart bereits erste Daten eines Benchmarkings deutscher Brustzentren vorgestellt. Der zunächst über vier Jahre laufende Leistungsvergleich habe sich als erfolgreich erwiesen, berichtete der Präsident der Gesellschaft, Prof. Dr. med. Diethelm Wallwiener (Tübingen). Die Benchmarking-Studie habe allerdings bisher noch Pilotcharakter.

Sämtliche Brustzentren in Deutschland waren dazu aufgefordert worden, sich freiwillig von einem externen, unabhängigen Institut evaluieren zu lassen. Das Projekt war zunächst 2003 mit 59 Zentren gestartet, und im Jahr 2006 – dem letzten Jahr des nun ausgewerteten Vierjahreszeitraums – nahmen bereits 202 Brustzentren teil. 2006 wurden bereits mehr als 25 000 neu diagnostizierte Brustkrebsfälle in der Studie dokumentiert. Das sei rund die Hälfte aller Brustkrebsneuerkrankungen in Deutschland, sagte Wallwiener.

Jedes der teilnehmenden Zentren meldete seine verschlüsselten und anonymisierten Patientendaten halbjährlich an das externe Evaluationsinstitut. Dort wurden die Daten gemäß den nationalen Leitlinien zur Brustkrebsfrüherkennung, zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Brusterkrankungen ausgewertet. Diese interdisziplinären Leitlinien bilden auch die Grundlage für die Auszeichnung (Zertifizierung) eines Brustzentrums durch die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Senologie.

Aus den Leitlinien wählten die Studienleiter zunächst neun, später zwölf Qualitätsindikatoren aus, die für den Leistungsvergleich zwischen den Zentren herangezogen wurden. Auf dieser Liste stehen diagnostische Kriterien – wie etwa die Bestimmung von Hormonrezeptoren auf der Oberfläche der Krebszellen oder die Sicherung der Diagnose vor der Operation. Wie die Auswertung ergab, verbesserte sich die medizinische Versorgung der Patientinnen im Verlauf der Studie bereits deutlich. So stieg der Anteil der Patientinnen, die den Leitlinien gemäß bestrahlt wurden, auf über 70 Prozent. Ebenso erhielten deutlich mehr Patientinnen, deren Tumoren hormonrezeptorpositiv waren, eine angemessene antihormonelle Therapie: Ihr Anteil stieg auf 94 Prozent.

Diese Entwicklung sahen zwar die Studienorganisatoren als großen Erfolg an, gleichzeitig wiesen sie jedoch darauf hin, dass die bisherigen Qualitätsindikatoren lediglich stellvertretenden Charakter hätten. „Letztlich muss die Qualität der medizinischen Versorgung danach beurteilt werden, wie die Krankheit langfristig verläuft und wie lange die Patientinnen die Krebsdiagnose überleben“, so Wallwiener. Aussagen hierzu seien frühestens nach zehn Jahren möglich. Wallwiener zeigte sich überzeugt davon, dass diese schließlich nur eine Bestätigung der Leitlinien sein werden und kein Indikator für ein längeres Überleben durch die Behandlung in einem Brustzentrum.

Mammografie-Screening und S3-Leitlinien im Widerspruch?
Die Versorgung von Mammakarzinompatientinnen hat nach überwiegender Meinung ein hohes Niveau. Die Einrichtung und Zertifizierung von Brustzentren, die Überarbeitung der S3-Leitlinien zum Brustkrebs und letztlich die Mammografie-Screenings nach EU-Leitlinien hätten entscheidende Qualitätsverbesserungen gebracht, erläuterte Hilde Schulte, Bundesvorsitzende der Frauenselbsthilfe nach Krebs, auf der Senologietagung. Trotzdem bleibe leider ein defizitärer Bereich, der Aufmerksamkeit erfordere und Handlungsbedarf signalisiere.

Die Früherkennungsrichtlinie in der im Jahr 2004 geänderten Version beschreibt ein gesetzlich geregeltes Versorgungsangebot für Frauen zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr zur Teilnahme an einer Mammografie im Zweijahresabstand. Im Gegensatz hierzu erfolgt die Stu-fe(S)-3-Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung in ihrer aktualisierten Form von 2008 auf dem aktuellen evidenz- und konsensbasierten Wissensstand und beschreibt ein umfassendes und fachübergreifendes Konzept von Anamnese, Risikoberatung und klinischer Untersuchung über apparative Diagnostik bis hin zur operativen Abklärung und pathomorphologischen Befundung. „Sie geht damit weit über das reine Mammografie-Screening-Programm hinaus“, sagte Prof. Dr. med. Ingrid Schreer (Universitäts-Klinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel) als stellvertretende Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Senologie. Die S3-Leitlinie sehe auch keine Altersbegrenzung bezüglich der Indikation Brustkrebsfrüherkennung vor, sondern beschreibe mittels Algorithmen die empfohlenen Vorgehensweisen bei asymptomatischen beziehungsweise symptomatischen Frauen.

Da das Mammografie-Screening-Programm nur Frauen in der Altersgruppe der 50- bis 69-Jährigen erfasst, werden durch die Reihenuntersuchung lediglich 50 Prozent der Brustkrebsfälle entdeckt: Denn 20 Prozent der Frauen erkranken noch vor ihrem 50. Geburtstag und 30 Prozent nach ihrem 70. Lebensjahr. Für Frauen mit einer Genmutation, bei denen Brustkrebs häufig im Alter von 30 bis 40 Jahren auftritt, liegt mit einem besonderen Früherkennungsprogramm und einem besonderen Betreuungskonzept an zwölf Zentren für familiären Brust- und Eierstockkrebs eine gute Versorgung vor. Das Problem besteht hier leider in mangelnder Information und Aufklärung und dem geringen Bekanntheitsgrad des Angebots. Problematisch ist auch die Lage für Frauen ab 70 Jahren. Die Inzidenz für Brustkrebs steigt nach dem 70. Lebensjahr noch an, immerhin erkranken 30 Prozent der Frauen in diesem Alter.

Insofern lautete das Resümee des Senologiekongresses, dass für Frauen außerhalb der Screeningpopulation, ob jung oder alt, ungeachtet des medizinischen Kenntnisstands ein Versorgungsdefizit mit verhängnisvollen Folgen bestehe. Für diese Frauen müsse ein wirksames Früherkennungsangebot geschaffen werden, das sich auf eine fachübergreifende, qualitätsgesicherte Diagnosekette stützen müsse.
Dr. rer. nat. Annette Junker
In einem Brustzentrum wird die Diagnostik zur Abklärung des Verdachts auf ein Mammakarzinom mit allen dazu notwendigen Schritten bei einem einzigen Besuch durchgeführt. Foto: ddp
In einem Brustzentrum wird die Diagnostik zur Abklärung des Verdachts auf ein Mammakarzinom mit allen dazu notwendigen Schritten bei einem einzigen Besuch durchgeführt. Foto: ddp
Zwischen Lob und Kritik
In einem Brustzentrum wird die Diagnostik zur Abklärung des Verdachts auf ein Mammakarzinom mit allen dazu notwendigen Schritten bei einem einzigen Besuch durchgeführt. Foto: ddp

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