ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2009GOÄ-Reform: Die Erwartungen sind groß – die Befürchtungen auch

POLITIK

GOÄ-Reform: Die Erwartungen sind groß – die Befürchtungen auch

Flintrop, Jens

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LNSLNSLNSLNS Wenn die Reform der zahnärztlichen Gebührenordnung (GOZ) wegweisend für die Novellierung der ärztlichen Gebührenordnung (GOÄ) ist, droht den Ärzten Unheil. Die Bundes­ärzte­kammer versucht, dieses abzuwenden.

Eine staatliche Gebührenordnung wie die GOÄ hat eine doppelte Schutzfunktion zu erfüllen: Durch Festschreibung der Höchstsätze schützt sie die Patienten vor Überforderung, durch Festlegung der Mindestsätze bewahrt sie die Ärzte vor nicht kostendeckenden Preisen. Dabei ist es naheliegend, dass die Gebühren regelmäßig an die allgemeine Kosten- und Einkommensentwicklung angepasst werden müssen. Dies ist bei der GOÄ in den letzten 27 Jahren praktisch nicht mehr geschehen. Deshalb hält es die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) für angemessen, die Gebührensätze im Zuge der Anpassung des GOÄ-Leistungsverzeichnisses an den medizinischen und technischen Fortschritt spürbar anzuheben. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) und die private Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) streben hingegen eine kostenneutrale GOÄ-Novellierung an.

Es bestehe kein Nachholbedarf bei der Honorierung privatärztlicher Leistungen, heißt es beim PKV-Verband. Die Privatversicherer verweisen darauf, dass die PKV-Ausgaben für ärztliche Leistungen in den vergangenen Jahren ohnehin überproportional zur Inflationsrate und zu den Ausgaben in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) gestiegen sind. Dahinter verbirgt sich der Vorwurf, die Ärzte hätten Einnahmeverluste im GKV-Bereich durch nicht medizinisch indizierte Mengenausweitungen im PKV-Bereich zu kompensieren versucht. Ähnlich argumentiert das BMG in seiner Begründung zum Referentenentwurf für die GOZ-Novellierung: Auch ohne finanziell wirksame Veränderung der GOZ habe sich seit 1988 ein deutlicher Anstieg der Ausgaben für Zahnbehandlungen im Privatbereich gezeigt.

Dieser Interpretation widerspricht die BÄK vehement: Eine Steigerung der Ausgaben für die medizinische Versorgung im privatärztlichen Bereich sei nicht gleichzusetzen mit einer Honorarsteigerung, betont die Bundes­ärzte­kammer in ihrer Stellungnahme zum GOZ-Referentenentwurf. Ursache für die Ausgabensteigerungen im privaten Sektor seien keineswegs ein kompensatorisches Abrechnungsverhalten der Ärzte, sondern ein gestiegener Versorgungsbedarf infolge der demografischen Entwicklung sowie der medizinische und technische Fortschritt. Dass die Ausgabensteigerungen für vertragsärztliche Leistungen niedriger ausfielen als die für ambulante privatärztliche Leistungen, sei vor allem eine Folge der strikten Budgetierung in der GKV.

Wie sich das BMG die Reform der ärztlichen Gebührenordnung vorstellt, zeigt ein Blick auf den Referentenentwurf für die Novellierung der zahnärztlichen Gebührenordnung. Diese gilt als Präjudiz für eine Reform der GOÄ. Demnach soll der Punktwert für zahnärztliche Leistungen nach 21 Jahren Stillstand um gerade einmal 0,46 Prozent angehoben werden. Darüber hinaus orientiert sich das Bewertungsgefüge in der neuen GOZ streng am Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) in der GKV – was bedeutet, dass das Leistungsverzeichnis hinter dem „State of the art“ zurückbleibt. Ein von der Prognos AG mitentwickeltes Konzept der Zahnärzteschaft für eine präventionsorientierte GOZ-Reform wurde vom BMG einfach ignoriert. Doch damit nicht genug: Der Entwurf enthält auch eine Öffnungsklausel, die den privaten Kran­ken­ver­siche­rungen und den Beihilfeträgern das Recht einräumt, mit einzelnen Ärzten Selektivverträge zu vereinbaren – völlig losgelöst von der Gebührenordnung. Wie in der GKV droht somit ein Einkaufsmodell der Kostenträger zulasten der Leistungserbringer. Denn in der Regel wird weniger über Qualität, als vielmehr über den Preis verhandelt. Übergeordnetes Ziel des BMG ist es offensichtlich, die privatzahnärztliche Gebührenordnung den Bewertungsmaßstäben in der GKV anzugleichen. Dies passt ins Bild – macht doch Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD) keinen Hehl aus ihrem Wunsch, die Rahmenbedingungen für die GKV und die PKV zu vereinheitlichen.

Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium hat immer wieder betont, dass die Reform der GOÄ in direktem Anschluss an die GOZ-Novellierung in Angriff genommen werde. Ob dies noch in der bis Ende September währenden Legislaturperiode der Großen Koalition geschieht, ist jedoch inzwischen fraglich. Denn dem Vernehmen nach trägt das Bundeswirtschaftsministerium den GOZ-Entwurf in der jetzigen Fassung nicht mit; eine angemessene Anpassung an die wirtschaftliche Entwicklung sei nicht gegeben. Dies macht weitere Verhandlungsrunden erforderlich. Der Bundes­ärzte­kammer käme eine nochmalige Verzögerung in der aktuellen politischen Gemengelage nicht ungelegen. Die Hoffnung ist, dass die Rahmenbedingungen für eine weniger staatsmedizinisch orientierte Gesundheitspolitik nach der Bundestagswahl wahrscheinlicher werden. Das Risiko einer „GKV-isierung“ auch der GOÄ wäre ohne die SPD und Ministerin Schmidt wohl deutlich geringer.

Die Bundes­ärzte­kammer will eine Angleichung der GOÄ an den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) der Kassenärzte unbedingt verhindern – ist doch der EBM geprägt von Pauschalierungen und Sozialrabatten. Von einer kostendeckenden Vergütung könne da kaum noch die Rede sein, meint die BÄK. Im Sinne einer systemübergreifenden Referenzgebührenordnung müsse die GOÄ hingegen auf die Darstellbarkeit der berechtigten Patienteninteressen und den Wert der individuellen ärztlichen Leistung abstellen.

Wider einer „GKV-isierung“
Um den Wert der ärztlichen Leistung für die Politik nachvollziehbar zu kalkulieren, verfolgt die BÄK erstmals einen betriebswirtschaftlichen Bewertungsansatz für die Weiterentwicklung der GOÄ. Denn: „Man kann heute nicht mehr einfach so Preisforderungen in den Raum stellen. Wir Ärzte müssen exakt begründen können, warum welche Gebühr notwendig ist“, betont Dr. med. Regina Klakow-Franck, die das BÄK-Dezernat IV „Gebührenordnung“ leitet. Übergeordnetes Ziel sei es dabei, bei jeder Leistung beziehungsweise Gebührenposition den Arztanteil stärker zu gewichten – aber: „Wir streben nicht an, von der einen ärztlichen Fachgruppe zu einer anderen Fachgruppe umzuschichten. Vielmehr wollen wir innerhalb jeder Fachgruppe besser austarieren zwischen ärztlicher und technischer Komponente.“ Mit der Umsetzung des Bewertungsprojekts hat die BÄK die Prime Networks AG beauftragt, die über europäische Vergleichsdaten verfügt, welche im Bedarfsfall für die Bewertung der neuen GOÄ eingesetzt werden können.

Basis des BÄK-Konzepts für die GOÄ-Reform ist die Aktualisierung und Neustrukturierung des Gebührenverzeichnisses. Hierbei geht es darum, den aktuellen Stand des medizinischen Leistungsgeschehens adäquat abzubilden. Inzwischen wurden alle konservativen Leistungsinhalte für eine weiterentwickelte GOÄ vom BÄK-Vorstand beschlossen; unter Beteiligung von 160 ärztlichen Berufsverbänden und Fachgesellschaften.

Bei den operativen Leistungsinhalten sollen erstmals ablaufbezogene Leistungskomplexe gebildet werden (wobei das Prinzip der Einzelleistungsvergütung vorherrschend bleibt). Ablaufbezogene Leistungskomplexe bieten sich immer dann an, wenn medizinische Prozeduren regelhaft in zeitlichem Zusammenhang erfolgen. Hier geht es vor allem darum, das „Zielleistungsproblem“ in den Griff zu bekommen. Hintergrund: Die privaten Kran­ken­ver­siche­rungen kürzen regelmäßig Rechnungen mit dem Argument, die Ärzte hätten Leistungen doppelt abgerechnet. Indem nun nachvollziehbare Leistungskomplexe festgelegt werden, soll dieser Konfliktherd beseitigt werden.

Die empirische Bestimmung der GOÄ-spezifischen ablaufbezogenen Leistungskomplexe erfolgte mithilfe der „DRG-Research-Group“ des Uniklinikums Münster. Die dazu verwendeten Echtdaten stammen aus einem zur GOÄ-Weiterentwicklung errichteten aktuellen Datenpool mit mehr als 770 000 Datensätzen aus 138 deutschen Kliniken aller Versorgungsstufen. Die von den Fachgesellschaften und Berufsverbänden vorgeschlagenen GOÄ-Leistungspositionen wurden den aus diesem Datenpool stammenden OPS-Codes (den anerkannten Operationen- und Prozedurenschlüsseln im DRG-System) zugeordnet. Mithilfe der mit den OPS-Codes verknüpften Schnitt-Naht-Zeiten beurteilte die DRG-Research-Group anschließend die GOÄ-Positionen hinsichtlich ihrer Aufwandsähnlichkeit. Darauf aufbauend wurden die von den Fachgesellschaften und Berufsverbänden vorgeschlagenen ablaufbezogenen Leistungskomplexe überprüft und gegebenenfalls modifiziert. Der Vorteil dieses aufwendigen Vorgehens: Die so entstandenen Komplexe stehen nicht im Verdacht, einem Wunschzettel der Fachgesellschaften und Berufsverbände entsprungen zu sein. Und: Der OPS wird vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation (DIMDI) und Information im Auftrag des BMG und unter Einbeziehung der ärztlichen Fachgruppen systematisch gepflegt und jährlich aktualisiert, woraus sich im Idealfall eine hieraus ableitbare Dynamisierung des Leistungsverzeichnisses der GOÄ ergibt.

„Atmosphärische Störungen“
Klakow-Franck geht davon aus, dass das Konzept der Ärzteschaft – anders als jenes der Zahnärzteschaft – zur Beratungsgrundlage für die GOÄ-Novellierung wird. Die Gefahr, dass die Politik das BÄK-Konzept ignoriere und sich am EBM orientiere, sei geringer: „Schließlich enthält die GOÄ, anders als die GOZ, auch die stationären Leistungen. Zudem ist die Pauschalierung im EBM bereits sehr ausgeprägt und damit nicht kompatibel mit der nach wie vor bestimmenden Einzelleistungsstruktur in der GOÄ“, erläutert die stellvertretende BÄK-Hauptgeschäftsführerin. Die nächsten Monate bis zur Aufnahme der Verhandlungen für eine neue GOÄ will sie für weitere intensive Gespräche mit Politikern, der Beihilfe und privaten Kran­ken­ver­siche­rungen nutzen. Zudem gilt es, die aktuellen „atmosphärischen Störungen“ mit dem PKV-Verband aus der Welt zu schaffen. Deren Verbandsdirektor, Dr. Volker Leienbach, macht vor und hinter den Kulissen derzeit mächtig Druck mit dem Ziel, die Preise für die ärztliche Privatbehandlung zu senken und auch Selektivverträge zuzulassen. Nach der Bundestagswahl im September wird es dann Ernst – eventuell mit neuen Gesprächspartnern auf Regierungsebene.
Jens Flintrop
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