ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2009Bildgebung für die Brustkrebsfrüherkennung: Schlusswort
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LNSLNS Die Leserbriefe bestätigen, dass Brustkrebsfrüherkennung mit Bildgebung zu den am meisten missverstandenen Begriffen gehört. Während Mortalitätsreduktion durch Mammografiescreening belegt ist, werden Frauen und ihre Ärzte durch Artikel über unzureichend gesicherte, lediglich in der Hochrisiko- oder symptomatischen Situation angewandte Methoden verunsichert. Tatsächlich fehlen Literaturdaten für Frauen mit normalem Risiko.

Die von Prof. Schild monierten fehlenden Informationen sind in den Originalveröffentlichungen (Tabelle 1) entweder nicht enthalten oder wegen anderer Patientinnenselektion grundsätzlich nicht übertragbar. Dass er eine Rate von 10 % mammografisch nicht erkannter DCIS (Zitat 20) als Bestätigung der Bonner Ergebnisse (dort „50 %“) sieht, verwundert. Leider fehlen der Bonner Studie wesentliche Daten zur offensichtlich bestehenden Präselektion ihrer Patientinnen. Sie sind auf ein übliches Screeningkollektiv nicht übertragbar.

Im Gegensatz zur gezielten Abklärung konkreter Fragen, müssen beim systematischen Screening 1 000 Frauen untersucht werden, um nur fünf bis sieben Mammakarzinome unter vielen gutartigen Veränderungen zu erkennen. Dies gelingt mit Mammografiescreening bei höchster Qualitätssicherung und Spezialisierung. Es müssen aber 50 Frauen erneut einbestellt werden, 30 Unklarheiten werden sofort durch ergänzende Bildgebung geklärt. Falsch positive Biopsieempfehlungen (bei gutartigen Befunden) sind bei 5 bis 10/1 000 Frauen unvermeidbar. Sechs–Monatskontrollen mit längerfristiger Verunsicherung kommen bei maximal 10/1 000 Frauen vor.

Die Ausführungen von Prof. Schild zur Arbeit von Berg et al. sind falsch. Berg findet im Risikokollektiv 4,2/1 000 zusätzliche Karzinome, im üblichen Screeningkollektiv dürften < 2/1 000 Karzinome sonografisch zusätzlich detektierbar sein. Die falsch zitierten 8,5 % betreffen NICHT die Detektionsrate von Karzinomen. (Für den Schreibfehler 8,8 statt 8,5 entschuldigt sich die Autorin.) Sie betreffen alle positiven Befunde: 4,2/1 000 richtig positive und 81/1000 falsch positive zusätzliche Biopsieempfehlungen durch Sonografie. Durch Mammografie plus Ultraschall wurden sogar 104 falsch positive Biopsien und weitere 108 Sechs–Monatskontrollen pro 1 000 Frauen (darunter ein Malignom) veranlasst. Die weltweiten MRT-Daten zeigen vergleichbare Probleme. Sollen diese Methoden reif für den Screeningeinsatz sein?

Auch Prof. Kaiser begeht den Fehler, nicht zwischen systematischem, populationsbezogenen Screening und Diagnostik zu unterscheiden. Screening asymptomatischer Frauen ist nicht Diagnostik (WHO-Definition). Unser Artikel bezieht sich auf die Anwendung von MRT und Ultraschall in der Screeningsituation. Folgende Behauptungen von Prof. Kaiser sind falsch und irreführend:
- Die zitierte Studie von Frau Pisano betrifft Subgruppen außerhalb des typischen Screeningalters (e50e69). Die Untersuchungen wurden ohne die im europäischen Screening vorgeschriebene hohe und unverzichtbare Qualitätssicherung durchgeführt.
- Tabelle 1 enthält korrekte Literaturangaben zum Hochrisikokollektiv. Ansonsten widersprechen die benannten Zahlen dem Stand der Wissenschaft (e56, 13). Entsprechend aktuellem Wissensstand raten alle Expertenkommissionen weltweit von MRT außerhalb von Risikokollektiven oder speziellen Indikationen ab (e67e70).
- Zur Brustkrebserkennung ist die MR-Mammografie ohne Kontrastmittelgabe wertlos. MRT mit Kontrastmittel sowie die dynamische Kontrastmittel-MRT wurden von uns erstbeschrieben (e72, 3) und zusammen mit vielen anderen hoch geschätzten Gruppen weiter entwickelt. Die das eigentliche Thema betreffenden Zitate sind den Literaturverzeichnissen unserer Arbeit zu entnehmen.
Wir alle möchten mehr Karzinome erkennen, aber der Preis muss für die Patientin verantwortbar sein. Bevor für die Screeningsituation (nicht die gezielte Abklärung) die Entdeckung nicht belegt ist und die Nebenwirkungen für die vielen gesunden Frauen vertretbar sind, bleibt das qualitätsgesicherte Mammografiescreening die einzig verantwortbare Empfehlung. Gleichzeitig muss über dessen Grenzen informiert werden. Durch enge Kommunikation aller Ärzte innerhalb und außerhalb des Screenings ist zu gewährleisten, dass Symptome frühzeitig erkannt und Frauen mit Symptomen oder Risikokonstellationen den gezielten Untersuchungen zugeführt werden. Dieses war und ist wichtige Aufgabe der Frauenärzte. Tatsächlich beweisen viele Kooperationen die richtige Entscheidung von Screeningärzten, Frauenärzten, Hausärzten und Brustzentren, die derzeitigen Möglichkeiten der Bildgebung und unseres Gesundheitssystems zu nutzen, im Kampf (nicht um, sondern) für unsere Patientinnen. DOI: 10.3238/arztebl.2009.0147

Die übrige zitierte Literatur befindet sich im Originalartikel

Prof. Dr. med. Sylvia Helen Heywang-Köbrunner
Referenzzentrums Mammografie München
Einsteinstraße 3
81675 München

Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
1.
Peters NH, Borel Rinkes IH, Zuithoff NP et al.: Meta-analysis of MR imaging in the diagnosis of breast lesions. Radiology 2008; 246: 116–24. MEDLINE
2.
Warner E, Messersmith H, Causer P et al.: Systematic review: using magnetic resonance imaging to screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med 2008; 148: 671–9. MEDLINE
3.
Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, Lord SJ et al.: Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and multicentric cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 3248–58. MEDLINE
4.
Heywang SH, Hilbertz T, Pruss E et al.: Dynamische Kontrastmitteluntersuchungen mit FLASH bei Kernspintomographie der Mamma. Digitale Bilddiagnostik 1988; 8: 7–13. MEDLINE
5.
Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Heindel W, Katalinic A: Imaging studies of the early detection of breast cancer [Bildgebung für die Brustkrebsfrüherkennung]. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(31–32): 541–7. VOLLTEXT
1. Peters NH, Borel Rinkes IH, Zuithoff NP et al.: Meta-analysis of MR imaging in the diagnosis of breast lesions. Radiology 2008; 246: 116–24. MEDLINE
2. Warner E, Messersmith H, Causer P et al.: Systematic review: using magnetic resonance imaging to screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med 2008; 148: 671–9. MEDLINE
3. Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, Lord SJ et al.: Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and multicentric cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 3248–58. MEDLINE
4. Heywang SH, Hilbertz T, Pruss E et al.: Dynamische Kontrastmitteluntersuchungen mit FLASH bei Kernspintomographie der Mamma. Digitale Bilddiagnostik 1988; 8: 7–13. MEDLINE
5. Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Heindel W, Katalinic A: Imaging studies of the early detection of breast cancer [Bildgebung für die Brustkrebsfrüherkennung]. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(31–32): 541–7. VOLLTEXT

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