ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2009Nachsorge bei Organtransplantierten

MEDIZIN: cme

Nachsorge bei Organtransplantierten

Aftercare for Patients with Transplanted Organs

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): 148-55; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0148

Schrem, Harald; Barg-Hock, Hannelore; Strassburg, Christian P.; Schwarz, Anke; Klempnauer, Jürgen

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
Hintergrund: Die Nachsorge bei Organtransplantierten erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Hausärzten und Internisten sowie dem heimatnahen Krankenhaus und dem Transplantationszentrum.
Methode: Selektive Literaturrecherche auf der Basis aktueller nationaler und internationaler Leitlinien und Reviews.
Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Die Nachsorge im frühen Verlauf nach Organtransplantation umfasst die stationäre Behandlung und die ambulanten beziehungsweise stationären Rehabilitationsmaßnahmen. Ziel ist die möglichst vollständige Wiederherstellung der sozialen und beruflichen Integration. In der Nachsorge nach Organtransplantation spielen eine frühzeitige Diagnose und Behandlung typischer allgemeiner Komplikationen inklusive des Posttransplantdiabetes, der Hyperlipidämie, der arteriellen Hypertonie, der Osteoporose und der Niereninsuffizienz eine entscheidende Rolle. Eine möglichst frühzeitige Erken-nung und Behandlung bösartiger Tumorerkrankungen und opportunistischer Infektionen unter Langzeitimmunsuppression sollte angestrebt werden. Darüber hinaus müssen auch spezifische Aspekte je nach transplantiertem Organ beachtet werden. Bei Transplantatdysfunktion muss an ein erneutes Auftreten der Grundkrankheit im Transplantat, chronische oder akute Abstoßungsreaktionen sowie organspezifische Infektionen und Medikamentennebenwirkungen gedacht werden.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): 148–56
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0148
Schlüsselwörter: Organtransplantation, Rehabilitation,
Lebensqualität, Therapieerfolg, Kooperation
LNSLNS
Teilnahme nur im Internet möglich: cme.aerzteblatt.de
Teilnahme nur im Internet möglich: cme.aerzteblatt.de
Zunehmend mehr Ärzte haben in ihrem Alltag mit transplantierten Patienten zu tun. Dies liegt neben der steigenden Gesamtzahl der durchgeführten Transplantationen auch an der immer besser werdenden Prognose (1). Ziel der Transplantation und der anschließenden Rehabilitation ist eine möglichst vollständige Wiedereingliederung in ein normales Leben, einschließlich beruflicher und sozialer Rehabilitation. Der Langzeiterfolg nach Organtransplantation hängt wesentlich von der langfristigen interdisziplinären Nachsorge ab (Grafik gif ppt).

Lernziele des Beitrags sind: Den Leser zu befähigen in der langfristigen Nachsorge bei Organtransplantierten:
- für das Erreichen einer guten Lebensqualität des transplantierten Patienten Sorge tragen zu können
- essenzielle therapeutische Grundsätze für ein gutes Langzeitergebnis einsetzen zu können, die unabhängig vom transplantierten Organ sind.
In diesem Beitrag wurden die aktuellen nationalen und internationalen Leitlinien und Reviews der letzten sechs Jahre zugrunde gelegt.

Immunsuppression bei Organtransplantierten
Intraoperativ und in den ersten Tagen nach Organtransplantation erfolgt häufig zusätzlich zur Basisimmunsuppression je nach Transplantationszentrum und transplantiertem Organ noch eine sogenannte Induktionstherapie, bei der abhängig vom Zentrum mono- oder polyklonale Antikörper (zum Beispiel Antithymozytenglobulin oder Antilymphozytenglobulin) zum Einsatz kommen (2). Die Basisimmunsuppression muss lebenslang eingenommen werden, wenn ein Transplantatverlust durch eine immunologische Abstoßung nicht riskiert werden soll (2). In der Initialphase werden häufig im Rahmen der Basisimmunsuppression Corticosteroide (Methyl-Prednisolon beziehungsweise Prednisolon) in abnehmender Dosierung eingesetzt. Im Langzeitverlauf wird in vielen Fällen eine Prednisolondosis zwischen 5 und maximal 10 mg pro Tag verwendet. Eine steroidfreie Immunsuppression ist heute in vielen Fällen jedoch eine gängige Alternative (2).

Die meisten immunsuppressiven Protokolle basieren auf einer Kombination aus einem Calcineurininhibitor (Ciclosporin oder Tacrolimus) mit Steroiden. m-TOR-(„mammalian Target of Rapamycin“-)Inhibitoren wie Sirolimus oder Everolimus, gewinnen in verschiedenen Protokollen der Basisimmunsuppression bei Patienten nach Transplantation wegen Tumorleiden oder zunehmender Niereninsuffizienz allein oder in Kombination mit einem Calcineurininhibitor und/oder Corticosteroiden vermehrt an klinischer Bedeutung. Der Purinsynthesehemmer Mycophenolat Mofetil (MMF) hat sich in Kombination mit Steroiden und/oder einem Calcineurin-inhibitor vielfach bewährt (2). Bei Patienten mit Niereninsuffizienz nach Transplantation können die nephrotoxischen Calcineurininhibitoren auch durch MMF oder Everolimus oder Sirolimus teilweise oder komplett ersetzt werden (3).

Bekannte Medikamenteninteraktionen der Calcineurininhibitoren mit anderen Arzneimitteln sollten unbedingt beachtet werden, da diese zu relevanten Blutspiegelanstiegen oder -abfällen der Calcineurininhibitoren führen können mit entsprechender Toxizität beziehungsweise Transplantatabstoßungsgefahr (4).

Calcineurininhibitoren müssen ebenso wie m-TOR-Inhibitoren blutspiegeladaptiert gegeben werden (2). Beim Ciclosporin konnte gezeigt werden, dass der zwei Stunden nach Einnahme gemessene Wert, der sogenannte C2-Spiegel eine gute Abbildung der pharmakokinetischen Area-under-the-curve (AUC) darstellt und im Rahmen des Drugmonitoring eine optimierte Dosierungseinstellung ermöglicht (4). Die Festlegung der gewünschten therapeutischen Tal- beziehungsweise C2-Spiegel hängt vom transplantierten Organ, der Zeit nach Transplantation, der Verwendung weiterer Immunsuppressiva im Protokoll (zum Beispiel Mycophenolat Mofetil und/oder Corticosteroide) sowie von der Vorgeschichte ab. Die Zusammenstellung einer individualisierten Immunsuppression sollte dem Transplantationszentrum auch während der langfristigen Nachsorge überlassen bleiben. In Tabelle 1 (gif ppt) sind die gebräuchlichsten Immunsppressiva vergleichend dargestellt.

Die nephrotoxischen, neurotoxischen, und diabetogenen Nebenwirkungen spielen in der Nachsorge besonders bei den häufig verwendeten Calcineurininhibitoren Ciclosporin und Tacrolimus eine große Rolle für die langfristige Prognose und Lebensqualität. Bei Verwendung von Mycophenolat Mofetil können Diarrhöen und/oder eine klinisch relevante Knochenmarksuppression auftreten, die den Einsatz dieses Wirkstoffes limitieren (2, 3).

Hyperlipidämie unter Immunsuppression
Fast alle Immunsuppressiva führen zu einer Hypercholesterinämie, die oft nicht allein diätetisch behandelbar ist. In diesem Falle sollten Statine zum Einsatz kommen (5). Dabei ist darauf zu achten, dass in der Kombinationstherapie mit Calcineurininhibitoren am ehesten Pravastatin und Fluvastatin geeignet sind, da sie in Kombination mit Immunsuppressiva bisher am besten untersucht sind und nicht wie die Calcineurininhibitoren primär über das Cytochrom P450 3A4-Enzymsystem verstoffwechselt werden (5). Eine Dosissteigerung erfolgt nach Kontrolle mithilfe der Lipidelektrophorese, es gelten hierbei die bekannten Zielwerte für Risikopatienten, LDL-Cholesterin unter 2,6 mmol/L (6, 7, 8). Wichtig ist die Kontrolle der Creatinkinase, da unter Therapie mit Statinen und Calcineurininhibitoren Rhabdomyolysen beobachtet wurden, die gelegentlich bei Verkennung der Symptome zum Tod führten (5). Eine Therapie mit Bezafibrat ist bei Nierentransplantierten mit eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert.

Posttransplantdiabetes
Unter der Immunsuppression mit Steroiden und/oder mit einem Calcineurininhibitor wird gehäuft eine diabetische Stoffwechsellage festgestellt, die zu einem insulinpflichtigen Posttransplantdiabetes führen kann (9). Zur Diagnose des Posttransplantdiabetes ist die Bestimmung eines Nüchternblutzuckers erforderlich, der über 125 mg/dL liegt. Bereits bei einem Nüchternblutzucker zwischen 110 mg/dL (6,1 mmol/L) und 125 mg/dL (6,9 mmol/L) wird bei transplantierten Patienten ein oraler Glukosetoleranztest (OGTT) zur Überprüfung eines Posttransplantdiabetes beziehungsweise einer gestörten Glukosetoleranz gefordert (7, 9). Sollten ein Posttransplantdiabetes oder eine gestörte Glukosetoleranz festgestellt werden, so sollten diese unbedingt aufgrund des damit erhöhten kardiovaskulären Risikos behandelt werden (7, 9). Im weiteren Verlauf ist eine regelmäßige Bestimmung des HbA1c alle drei bis sechs Monate sinnvoll. Wenn eine deutliche Reduktion beziehungsweise ein Ausschleichen der Steroide beziehungsweise ein Ersatz von Tacrolimus oder Ciclosporin im immunsuppressiven Protokoll durch ein anderes Immunsuppressivum sowie diätetische Maßnahmen nicht zu einer Normoglykämie führen, muss in Abhängigkeit von der Höhe der Serum-Glukose eine orale antidiabetische Therapie (zum Beispiel mit einem Sulfonylharnstoffpräparat) oder die Einstellung auf Insulin erfolgen (7, 9).

Arterieller Hypertonus bei Organtransplantierten
Viele Patienten entwickeln unter Immunsuppression einen therapiepflichtigen Bluthochdruck. Für Corticosteroide und Calcineurininhibitoren ist eine blutdrucksteigernde Wirkung bekannt. Der arterielle Bluthochdruck ist ein relevanter Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen mit signifikantem Einfluss auf die Morbidität und Mortalität. Bei transplantierten Patienten ist der arterielle Hypertonus neben der Hyperlipidämie und dem Posttransplantdiabetes einer der wesentlichsten Prognosefaktoren für das Langzeitüberleben (7, 10, 11).

Eine Einstellung des Blutdrucks ist bei arterieller Hypertonie zur Vermeidung von Langzeitkomplikationen einschließlich der Niereninsuffizienz und kardiovaskulärer Ereignisse unerlässlich. Die aktuellen Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga basieren auf den Leitlinien der European Society of Hypertension und der European Society of Cardiology (www.hoch druckliga.info) (12).

In dieser evidenzbasierten Leitlinie und in der Leitlinie des Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7-Leitlinie) (13) werden Zielblutdruckwerte unter 140/90 mm Hg und bei Diabetikern unter 130/80 mm Hg empfohlen. In der JNC-7-Leitlinie liegen die Zielblutdruckwerte unter 130/80 mm Hg auch für Patienten mit Niereninsuffizienz. Die europäischen Richtlinien sehen für Patienten nach Nierentransplantation einen Zielblutdruckwert von unter 130/80 mm Hg bei Patienten ohne Proteinurie und von unter 125/75 mm Hg bei Patienten mit Proteinurie vor (10).

Zum Ausschluss nicht repräsentativ erhöhter Werte wird die 24-Stunden-Blutdruckmessung favorisiert. Auf dieser Basis kann dann die Einleitung und gegebenenfalls Korrektur der antihypertensiven Therapie erfolgen. Die kardio- und nephroprotektiven ACE-Hemmer und AT-1-Blocker werden bei transplantierten Patienten meist bevorzugt eingesetzt (8, 11).

Niereninsuffizienz bei Organtransplantierten
Zur Kontrolle der Nierenfunktion unter langjähriger Therapie mit Calcineurininhibitoren sind Bestimmungen der Kreatinin- und Harnstoffwerte im Serum sowie der glomerulären Filtrationsrate (GFR) oder der Kreatinin-Clearance wichtig. Es sollte regelmäßig die Ei-weißausscheidung im 24-Stunden-Sammmelurin bestimmt werden. Wichtige Maßnahmen zum Schutz der Nieren sind eine ausreichende tägliche Trinkmenge von mindestens zwei Litern, eine optimale Einstellung des arteriellen Blutdrucks, das Vermeiden potenziell nephrotoxischer Medikamente, insbesondere der nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) und eine möglicherweise erforderliche Infektherdsanierung (14). Eine nephrologische Mitbetreuung ist bei allen Patienten nach Nierentransplantation und solchen nach Organtransplantation mit konsekutiver Niereninsuffizienz empfehlenswert. Eine Umstellung der Immunsuppres-sion auf nicht primär nephrotoxische Medikamente wie zum Beispiel MMF, Sirolimus oder Everolimus liegt im Ermessen des Transplantationszentrums (2, 3).

Bösartige Tumorerkankungen bei Organtransplantierten
Das Risiko für bösartige Tumoren jeder Art ist durch die erforderliche Langzeitimmunsuppression nach Organtransplantation deutlich erhöht (Tabelle 2 gif ppt). Vereinfacht gilt: Je höher die Gesamtdosis an Immunsuppression, desto wahrscheinlicher das Auftreten von Malignomen. Unter Langzeitimmunsuppression zeigen alle bösartigen Tumore ein aggressiveres biologisches Verhalten (1517). Aus diesem Grunde ist ein regelmäßiges Tumorscreening im Rahmen der Nachsorge elementar wichtig (Tabelle 3 gif ppt).

In Tabelle 4 (gif ppt) wird gezeigt, um wie viel höher die Inzidenz verschiedener maligner Hauttumore bei Patienten nach Organtransplantation im Vergleich zur Gesamtbevölkerung eingeschätzt wird.

Das Risiko für maligne Hauttumore wird bei transplantierten Patienten weiterhin zusätzlich erhöht
(15, 17)
- durch ein fortgeschrittenes Lebensalter
- eine vermehrte Ultraviolettlichtexposition
- eine stärkere Immunsuppression
- Infektionen mit dem humanen Papillomavirus (HPV)
- bei einer Vorgeschichte mit malignen Hauttumoren
- bei den Hauttypen Fitzpatrick I, II und III.

Einmal jährlich sollten immunsupprimierte Patienten eine dermatologische Kontrolle wahrnehmen. Das Sonnenbaden und der Solariumsbesuch unter immunsuppressiver Therapie sind zu vermeiden. Sonnenexponierte Haut sollte mit einer Lotion mit einem sehr hohen Sonnenschutzfaktor (mindestens LSF 30, je höher desto besser) geschützt werden (15, 17). Eine entsprechende Aufklärung der Patienten ist essenziell.

Neben malignen Hauttumoren spielen die Posttransplantlymphome (PTLD), die meist durch das Epstein-Barr-Virus (EBV) induziert sind, eine führende Rolle bei den malignen Erkrankungen nach Organtransplantation. Posttransplantlymphome entstehen meist bei Patienten mit serologischem Nachweis einer in der Kindheit oder Adoleszenz durchgemachten EBV-Infektion oder bei der Konstellation mit einem EBV-seropositiven Organspender und EBV-seronegativen Organempfänger. Die Kontrolle der lebenslangen latenten Infektion der B-Zellen mit EBV erfolgt durch zytotoxische T-Zellen, die durch polyklonale (zum Beispiel Antithymozytenglobulin) oder monoklonale Antikörper (zum Beispiel Muromonab-CD3; (auch OKT3 genannt) im Rahmen der Induktionstherapie bei Organtransplantierten je nach immunsuppressivem Protokoll gezielt in ihrer Funktion beeinträchtigt werden. Hierdurch steigt das Risiko für ein monoklonales B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom nach Transplantation an. Die kumulative Inzidenz hängt auch von der Art und Intensität der Immunsuppression zusammen (16).

Maligne gastrointestinale Tumore wie das Kolonkarzinom, insbesondere auch bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ungen oder positiver Familienanamnese, müssen durch regelmäßige Koloskopien ausgeschlossen oder festgestellt und frühzeitig behandelt werden (18). Wenn unter Langzeitimmunsuppression ein maligner Tumor festgestellt wird, so sollte man eine Modifikation der Immunsuppression diskutieren. In diesem Zusammenhang sollte gegebenenfalls daran gedacht werden, die Intensität der Immunsuppression herabzusetzen und/oder im Rahmen der Immunsuppression Everolimus oder Sirolimus einzusetzen, da sich für diese m-TOR-Inhibitoren in vitro antiproliferative Effekte bei Tumorzellen gezeigt haben.

Osteoprotektion bei Organtransplantierten
Das Risiko der steroidinduzierten Osteoporose ist bei transplantierten Patienten durch die Gabe von Prednisolon im Rahmen der Immunsuppression erhöht. Zum Ausschluss oder zum Nachweis einer Osteoporose ist bei Glucocorticoidtherapie über mehr als drei Monate oder bei Auftreten einer osteoporosetypischen Fraktur eine Knochendichtemessung mittels Dual-X-ray-Absorptiometry (DXA) an der Lendenwirbelsäule und „total hip“ im Verlauf empfehlenswert (19). Bei manifester Osteoporose sollte unbedingt erwogen werden, die Basisimmunsuppression auf ein steroidfreies Protokoll umzusetzen oder zumindest die Prednisolondosis soweit wie möglich zu reduzieren (2).

Bereits ab einer Tagesdosis von weniger als 2,5 mg Prednisolonäquivalent zeigt sich ein deutlich erhöhtes Frakturrisiko (21). Mehrere Studien konnten zeigen, dass der Knochendichteverlust in den ersten 3 bis 12 Monaten einer Glucocorticoidtherapie besonders ausgeprägt ist und danach in eine Phase mit deutlich langsamer verlaufender Demineralisierung übergeht (21). Bei Prednisolontherapie über einen Zeitraum über mehr als drei Monate ist nach der aktuellen Leitlinie des Dachverbandes Osteologie bereits von Beginn an eine Osteoporoseprophylaxe mit Vitamin D3 (400–1 200 IU/d) und Calcium (1 000–1 500 mg/d) empfehlenswert (www.lutherhaus-essen.de/osteo/leit linien-dvo/). Diese Leitlinie sieht eine medikamentöse Therapie mit Bisphosphonaten bei einer Steroidtherapie über drei Monate bei einem DXA-T-Wert von weniger als –1,5 oder bei osteoporotischer Fraktur vor. Patienten mit Ösophagusvarizen oder mit einer Ulkusanamnese können Bisphosphonate allerdings nur intravenös erhalten (beispielsweise Pamidronat oder Ibandronat alle drei Monate intravenös). Außerdem ist hierbei wie auch bei oraler Gabe von Alendronat ein ausreichender medikamentöser Magenschutz mit einem Protonenpumpenhemmer zu beachten, um dem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Magen- und Duodenalulzera unter Bisphosphonattherapie entgegenzuwirken (22).

Corticosteroide sind weiterhin ein Risikofaktor für die avaskuläre Knochennekrose. In 90 Prozent der Fälle ist der Femurkopf betroffen. Die Gesamtinzidenz nach Organtransplantation wird auf etwa 5 Prozent geschätzt. Häufig ist in diesen Fällen die Implantation einer Hüfttotalendoprothese im Verlauf unumgänglich (23).

Die Therapie der persistierenden renalen Osteopathie nach Nierentransplantation mit oder ohne Hypercalcämie ist ausschließlich dem Nephrologen in Zusammenarbeit mit dem Transplantationszentrum vorbehalten. Insbesondere die eventuell notwendige Parathyreoidektomie nach Nierentransplantation, die in 50 Prozent der Fälle eine Verschlechterung der Nierenfunktion nach sich zieht, sollte unbedingt mit dem Transplantationszentrum zusammen entschieden werden. Für besonders Interessierte verweisen wir auf die Leitlinie der National Kidney Foundation bezüglich der Diagnostik und Therapie der renalen Osteopathie (20).

Infektionen bei Organtransplantierten
Organtransplantierte mit Infektionen stellen besondere Herausforderungen an den behandelnden Arzt. Während beim Auftreten von Fieber differenzialdiagnostisch auch an eine möglicherweise zugrunde liegende Abstoßungsreaktion gedacht werden muss, können die Symptome einer Infektion bei transplantierten Patienten im Vergleich zu nicht immunsupprimierten Patienten geringer ausgeprägt sein.

Eine frühzeitige mikrobiologische Diagnostik mit Keimnachweis und Antibiogramm ist bei bakteriellen Infektionen essenziell für den Erfolg der Therapie. Nach Sicherung von Material für die mikrobiologische Diagnostik sollte jedoch möglichst konsequent und rasch eine kalkulierte Antibiose begonnen werden. Virale Infektionen sollten in die differenzialdiagnostischen Überlegungen Eingang finden und entsprechend nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Das Risiko für bestimmte Infektionen hängt von der Intensität der Im-munsuppression und dem zeitlichen Verlauf nach Organtransplantation ab. Im Langzeitverlauf stehen Harnwegsinfektionen und Infekte der oberen Luftwege im Vordergrund (Kasten gif ppt) (8, 24).

Nach Transplantation werden Infektionen, die vom Organspender durch die Transplantation übertragen wurden, nosokomiale Infektionen und im häuslichen Umfeld des Patienten erworbene Infektionen unterschieden. Darüber hinaus ist bei transplantierten Patienten mit Immunsuppression an die Reaktivierung latenter klinisch inapparenter Infektionen, beispielsweise bei der Tuberkulose oder bei latenten Infektionen mit dem Zytomegalievirus (CMV) zu rechnen. Die meisten vom Organspender übertragenen Infektionen werden durch CMV, Tuberkulose und Trypanosoma cruzi verursacht (24). Weiterhin kommen die Übertragung des Epstein-Barr-Virus (EBV) und anderer Viren vom Spender infrage. Bei Infektionen vom Spender muss auch bedacht werden, dass diese auch mit nosokomialen multiresistenten Erregern infiziert oder besiedelt sein können. Das mikrobiologische und virologische Screening der Organspender ist durch die kurze Zeit zwischen Eintritt des Hirntodes und der Organentnahme limitiert (24).

Bei Einleitung der Immunsuppression werden prophylaktische antibiotische, antivirale und antimykotische medikamentöse Maßnahmen, zum Teil zeitlich auf drei bis sechs Monate begrenzt, notwendig. Dazu gehört eine Pneumozystis-carinii-Prophylaxe mit Cotrimoxazol und bei CMV-IgG-positiven Organspendern und nicht immunisierten Patienten die Gabe von Valganciclovir in einer Dosierung, die sich an der Kreatinin-Clearance orientiert. Zur Vorbeugung einer Soorstomatitis oder -ösophagitis wird mit Amphotericin-B-Suspension behandelt (8, 24). Bei einer kombinierten Gabe von Valganciclovir und Mycophenolat Mofetil ist mit dem Auftreten einer Leukozytopenie zu rechnen. Aus diesem Grund sind regelmäßige Blutbildkontrollen unbedingt ratsam (24). Infektionen mit Herpes-zoster- und Herpes-simplex-Viren kommen unter Mycophenolat Mofetil (MMF) aufgrund der deutlichen B-Zellhemmung häufiger vor. Eine orale Therapie mit Aciclovir oder Valaciclovir und eine temporäre Reduktion der MMF-Dosierung genügen in den meisten Fällen. In schweren Fällen muss die Immunsuppression auf ein MMF-freies Regime umgesetzt werden und mit einer intravenösen Aciclovirtherapie begonnen werden (24).

Bei transplantierten Patienten mit Immunsuppression ist grundsätzlich bei Eingriffen eine perioperative Antibiotikaprophylaxe empfehlenswert. Allerdings wird in den aktuellen Leitlinien für herztransplantierte Patienten keine generelle Antibiotikaprophylaxe mehr emp-fohlen, es sei denn, es liegt ein Vitium vor (25). Bei Sklerosierung der Herzklappen, die insbesondere bei nierentransplantierten Patienten nach längerer Dialysedauer besonders häufig ist, muss anhand des Echokardiografiebefundes entschieden werden, ob eine periinterventionelle Endokarditisprophylaxe erfolgen muss.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des
International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 11. 2007, revidierte Fassung angenommen: 30. 10. 2008

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Harald Schrem
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Medizinische Hochschule Hannover,
Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
E-Mail: schrem.harald@mh-hannover.de

Summary
Aftercare for Patients with Transplanted Organs
Background: The postoperative management following solid organ transplantation requires close cooperation between family doctors, internists, the local hospital, and the transplant center.
Methods: Selective analysis of current national and international guidelines and relevant review articles.
Results/conclusion: In the early phase post transplantation, aftercare involves inpatient treatment and outpatient or inpatient rehabilitation with the aim of complete social and professional reintegration. Early diagnosis and treatment of typical general complications such as post-transplant diabetes, hyperlipidemia, arterial hypertension, osteoporosis, and kidney failure is essential. Early detection and treatment of malignant disease and opportunistic infections in patients with long-term immunosuppression is desirable. Moreover, organ-specific factors have to be taken into account. In the event of transplant dysfunction, recurrence of the underlying disease in the transplant, chronic or acute rejection, and organ-specific infections and drug toxicity have to be considered.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): 148–56
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0148
Key words: organ transplantation, rehabilitation, quality of life, treatment outcome, cooperation


Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.


Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:
cme.aerzteblatt.de
Einsendeschluss ist der 9. 4. 2009
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 17/2009 an dieser Stelle
veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Lyme-Borreliose – aktueller Kenntnisstand“ (Heft 5/2009) kann noch bis zum 13. März 2009 bearbeitet werden.
Für Heft 13/2009 ist das Thema „Störungen der Pubertätsentwicklung“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 1–2/2009:
Mrowietz U, Reich K: Psoriasis – neue Erkenntnisse zur Pathogense und Therapie.
Lösungen: 1c, 2a, 3a, 4d, 5d, 6e, 7a, 8c, 9c, 10c
1.
Schrem H, Till N, Becker T et al.: Langzeit-Outcome nach Lebertransplantation. Chirurg 2008; 79(2): 121–9. MEDLINE
2.
Taylor AL, Watson CJ, Bradley JA: Immunosuppressive agents in solid organ transplantation: Mechanisms of action and therapeutic efficacy. Crit Rev Oncol Hematol 2005; 56(1): 23–46. MEDLINE
3.
Schlitt HJ, Barkmann A, Böker KH: Replacement of calcineurin inhibitors with mycophenolate mofetil in liver-transplant patients with renal dysfunction: a randomised controlled study. Lancet. 2001; 357: 587–91. MEDLINE
4.
Schrem H, Lück R, Becker T, Nashan B, Klempnauer J: Update on liver transplantation using cyclosporine. Transplant Proc 2004; 36: 2525–31. MEDLINE
5.
Kobashigawa JA: Statins in solid organ transplantation: Is there an immunsosuppressive effect? Am J Transplant 2004; 4: 1013–8. MEDLINE
6.
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106: 3143–421. MEDLINE
7.
Wilkinson A, Davidson J, Dotta F et al.: Guidelines for the treatment and management of new-onset diabetes after transplantation. Clin Transplant 2005; 19: 291–8. MEDLINE
8.
Mayr M: Management nach Transplantation. Ther Umschau 2005; 62: 487–501. MEDLINE
9.
Pham PT, Pham PC, Lipshutz GS, Wilkinson AH: New onset diabetes mellitus after solid organ transplantation. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36: 873–90. MEDLINE
10.
EBPG Expert Group on Renal Transplantation: European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term management of the transplant recipient. IV.5.2. Cardiovascular risks. Arterial hypertension. Nephrol Dial Transplant 2002; 4: 25–6. MEDLINE
11.
Mells G, Neuberger J: Reducing the risks of cardiovascular disease in liver allograft recipients. Transplantation 2007; 83:1141–50. MEDLINE
12.
European Society of Hypertension—European Society of Cardiology Guidelines Committee: 2003 European Society of Hypertension—European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011–53.
13.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.: National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560–72. MEDLINE
14.
Ojo AO: Renal disease in recipients of nonrenal solid organ transplantation. Semin Nephrol 2007; 27: 498–507. MEDLINE
15.
Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A: Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003; 348: 1681–91. MEDLINE
16.
Birkeland SA, Hamilton-Dutoit S: Is posttransplant lymphoproliferative disorder (PTLD) caused by any specific immunosuppressive drug or by the transplantation per se? Transplantation 2003; 76: 984–8. MEDLINE
17.
Traywick C, O'Reilly FM: Management of skin cancer in solid organ transplant recipients. Dermatol Ther 2005; 18: 12–8. MEDLINE
18.
Morath C, Mueller M, Goldschmidt H, Schwenger V, Opelz G, Zeier M: Malignancy in renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1582–8. MEDLINE
19.
Torres A, Lorenzo V, Salido E: Calcium metabolism and skeletal problems after transplantation. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 551–8. MEDLINE
20.
National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 42: S1–201. MEDLINE
21.
Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al.: A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19: 893–9. MEDLINE
22.
Cruz DN, Brickel HM, Wysolmerski JJ, et al.: Treatment of osteoporosis and osteopenia in long-term renal transplant patients with alendronate. Am J Transplant 2002; 2: 62–7. MEDLINE
23.
Abbott KC, Oglesby RJ, Agodoa LY: Hospitalized avascular necrosis after renal transplantation in the United States. Kidney Int. 2002; 62: 2250–6. MEDLINE
24.
Fishman JA: Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007; 357: 2601–14. MEDLINE
25.
Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116: 1736–54. MEDLINE
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Medizinische Hochschule Hannover: Dr. med. Schrem, Dr. med. Barg-Hock, Prof. Dr. med. Klempnauer Abteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover: Prof. Dr. med. Strassburg Abteilung Nephrologie, Medizinische Hochschule Hannover: Prof. Dr. med. Schwarz
1. Schrem H, Till N, Becker T et al.: Langzeit-Outcome nach Lebertransplantation. Chirurg 2008; 79(2): 121–9. MEDLINE
2. Taylor AL, Watson CJ, Bradley JA: Immunosuppressive agents in solid organ transplantation: Mechanisms of action and therapeutic efficacy. Crit Rev Oncol Hematol 2005; 56(1): 23–46. MEDLINE
3. Schlitt HJ, Barkmann A, Böker KH: Replacement of calcineurin inhibitors with mycophenolate mofetil in liver-transplant patients with renal dysfunction: a randomised controlled study. Lancet. 2001; 357: 587–91. MEDLINE
4. Schrem H, Lück R, Becker T, Nashan B, Klempnauer J: Update on liver transplantation using cyclosporine. Transplant Proc 2004; 36: 2525–31. MEDLINE
5. Kobashigawa JA: Statins in solid organ transplantation: Is there an immunsosuppressive effect? Am J Transplant 2004; 4: 1013–8. MEDLINE
6. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106: 3143–421. MEDLINE
7. Wilkinson A, Davidson J, Dotta F et al.: Guidelines for the treatment and management of new-onset diabetes after transplantation. Clin Transplant 2005; 19: 291–8. MEDLINE
8. Mayr M: Management nach Transplantation. Ther Umschau 2005; 62: 487–501. MEDLINE
9. Pham PT, Pham PC, Lipshutz GS, Wilkinson AH: New onset diabetes mellitus after solid organ transplantation. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36: 873–90. MEDLINE
10. EBPG Expert Group on Renal Transplantation: European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term management of the transplant recipient. IV.5.2. Cardiovascular risks. Arterial hypertension. Nephrol Dial Transplant 2002; 4: 25–6. MEDLINE
11. Mells G, Neuberger J: Reducing the risks of cardiovascular disease in liver allograft recipients. Transplantation 2007; 83:1141–50. MEDLINE
12. European Society of Hypertension—European Society of Cardiology Guidelines Committee: 2003 European Society of Hypertension—European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011–53.
13. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.: National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560–72. MEDLINE
14. Ojo AO: Renal disease in recipients of nonrenal solid organ transplantation. Semin Nephrol 2007; 27: 498–507. MEDLINE
15. Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A: Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003; 348: 1681–91. MEDLINE
16. Birkeland SA, Hamilton-Dutoit S: Is posttransplant lymphoproliferative disorder (PTLD) caused by any specific immunosuppressive drug or by the transplantation per se? Transplantation 2003; 76: 984–8. MEDLINE
17. Traywick C, O'Reilly FM: Management of skin cancer in solid organ transplant recipients. Dermatol Ther 2005; 18: 12–8. MEDLINE
18. Morath C, Mueller M, Goldschmidt H, Schwenger V, Opelz G, Zeier M: Malignancy in renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1582–8. MEDLINE
19. Torres A, Lorenzo V, Salido E: Calcium metabolism and skeletal problems after transplantation. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 551–8. MEDLINE
20. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 42: S1–201. MEDLINE
21. Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al.: A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19: 893–9. MEDLINE
22. Cruz DN, Brickel HM, Wysolmerski JJ, et al.: Treatment of osteoporosis and osteopenia in long-term renal transplant patients with alendronate. Am J Transplant 2002; 2: 62–7. MEDLINE
23. Abbott KC, Oglesby RJ, Agodoa LY: Hospitalized avascular necrosis after renal transplantation in the United States. Kidney Int. 2002; 62: 2250–6. MEDLINE
24. Fishman JA: Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007; 357: 2601–14. MEDLINE
25. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116: 1736–54. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige