Supplement: PRAXiS

Die Genehmigung einer Zweigpraxis: Filialbildung mit Hindernissen

Dtsch Arztebl 2009; 106(9): [20]

Holzmeier, Jörg

Am besten an zwei Orten gleichzeitig: Der Arzt muss nachweisen, dass durch die Filialgründung die Versorgung am Hauptsitz nicht gefährdet ist. Foto: i-stockphoto
Am besten an zwei Orten gleichzeitig: Der Arzt muss nachweisen, dass durch die Filialgründung die Versorgung am Hauptsitz nicht gefährdet ist.
Foto: i-stockphoto
Der Genehmigungsantrag für die Errichtung einer Filialpraxis ist umso Erfolg versprechender, je spezialisierter sich die Arztpraxis ausrichtet und je hochwertiger ihr Leistungsangebot im Vergleich zur vorhandenen medizinischen Versorgung ist.

Mit Einführung des „Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes“ wurde die Möglichkeit der Eröffnung einer Zweigpraxis bundeseinheitlich geregelt. Nach der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte (Ärzte-ZV) ist die „Tätigkeit außerhalb des Vertragsarztsitzes“ bereits seit Januar 2007 erlaubt. Doch immer noch ist die konkrete Handhabung der Tatbestandsmerkmale des § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV, insbesondere bei der Filiale in bedarfsplanungsrechtlich gesperrten Gebieten, rechtsunsicher und keineswegs gefestigt.

Grund dafür ist die sehr grob gefasste Formulierung der gesetzlichen Voraussetzungen, wonach die Filiale zulässig ist, wenn

1. die Versorgung der Versicherten am Ort der Filiale verbessert und
2. die Versorgung am Vertragsarztsitz nicht beeinträchtigt wird.

Das klingt übersichtlich und einfach, doch die Praxis zeigt sich eher uneinheitlich bei der Ausfüllung dieser Merkmale. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) beziehungsweise deren Zulassungsausschüsse neigen dazu, Bedarfsplanungsrecht einzubeziehen; die Behandlerseite will hingegen den Verordnungsgeber beim Wort nehmen und jede geplante Filiale genehmigt bekommen.

Rechtssicherheit ist nur durch die Rechtsprechung zu erwarten. Nach Aufkommen einiger Literaturansichten und weniger Sozialgerichtsentscheidungen dürfte ein erster klärender Schritt durch die Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) vom 29. November 2007 vollzogen sein (Az.: L 4 KA 56/07 ER).

Nachdem das Landgericht Konstanz mit Urteil vom 17. Dezember 2004 ausgesprochen hatte, dass das Verbot der Zweigpraxis rechtswidrig sei, haben die Ärztekammern diesen Richterspruch zum Anlass genommen, die ausdrückliche Erlaubnis einer Zweigpraxis auf Landesebene nach und nach in ihre Kammergesetze und Berufsordnungen aufzunehmen. Diese Regelungen beziehen sich jedoch nur auf berufsrechtliche Fragestellungen. Auf der zulassungsrechtlichen Ebene erlaubt die Ärzte-ZV die weitere Liberalisierung seit Januar 2007 auf Bundesebene: die Zweigpraxis, die Praxisfiliale oder – mit den Worten des Bundesmantelvertrages – die Nebenbetriebsstätte.

Die Vertragsärzte müssen der KV detailliert darlegen, wie bei Betrieb der Praxisfiliale eine Beeinträchtigung der medizinischen Versorgung am Vertragsarztsitz vermieden werden soll. Nach den Regelungen im Bundesmantelvertrag für Ärzte sowie in den entsprechenden Ersatzkassenverträgen wird die Versorgung am Ort der Niederlassung dann nicht beeinträchtigt, wenn die Dauer der Tätigkeit in der Filiale ein Drittel der Tätigkeit am Vertragsarztsitz nicht überschreitet. Diese Ausfüllung des Tatbestandsmerkmals in § 24 Abs. 3

S. 1 Nr. 2 Ärzte-ZV geht auf eine frühere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Nebentätigkeit von Vertragsärzten zurück. Die Selbstverwaltung der Ärzte und der Krankenkassen hat in gemeinsamen Rundschreiben den Rückgriff auf diese BSG-Rechtsprechung auch in Bezug auf die Praxisfilialen empfohlen.

Eine schematische Übertragung der Zulässigkeit von 13 Stunden vertragsärztlicher Tätigkeit in der Filiale bei 40 Stunden pro Woche am Vertragsarztsitz geht damit jedoch nicht einher. Das Hessische LSG hat in der eingangs zitierten Entscheidung ausdrücklich darauf hingewiesen, dass bei der „Ein-Drittel-Regelung“ nicht – wie in der BSG-Rechtsprechung – auf eine fiktive 40-Stunden-Woche zurückgegriffen werden könne. Vielmehr sei die tatsächliche vorherige vertragsärztliche Arbeitszeit in der Niederlassung zugrunde zu legen. Im entschiedenen Fall standen zwölf Stunden für die Filiale 53,5 Stunden Gesamtarbeitszeit am Vertragsarztsitz gegenüber und wurden – sogar unter Einbeziehung der Fahrtzeiten – als zulässig erachtet.

45 Minuten Fahrtzeit
Im Normalfall dürfte die medizinische Versorgung in der Filiale und/ oder in der Niederlassung ganz oder teilweise durch zusätzlich angestellte Ärztinnen und Ärzte gewährleistet werden. Die rechtlichen Grundlagen dazu ergeben sich aus § 24 Abs. 3 S. 4 und 5 Ärzte-ZV. Die Leitung und Überwachung dürfen die Praxisinhaber auch in der Filiale nicht aus der Hand geben.

Für die Erreichbarkeit am Vertragsarztsitz beziehungsweise am Ort der Filiale gilt: Filiale und „Hauptpraxis“ sollten vom jeweiligen Standort unter normalen Verkehrsverhältnissen in etwa 45 Minuten zu erreichen sein. Ausschlaggebendes Kriterium ist hierbei die mögliche Notfallversorgung.

Im Sachverhalt, über den das Hessische LSG zu entscheiden hatte, ging es um eine zahnärztliche Filialpraxis. In diesem Zusammenhang führte das LSG aus: „Gerade in zahnärztlichem Bereich muss nicht ständig mit extrem eiligen Notfallversorgungen gerechnet werden“ – und ergänzt, dass ein örtlich funktionierendes Rettungsdienstsystem ebenfalls dafür spreche, die Zeitlimits früherer Rechtsprechung (maximal 30 Minuten) nun deutlich überschreiten zu dürfen. Dieser Argumentationsansatz – nicht schematisch mit Zeit- und Entfernungsgrenzen zu arbeiten, sondern die tatsächlichen Verhältnisse der beantragenden Behandler am Vertragsarztsitz und am Filialort zur Grundlage der Entscheidungen zu machen – bietet die Chance, bei besonderen örtlichen, zeitlichen und persönlichen Verhältnissen der Antragsteller auch „besondere“ Zulassungsentscheidungen herbeizuführen. Das gilt insbesondere für Facharztgruppen ohne oder mit geringem Notfallaufkommen oder bei Vertragspsychotherapeuten.

Bei der Begründung der Versorgungsverbesserung am Ort der Filiale ist die dortige tatsächliche Versorgungssituation ausschlaggebend. Darüber hinaus wird mit der KV beziehungsweise dem Zulassungsausschuss häufig über einen Sonderbedarf, eine zulässige Überversorgung, einen lokalen Versorgungsbedarf oder besondere, individuelle, qualitative ärztliche Leistungsangebote zu diskutieren sein. Denn das LSG hält durchaus auch bedarfsplanungsrechtliche Erwägungen im Diskurs um die Zulässigkeit einer Filiale für angezeigt. Diese konnten im entschiedenen Fall zwar hintenanstehen (Zahnarzt-Praxisfiliale, also keine Zulassungsbeschränkungen). Doch die am Ort der geplanten Filiale bestehende vertragsärztliche Versorgung im Bereich der betroffenen Facharztgruppe bildet als bedarfsplanungsrechtliche Grundsituation die Basis der Zulässigkeitsentscheidung. Das LSG hat sich bei dieser Sichtweise auf den gesetzlichen Auftrag an die Leistungserbringer zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten und gleichmäßigen Versorgung der Versicherten aus § 70 Abs. 1 SGB V berufen.

Bessere Versorgung
Gleichzeitig hat das LSG in seinem Beschluss vom 29. November 2007 darauf hingewiesen, dass bedarfsplanungsrechtliche Gesichtspunkte und Differenzierungen eine „grundsätzliche“ Relevanz für die Frage nach der Versorgungsverbesserung haben. Wie oben bereits erwähnt, ist diese Relevanz bei Praxisfilialen von Zahnärzten wegen der Niederlassungsfreiheit aber nur bedingt gegeben. Wenn andere fachliche Qualifikationen, die am Ort der Filiale noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang angeboten werden, „in die Waagschale geworfen“ werden, müssen die rein quantitativen Kriterien des Bedarfsplanungsrechts sofort in den Hintergrund treten.

Das Merkmal der Versorgungsverbesserung durch die beabsichtigte Praxisfiliale dürfte unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung immer dann zur Zulässigkeit führen, wenn spezielle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden angeboten werden können, die im Planungsbereich der Filiale nicht ausreichend vorhanden sind. Da die Regelung des § 24 Abs. 3 S. 1 Nr. 1 Ärzte-ZV nach der Lesart des Hessischen LSG einer offenen Norminterpretation durch weitere einschlägige Vorschriften des Vertragsarztrechts zugänglich sei, können alle Tätigkeitsschwerpunkte und Zusatzqualifikationen, die gesetzlich normiert sind (Weiterbildungsordnung, Heilberufsgesetz, Ordnung zur Anerkennung besonderer Kenntnisse und Fähigkeiten und ähnliches) zur Begründung der Versorgungsverbesserung herangezogen werden.

Das Verfahren
Ist die Praxisfiliale grundsätzlich zulässig, knüpfen sich daran die unterschiedlichen „Erlaubnisse“ der zwei möglichen Entscheidungsgremien. Es können nämlich die KVen einerseits und die Zulassungsausschüsse andererseits zuständig sein.

Liegt die Filiale im Bezirk der vertragsärztlichen Niederlassung, ist für die Genehmigung die KV zuständig. Soll eine Filiale hingegen außerhalb des Bezirks seiner KV gegründet werden, muss der Vertragsarzt beim Zulassungsausschuss dieser KV um eine Ermächtigung nachsuchen. Der „heimische“ Zulassungsausschuss wie auch beide betroffenen KVen müssen vor der Entscheidung angehört werden.

§ 24 Ärzte-ZV beinhaltet zwingendes Bundesrecht und begründet einen Rechtsanspruch der Vertragsärzte auf Filialisierung. Der Gesetzgeber hat die Genehmigung der ärztlichen Filiale ausdrücklich positiv geregelt, sodass die Versagung der Genehmigung nur die Ausnahme darstellen kann. Der gesetzgeberische Hinweis in § 24 Abs. 4 S. 2 Ärzte-ZV, wonach das Nähere der Genehmigung einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln sei, bezieht sich lediglich auf mögliche Auflagen und Nebenbestimmungen. Mit solchen können die KVen und die Zulassungsausschüsse die Genehmigungen oder Ermächtigungen versehen.

Lehnt die KV den Antrag auf Genehmigung mit der schematischen Begründung ab, die Filiale liege in einem Planungsbereich, der für die betroffene Facharztgruppe gesperrt ist, kann sie damit – spätestens vor dem Sozialgericht – scheitern. Denn eine Bedarfsplanung im engeren Sinne, wie bei der Zulassung als Vertragsarzt, sieht das Gesetz ausdrücklich nicht vor. Dann ist innerhalb eines Monats nach Erhalt der Entscheidung das Rechtsmittel des Widerspruchs einzulegen.

Um den Erfordernissen gerecht zu werden, sollten bereits in der Planungsphase der Filiale alle aktuellen Voraussetzungen zusammengestellt und vor dem Hintergrund der lokalen Versorgungsverhältnisse erörtert werden. Wichtig dabei ist eine fundierte Standort-, Leistungs- und Bedarfsanalyse. Die obergerichtliche Rechtsprechung verdeutlicht, dass ein Genehmigungsantrag umso Erfolg versprechender ist, je spezialisierter sich eine Praxis ausrichtet und je hochwertiger ihr medizinisches Leistungsangebot im Vergleich zur vorhandenen Versorgung ist. Ausgereift ist die LSG-Rechtsprechung sicherlich noch nicht. Das belegt auch die Kritik in der juristischen Literatur. Da es sich bei der Entscheidung des Hessischen LSG um einen Beschluss im vorläufigen Rechtsschutz handelt, ist die Entscheidung in der Hauptsache mit Spannung zu erwarten.

Praxen, die mit dem Gedanken der Filialisierung spielen, können diese Rechtslage bei Hervorhebung der genannten Kriterien für sich nutzen. Gegenüber den Entscheidungsgremien ergeben sich derzeit (noch) gute Argumentationsmöglichkeiten. Mit höchstrichterlicher Rechtsprechung dürfte erst in ein bis zwei Jahren zu rechnen sein. Revisionsverfahren sind bisher noch nicht bekannt. Allerdings ist ebenso unbekannt, ob das Bundessozialgericht die Voraussetzungen der Praxisfiliale enger auslegen wird.
RA Jörg Holzmeier
E-Mail: j.holzmeier@legitas.de
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