ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2009Dr. med. Till Spiro, Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung - Bremen Ambulante Versorgung: Planwirtschaft – nein, danke!

POLITIK: Kommentar

Dr. med. Till Spiro, Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung - Bremen Ambulante Versorgung: Planwirtschaft – nein, danke!

Spiro, Till

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Dr. med. Till Spiro, Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen
Dr. med. Till Spiro, Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen
Eine Spukgestalt geht um in Deutschlands Gesundheitswesen, und ähnlich dem seit Karl Marx durch Europa geisternden Gespenst hat sie Gleichmacherei auf ihre Fahne geschrieben. Entsprungen ist dieser Geist einer Flasche, auf deren Etikett ‚SGB V‘ steht, und sein wichtigstes Arbeitsgerät ist eine Sense, mit der alles abgesäbelt wird, was an versorgungsrelevanten Blumen und Kräutern über den sowohl von bestimmten Politikern als auch von etlichen Funktionären gewünschten Kurzrasen hinausragt. Aktuell augenfälligstes Produkt der scharfen Klinge sind die vereinheitlichten Beitragssätze der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Ähnlich beherzt wurden deutschlandweit die vertragsärztlichen Leistungsvergütungen egalisiert, und nun droht in einem letzten, rigorosen Schritt die Gleichschaltung der ambulanten Leistungsbedarfe ohne Rücksicht auf regionale Besonderheiten, gewachsene Versorgungsstrukturen und hieraus resultierende faktische Versorgungsmöglichkeiten. Als Folge dieser Kahlschnitte wird sich die Versorgungssituation unserer Bevölkerung verschlechtern, und zwar wegen verschiedener, sich potenzierender Effekte.

Diese zeigen sich zuerst mit dem inzwischen deutschlandweit zu vernehmenden munteren Halali der Kassentreibjagd auf möglichst krank codierte Versicherte, die von der morbiditätsgetriggerten Mittelverteilung des Gesundheitsfonds ausgelöst wurde. Die drohende Virtualität einer hieraus resultierenden Morbiditätsveränderung wird in Anbetracht des Gebarens eines hausärztlich-bajuwarischen Treibers offensichtlich, der die Beute der jagenden Kassen nicht von der realen Zahl des kranken Wilds, sondern der Höhe der ausgelobten Belohnung abhängig machen will. Angesichts dieser Auswüchse dämmert vielen Politikern, die mit der Neufassung des § 73 b SGB V ein vom Cäsarismus des Geldes dominiertes Jagdrecht geschaffen haben, inzwischen der Fluch ihrer Tat. Als Erstes will das Bundesversicherungsamt Konsequenzen ziehen und die Zuteilungskriterien des Morbi-RSA ändern; von einer stärkeren Kopplung an Arzneimittelverordnungen sei nach den jüngsten Erfahrungen aber dringend abgeraten: Wer Codierungen vom persönlichen Vorteil abhängig macht, wird seinen Patienten auch Medikamente entsprechend verschreiben.

Den gleichgeschalteten Kassenbeiträgen folgte am 1. Januar 2009 mit Einführung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen auf Ebene der Fallwerte in den Regelleistungsvolumina eine Nivellierung der Arzthonorare, die zu einer Nivellierung des Leistungsgeschehens führen muss, da die spezialisierteren und qualifizierteren Praxen ihren höheren Aufwand nicht adäquat vergütet bekommen. Und nun droht ein analoger Vorgang auf Ebene der bislang KV-spezifischen Leistungsbedarfe. Diese sind ja nicht nur historisch gewachsenes Ergebnis der regionalen Morbidität, sondern auch und vor allem der Versorgungsangebote. Strahlentherapeutische Leistungen können nur dort bei Vertragsärzten nachgefragt werden, wo entsprechende Spezialisten zur Verfügung stehen; es hat gravierende Auswirkungen auf den Leistungsbedarf, ob null, 15 oder 50 Prozent aller Herzkatheter von vertragsärztlichen Kardiologen geschoben werden; und auch die unterschiedlichen Folgen einer psychotherapeutischen Unter- oder Überversorgungssituation erklären sich von selbst. Die Beispiele ließen sich fortsetzen und belegen in ihrer Summe, dass die aus einem bundesweit vereinheitlichten Behandlungsbedarf für einige Regionen resultierende Anhebung desselben gar nicht mit Leistungen ausgefüllt werden könnte. In den bislang besser versorgten Gebieten würde diese Nivellierung aber zu einer schlechteren vetragsärztlichen und -psychotherapeutischen Versorgung der Menschen führen.

Was folgt aus dem Gesagten? Fehler und Gefahren, die aus Fonds und Morbi-RSA sowie arztgruppengleichen Fallwerten resultieren, entsprechen der herrschenden Rechtslage, sind größtenteils erkannt und werden korrigiert. Ein bundeseinheitlicher Leistungsbedarf dagegen steht derzeit nur als Forderung im Raum und nicht im SGB V. Die Motive seiner Apologeten sind leicht durchschaubar, aber deren Grundannahme ist falsch: Sie setzen einen höheren regionalen Leistungsbedarf mit höheren Einkommen der dort tätigen Leistungserbringer gleich. Dem ist nicht so, denn der Bedarf wird jeweils KV-weit ermittelt und spiegelt nicht die Situation von Einzelpraxen, sondern die quantitativ und qualitativ bessere Versorgungslage von Ballungsräumen wider. Insoweit gibt es übrigens keine Unterschiede zwischen Stadtstaaten und Großstädten in Flächenstaaten, deren durchschnittlicher Leistungsbedarf durch die den kleinsten Bundesländern fehlenden ländlichen Regionen gemindert wird. Letztlich haben wir es ja hier mit einem generellen ökonomischen Prinzip zu tun: Die Grundfinanzierung von Institutionen differiert je nach sachlicher und personeller Ausstattung, prozentual vergleichbar sind aber künftige Preis- beziehungsweise Lohnsteigerungen. Mehr ist auch nicht bei den regionalen Leistungsbedarfen zu fordern: Deren Status quo muss im Interesse einer differenzierten Patientenversorgung bundeseinheitlich fortgeschrieben und so einem Denken entsagt werden, das seine Wurzeln im vorigen und vorvorigen Jahrhundert hat!
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