ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2009Postmenopausale Hormontherapie: Das Brustkrebsrisiko wurde erneut bestätigt

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Postmenopausale Hormontherapie: Das Brustkrebsrisiko wurde erneut bestätigt

Meyer, Rüdiger

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LNSLNSLNSLNS Teilnehmerinnen der Women’s-Health-Initiative-Studie entwickeln nach Absetzen der Medikation deutlich seltener Mammakarzinome.

Nach dem Abbruch der klinischen Studie der US-amerikanischen Women’s Health Initiative (WHI) hat sich das Brustkrebsrisiko der postmenopausalen Frauen, die keine Hormontherapie mehr erhielten, rasch normalisiert. Auch unter den Teilnehmerinnen der WHI-Beobachtungsstudie ist es seit 2002 zu einem Rückgang der Mammakarzinome gekommen. Dies zeigt eine Publikation im „New England Journal of Medicine“ (2009 360: 573–87), die auch eine Verzerrung der Daten durch eine unterschiedliche Akzeptanz der Mammografie ausschließt.

Die WHI-Studie aus dem Jahr 2002 hat das Ende der früheren Hormontherapie (HT) eingeläutet. In den USA fielen die Verordnungszahlen von 60 Millionen im Jahr 2001 auf 20 Millionen im Jahr 2005. Auch die Brustkrebsrate ist in den USA in den Folgejahren gesunken. Dennoch wurde ein Zusammenhang von einigen Experten bezweifelt. Sie vermuteten, dass die veränderte Akzeptanz der Mammografie für den Rückgang der Brustkrebsinzidenz verantwortlich sei. Diesen Einwand kann die Nachbeobachtung der mehr als 15 000 Teilnehmerinnen der klinischen Studie jetzt entkräften.

Hohe Akzeptanz der Mammografiekontrollen
Während der Studie waren alle Frauen angehalten worden, jährlich zur Mammografie zu gehen. Hieran hatten sich während der durchschnittlich 5,6 Jahre der Studie etwa vier von fünf Frauen gehalten (ohne Unterschiede zwischen Placebo- und Therapiearm der Studie). Auch in den ersten 2,5 Jahren nach dem Abbruch der Studie, die Rowan Chlebowski von der Universität von Kalifornien in Los Angeles und Mitarbeiter jetzt ausgewertet haben, hat sich an dieser hohen Akzeptanz wenig geändert – wiederum ohne Unterschiede zwischen Frauen aus dem ehemaligen Placebo- und Therapiearm der Studie.

Die Studie dokumentiert außerdem ein über die Dauer der Arzneimitteleinnahme linear ansteigendes Hormonrisiko: Je länger die Präparate mit 0,625 mg equines Östrogen plus 2,5 mg Medroxyprogesteron eingenommen wurden, desto mehr Mammakarzinome traten zusätzlich auf. Die Hazard-Ratio betrug am Ende 1,26 (95-Prozent-Konfidenzintervall 1,02–1,55). Nach dem Abbruch der Studie nahm das Risiko wiederum linear ab. Der Abfall war aber steiler als zuvor der Anstieg, und bereits nach 2,5 Jahren hatte sich das Risiko wieder normalisiert (Hazard-Ratio 1,27 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,91–1,78).

Neben der placebokontrollierten Interventionsstudie begann 1994 eine WHI-Beobachtungsstudie. Hier wurde die Therapie nicht durch das Los bestimmt; die Frauen durften selbst entscheiden, ob sie eine Hormonersatztherapie wünschten oder nicht. Es wurde aber engmaschig kontrolliert, welche Auswirkungen die Medikation hatte.

Zu Beginn der Studie hatten sich 40 Prozent der Frauen für die Hormone entschieden. Als die klinische WHI-Studie 2002 abgebrochen wurde, erhielten die Teilnehmerinnen ein Informationsschreiben zu den Ergebnissen. Es blieb ihnen aber weiter freigestellt, die Hormone einzunehmen.

Vor dem Jahr 2002 hatte die Inzidenzrate eines Mammakarzinoms bei den Frauen, die zu Beginn der Studie bereits Hormone eingenommen hatten, etwa doppelt so hoch gelegen wie bei den Frauen, die keine Einnahme angegeben hatten. Seit viele Frauen auf eine Hormontherapie verzichten, ist die Hazard-Ratio gesunken, wenn auch nicht auf 1,0 (Nulleffekt) – vermutlich, weil einige Frauen weiterhin Hormonpräparate einnehmen.

So eindeutig diese Vorher-Nachher-Gegenüberstellung auch ausfallen mag, so überzeugt sie doch nicht alle Fachgesellschaften von einer Ursache-Wirkung-Beziehung. Der Präsident der International Menopause Society, David Sturdee, meinte gegenüber der Presse, der Rückgang der Brustkrebsinzidenz (in der Bevölkerung) habe doch schon vor dem Ende der WHI-Studie begonnen.

Ist der zeitliche Zusammenhang gegeben?
Er betrachtet ebenso wie Gwendolyn Fisher, eine Sprecherin der betroffenen Firma Wyeth (die das in der Studie verwendete Präparat vertreibt), eine Nachwirkung der guten Mammografie-Akzeptanz seit den 1990er-Jahren als Ursache des Brustkrebsrückgangs.

Sturdee hält es für biologisch nicht plausibel, dass die Krebsrate so schnell nach dem Absetzen der Hormone zurückgehen soll. Dahinter steht der Gedanke, dass zwischen der Entstehung eines Karzinoms und seiner Manifestation meistens mehrere Jahre liegen.

Sturdee verkennt dabei möglicherweise, dass die Hormone nicht notwendiger Initiator des Mammakarzinoms gewesen sein müssen. Als Wachstumshormon könnten sie aber die Zeit bis zur Manifestation beschleunigt haben.
Rüdiger Meyer

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