Bei Zweifeln erweiterte Wirtschaftlichkeitsprüfung

Unter bestimmten Umständen müssen sich Prüfgremien bei einem Streit um die Rechtmäßigkeit von Arzneimittelregressen von den Krankenkassen die sogenannten erweiterten Arznei- beziehungsweise Heilmitteldaten vorlegen lassen und sie dem geprüften Arzt zur Verfügung stellen. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Im vorliegenden Fall lag der Verordnungsaufwand der klagenden Gemeinschaftspraxis für Arzneimittel je Behandlungsfall in drei Quartalen um 39, 43 beziehungsweise 53 Prozent über dem Durchschnitt der Fachgruppe der Allgemein- und praktischen Ärzte. Die Ärzte bestritten allerdings, dass die ihr elektronisch zugeordneten Verordnungskosten korrekt erfasst worden waren. Nach Auffassung des BSG ist davon zunächst zwar nicht auszugehen. Hegen allerdings die Prüfgremien den Verdacht, es könne zu Fehlern gekommen sein, oder macht der geprüfte Arzt substantiierte Zweifel geltend, müssen die Prüfgremien dem nachgehen und eventuell weitergehend ermitteln.

Umfasst der Korrekturbedarf dann ein erhebliches Verordnungsvolumen, das heißt mindestens fünf Prozent der Verordnungskosten, müssen sämtliche Einzelverordnungsblätter beziehungsweise Printimages des Arztes herangezogen werden. Gegebenenfalls müssen sich die Prüfgremien auch die sogenannten erweiterten Arznei- beziehungsweise Heilmitteldateien vorlegen lassen und sie dem geprüften Arzt zur Verfügung stellen. Dies ist aber nur dann erforderlich, wenn die Prüfvereinbarung es vorschreibt oder der geprüfte Arzt aufgrund substantiierter Zweifel auf diesem Vorgehen besteht. Wenn unter diesen Voraussetzungen die erweiterten Arznei- beziehungsweise Heilmitteldaten nicht herangezogen werden, um den Sachverhalt aufzuklären, stellt dies einen Verfahrensfehler dar.

Er führt grundsätzlich dazu, dass der Bescheid des Beschwerdeausschusses aufgehoben wird. (Urteil vom 16. Juli 2008, Az.: B 6 KA 57/07 R) RAin Barbara Berner