ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2009Schilddrüsentherapie: Evidenzbasiert und individuell zugleich

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Schilddrüsentherapie: Evidenzbasiert und individuell zugleich

Dtsch Arztebl 2009; 106(11): A-521

Nickolaus, Barbara

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LNSLNS Für zahlreiche Schilddrüsenerkrankungen fehlen aussagekräftige klinische Studien.

Noch immer ist Deutschland in bestimmten Regionen ein Jodmangelgebiet: Die durchschnittliche Jod-Tagesaufnahme beim Erwachsenen liegt bei 120 µg/dl. Empfohlen werden jedoch wenigstens 150 bis 180 µg/dl beim Erwachsenen; 230 µg/dl in der Schwangerschaft und 90 bis 120 µg/dl beim Kind. Heute zeigen rund 20 bis 40 Prozent älterer und sehr alter Patienten Schilddrüsenknoten, die der Abklärung zur frühestmöglichen Detektion von Schilddrüsenkarzinomen bedürfen.

Prof. Dr. med. Karl-Michael Derwahl (Berlin) betonte die Wichtigkeit einer zwar leitliniengesteuerten, aber dennoch individuell zugeschnittenen Therapie. Dies sei gerade für thyreoidale Erkrankungen von essenzieller Bedeutung, da Leitlinien häufig an den Bedürfnissen des Einzelnen vorbeigingen und die Studienlage nach wie vor völlig unbefriedigend sei. Es ist allseits bekannt, dass gerade bei Schilddrüsenerkrankungen eine breite Streuung individueller Merkmale und Reaktionsweisen bei den Patienten vorliegt. Bester Beweis hierfür: Im Einzelfall kann es sehr schwierig sein, den genauen oberen und unteren TSH-Wert festzulegen. Diese Zielwertbestimmung gelingt nur unter sorgfältiger Austarierung sowie unter eingehender Beobachtung und Befragung des Patienten.

Auch die Frage, welche Bedeutung kleinste papilläre Mikrokarzinome tatsächlich hätten, sei nicht hinreichend geklärt, berichtete Prof. Dr. med. Martin Grußendorf (Stuttgart). Bei einer Knotenprävalenz von 24 Prozent gelte es zum Beispiel mittels Doppler- und Duplexsonografie, Zytologie und Laboruntersuchung Knoten mit hohem Malignomrisiko herauszufiltern und ansonsten abzuwarten und zu beobachten. Eigene Erfahrungen zeigten eine Malignitätsrate von 1,7 Prozent unter 6 000 Knotenpunktionen.

Als medikamentöse Therapie der euthyreoten Knotenstruma kommt in Jodmangelgebieten die Monotherapie mit Jodid- oder Thyroxingabe beziehungsweise ihre Kombination infrage. Skandinavische Länder führen keine Therapie, sondern nur die sonografische Kontrolle durch. Das Pro oder Kontra einer Therapie soll die LISA-Studie (Levothyroxin und Iodid in der Strumatherapie als Mono- oder Kombinationstherapie) entscheiden, deren Ergebnisse im Frühjahr erwartet werden.

Biologische Bedeutung von Mikrokarzinomen unklar
Circa 110 000 Schilddrüsenoperationen werden jährlich in Deutschland durchgeführt, darunter 80 Prozent wegen Struma nodosa mit kalten Knoten und 20 Prozent wegen Hyperthyreose mit nachgewiesener Struma. Dabei können etwa 4 000 Schilddrüsenkarzinome aufgespürt werden. Prof. Dr. med. Peter Goretzki (Neuss) sprach sich eindringlich für eine kritische Einstellung zur OP-Indikation aus. 35 Prozent aller Erwachsenen entwickeln kleinste papilläre Mikrokarzinome mit einer Größe von unter einem Zentimeter. Ob sie Morbidität und Mortalität der Träger beeinflussen, ist nicht wirklich bekannt. Insoweit sollten diese, in ihrer biologischen Bedeutung kaum verifizierten Mikrokarzinome, die möglicherweise schadlos in ihren Trägern ruhen, nicht zum Anlass genommen werden, noch mehr und noch radikaler zu operieren.

In Anbetracht von zwei bis drei Prozent dauerhafter schwerwiegender Komplikationen – wie Rekurrensparese oder Hypoparathyreoidismus – sollte die Operationsindikation mit Bedacht gestellt werden. Es müsse jedoch die Forderung nach einer stratifizierten Ausbildung von Chirurgen in der Schilddrüsenchirurgie und die Zuweisung von Schilddrüsenoperationen vermehrt in dafür spezialisierte Zentren mit endokriner Chirurgie erhoben werden. Auch müsse vermehrt mit sicherheitserhöhenden neuen Techniken gearbeitet werden (OP-Linsen, OP-Kameras, intraoperatives Neuromonitoring, Hochfrequenztechniken). Unter ihrem Einsatz lassen sich Risiken der Rekurrensparese auf 0,5 Prozent senken.

Studien zur Bioäquivalenz gefordert
L-Thyroxin als der am längsten untersuchte und meist verschriebene Wirkstoff sollte so dosiert sein, dass der TSH-Wert im Serum im Zielbereich bleibt. Die Dosis ist abhängig von Indikation, Alter, Körpergewicht, Begleiterkrankungen und Wohlbefinden. Das Problem der engen therapeutischen Breite bei L-Thyroxin wird in dem Augenblick evident, wo geringe Abweichungen vom TSH-Wert-Optimum auftreten und schnell in eine Unter- beziehungsweise Überfunktion führen können. Anhand einer Kasuistik zeigte Dr. med. Volker Neumann (Berlin), wie schnell dieser fatale Zustand erreicht werden kann.

Die unterschiedliche Bioverfügbarkeit und Galenik zugelassener L-Thyroxin-Generika in Deutschland kann infolge des engen therapeutischen Fensters einen ehedem euthyreoten Patienten in den Zustand der (latenten) Unter- oder Überfunktion bringen. Neumann bemängelte das Fehlen evidenzbasierter Studien zur Bioäquivalenz von Original und generischen L-Thyroxin.
Dr. phil. Barbara Nickolaus

6. Hauptstadt-Symposium „Individuelle Schilddrüsentherapie 2008 – von der evidenzbasierten Medizin zur Behandlung des einzelnen Patienten“ von der Firma Merck-Pharma GmbH in Berlin
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