ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2009Herzinsuffizienztherapie: Steuerung nach BNP ist altersabhängig

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Herzinsuffizienztherapie: Steuerung nach BNP ist altersabhängig

Bischoff, Angelika

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LNSLNS Jüngere Herzinsuffizienzpatienten profitieren eher von der Bestimmung des Blutmarkers als ältere.

Eine intensivierte medikamentöse Therapie, die über das natriuretische Peptid BNP1 gesteuert wird, hat bei älteren Menschen (> 75 Jahre) keinen überlegenen Einfluss auf die Häufigkeit von Krankenhausbehandlungen und die Mortalität im Vergleich zu einer medikamentösen Standardtherapie. Nur Patienten zwischen 60 und 74 Jahren profitierten in bestimmten Endpunkten, hieß es bei der Präsentation der TIME-CHF-Studie2 anlässlich des Europäischen Kardiologen-Kongresses in München.

Kleinere Studien weisen darauf hin, dass die Steuerung der medikamentösen Therapie der chronischen Herzinsuffizienz nach dem BNP-Spiegel das Ergebnis der Patienten verbessern könnte. Besonders bei älteren Patienten, deren Symptomatik weniger verlässlich ist, scheint dieses Vorgehen attraktiv zu sein. Doch ältere Menschen waren in klinischen Studien bisher unterrepräsentiert, obwohl sie die Mehrzahl der Patienten mit Herzinsuffizienz bilden.

Deshalb verglich eine Schweizer Arbeitsgruppe den Einfluss einer BNP-gesteuerten Herzinsuffizienzmedikation mit dem der Standardtherapie bei 499 Patienten im Alter von > 60 Jahren. Dabei wurden nach dem Alter zwei Untergruppen gebildet: 60 bis 74 Jahre (entspricht der Majorität in klinischen Studien) und > 75 Jahre. Einschlusskriterien waren eine trotz Therapie symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA II) sowie eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 45 Prozent. Außerdem mussten die Patienten im vergangenen Jahr wegen ihrer Herzinsuffizienz im Krankenhaus behandelt worden sein und einen NT-BNP-Spiegel oberhalb des Zweifachen der oberen Normgrenze aufweisen (> 400 pg/ml bei den jüngeren und > 800 pg/ml bei den älteren Patienten).

Schlechtere Lebensqualität ohne prognostischen Gewinn
Nach 18 Monaten wurde Bilanz gezogen. Prof. Dr. med. Hans-Peter Brunner (Basel) stellte die Ergebnisse vor: Die BNP-Steuerung führte zu einer signifikant intensiveren medikamentösen Therapie in beiden Altersgruppen. Insbesondere Betablocker und ACE-Hemmer/Angiotensin-2-Antagonisten wurden deutlich höher dosiert. Die Anpassungen erfolgten bereits in den ersten sechs Monaten. Bei Diuretika und Digitalisglykosiden zeigten sich keine großen Differenzen. In beiden Gruppen kam es auch zu einem vergleichbaren Abfall des BNP-Spiegels.

Im primären Endpunkt (Krankenhausbehandlung jeglicher Ursache) gab es im Gesamtkollektiv keinen Unterschied zwischen BNP-gesteuerter und Standardtherapie. Auch in der Mortalität (sekundärer Endpunkt) wurde ein statistisch signifikanter Vorteil für die BNP-gesteuerte Gruppe knapp verpasst. Lediglich beim zweiten sekundären Endpunkt (Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz) wurde eine signifikante relative Risikoreduktion um 34 Prozent gesehen.

In der jüngeren Subgruppe zeigten sich signifikante Unterschiede zugunsten der BNP-gesteuerten Therapie in beiden sekundären Endpunkten, während ältere Patienten in keinem Endpunkt signifikant profitierten. Der Gewinn durch die intensivierte Therapie ging bei den jüngeren Patienten nicht zulasten der Lebensqualität, während die älteren signifikante Einschränkungen hinnehmen mussten, ohne davon einen prognostischen Benefit zu haben.

Die Therapie der Herzinsuffizienz nach dem BNP-Spiegel auszurichten, lohnt sich also in gewissem Maß nur für die jüngeren Patienten. Dies bedeutet auch, dass es nicht zulässig ist, von randomisierten klinischen Studien auf die gesamte Population von Herzinsuffizienzpatienten zu schließen. Dazu kommt, dass der Nutzen in früheren Studien auch durch Einsatz krankheitsspezifischer primärer Endpunkte eher überschätzt wurde.
Dr. med. Angelika Bischoff

Europäischer Kardiologenkongress 2008 in München

1BNP = B-type natriuretic peptide, ein natriuretisches Peptid, das von den Herzkammern freigesetzt wird, wenn eine Volumen- oder Drucküberlastung auftritt. Anhand seiner Plasmakonzentration werden herzinsuffiziente Patienten identifiziert.
2TIME-CHF = Trial of Intensified (BNP-guided) versus standard (symptom-guided) Medical therapy in Elderly patients with Congestive Heart Failure
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