ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2009Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung: Einblicke in eine unfaire Welt

POLITIK

Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung: Einblicke in eine unfaire Welt

Dtsch Arztebl 2009; 106(12): A-540 / B-463 / C-447

Flintrop, Jens; Rieser, Sabine

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LNSLNS Der neue § 116 b SGB V erleichtert es den Kliniken, ambulant Leistungen zu erbringen. Inzwischen ist der Wettbewerb mit den niedergelassenen Fachärzten in Gang bekommen – und sorgt bei vielen für Verdruss.

Wettbewerb und amyotrophe Lateralsklerose (ALS)? Prof. Dr. med. Thomas Meyer verzieht das Gesicht. Diese beiden Begriffe hört der Neurologe gar nicht gerne in einem Satz. „Es geht doch nicht um Wettbewerb. Es geht um eine menschliche Katastrophe“, betont der Leiter der ALS-Ambulanz am Berliner Universitätsklinikum Charité. Aus ärztlicher Sicht hat er recht. ALS ist eine sehr seltene, tödlich verlaufende Nervenkrankheit. Sie macht Betroffene erst bewegungs-, dann atemlos und bringt sie schließlich um. ALS ist aber auch eine Indikation für Wettbewerb – ob es Meyer gefällt oder nicht. Denn sie gehört zu den neuromuskulären Leiden und damit zu einem von 15 möglichen Anwendungsfeldern des § 116 b im Sozialgesetzbuch (SGB) V.

Foto: dpa
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Dieser Paragraf sieht vor, dass Krankenhäuser unter bestimmten Bedingungen Patienten mit selte-nen Erkrankungen oder besonderen Krankheitsverläufen ambulant behandeln können, so wie bislang nur die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte. Damit wird die Konkurrenz zwischen den Sektoren forciert – allerdings nicht zu fairen Bedingungen. Neben neuromuskulären Erkrankungen wie der ALS sind onkologische Erkrankungen, Mukoviszidose oder schwere Verlaufsformen von Rheuma im Gesetz aufgelistet. Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) kann diese Liste ergänzen und muss die personellen und qualitativen Voraussetzungen für die Leistungserbringung festlegen.

Wenn man sich in den Bundesländern umhört, stellt man allerdings fest: Noch ist der Wettbewerb keineswegs voll entbrannt. Zahlreiche Anträge von Kliniken auf Zulassung zur spezialärztlichen ambulanten Behandlung sind von den Krankenhausplanungsbehörden noch gar nicht bewilligt. Die ALS-Ambulanz der Charité gehört zu den Ausnahmen. Sie erhielt die erste von bislang fünf Genehmigungen, die das Land Berlin nach § 116 b erteilt hat.

Meyer und sein Team aus Ärzten, Krankenschwestern und einer Ernährungsberaterin bieten Diagnostik und Behandlung in Zusammenarbeit mit anderen Versorgern an. Im Mittelpunkt stehen optimale Medikation, Ernährung und Atemhilfe. „ALS-Kranke sind komplexe Patienten mit einem umfassenden Beratungsbedarf“, sagt Neurologe Meyer. „Nehmen Sie nur mal die Beatmung. Nicht alle brauchen sie, nicht alle wollen sie, es gibt invasive und nicht invasive Formen. Man muss das ganze Spektrum kennen und vielleicht auch 100 beatmete Patienten gesehen haben, um beurteilen zu können, welche Optionen es gibt und wann unter Umständen ein Verzicht angezeigt ist. Das kann ein Kollege draußen, der nur eine Handvoll ALS-Patienten gesehen hat, kaum beurteilen.“

Horst Ganter, Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke, sieht das ähnlich. Seine Patientenorganisation hat zwei Jahre lang im G-BA dafür gekämpft, dass Spezialambulanzen wie die an der Charité die Versorgung von Kranken übernehmen können. Dass alle Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen im niedergelassenen Bereich optimal versorgt werden, bestreitet er: „Manche Patienten haben eine Odyssee von drei, vier oder fünf Jahren hinter sich, bis ihre Erkrankung richtig diagnostiziert wird.“ Schließlich gebe es mehr als 800 Erkrankungsformen. Außerdem werde an den Zentren geforscht, was in den Praxen kaum eine Rolle spiele.

Nicht jeder Patient mit einer neuromuskulären Erkrankung müsse an einer universitären Spezialambulanz betreut werden, räumt Ganter ein. Die palliative Versorgung am Lebensende etwa sei nicht mehr ans Krankenhaus gebunden. Und manche Muskelerkrankung verlaufe so langsam, dass Betroffene nach der Diagnosestellung durchaus von ihrem niedergelasssenen Neurologen und ihrem Hausarzt betreut werden könnten. Nur: Das treffe nicht auf ALS-Patienten zu, stellt Ganter klar. „Da ist immens viel nötig in der Versorgung. Allein wegen der Rasanz der Erkrankung können die Niedergelassenen schlecht mithalten.“

Das sieht die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Berlin anders. „ALS ist keine Erkrankung, für die man eine Universitätsklinik braucht“, meint KV-Vorstand Dr. med. Uwe Kraffel. Er befürchtet, dass die Ambulanz vor allem an Patienten interessiert ist, die noch mobil sind und die man in Studien aufnehmen kann. Am Ende ihres Lebens müssten ALS-Kranke dann aber aufwendig versorgt und gepflegt werden. Dann, lässt Kraffel durchblicken, seien die niedergelassenen Kollegen wieder gut genug.

Die KV hat sich denn auch gegen die Bewilligung des Antrags nach § 116 b für die ALS-Ambulanz ausgesprochen; so wie gegen jeden Antrag, zu dem sie bislang befragt wurde. Ihr Hauptargument: Es gibt genug Ärzte, auch hoch spezialisierte. „In Berlin gilt doch das Hausarztprinzip“, sagt Kraffel ironisch, „in jedem Haus ein Arzt, in jedem Block ein Onkologe.“

Ihn ärgert, dass die Kliniken mit ihren Anträgen nach § 116 b in den ambulanten Markt drängen, ob es sinnvoll ist oder nicht. Unternehmen kann die KV nichts dagegen. Die ambulante Versorgung nach § 116 b unterliegt nicht der Bedarfsplanung wie bei den Vertragsärzten, kennt keine Mengenbegrenzungen – und die KV kann höchstens Stellungnahmen abgeben. Die Zulassungsentscheidung liegt allein bei den Landesbehörden. Ein unfairer Wettbewerb sei das, meinen alle KVen in Deutschland unisono.

Um einen fairen Wettbewerb zwischen Niedergelassenen und Krankenhäusern ging es der Politik aber auch nicht, als sie mit der jüngsten Gesundheitsreform die Öffnung der Kliniken für die ambulante Versorgung forcierte. Die Absicht, die Kliniken verstärkt in die ambulante fachärztliche Behandlung einzubinden, zieht sich wie ein roter Faden durch die achtjährige Amtszeit von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (Kasten: Kliniköffnung).

Durch die ambulante Versorgung im Krankenhaus entfalle das leidige Hin und Her zwischen möglicherweise notwendigen Kranken­haus­auf­enthalten und regelmäßigen Besuchen beim niedergelassenen Facharzt, heißt es dazu auf der Internetseite des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums (BMG). Im Krankenhaus erfolge die gesamte Behandlung abgestimmt aus einer Hand; der Patient profitiere.

Darüber hinaus sind die Experten im BMG von einer größeren Versorgungsqualität im Krankenhaus überzeugt: „Menschen, die an schweren oder seltenen Krankheiten leiden und eine spezialisierte Versorgung benötigen – vor allem Krebspatienten –, sollen eine bestmögliche Behandlung erhalten.“ Es ist aber auch seit Langem bekannt, dass der Ministerin die angeblich zu teure „doppelte Facharztschiene“ ein Dorn im Auge ist. Wenn kostenintensive medizinischen Hochleistungsgeräte nur noch von den Kliniken angeschafft werden und so deren Auslastung steigt, sinken die Kosten für die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung, lautet ihre Rechnung.

Meyer von der ALS-Ambulanz verzieht wohl auch bei solchen Thesen das Gesicht. Sie hören sich so schön rational an, nur: Die Bezahlung im Gesundheitswesen ist häufig genug irrational. Seine Ambulanz ist zwar jetzt zur ambulanten Versorgung zugelassen und rechnet auf der Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs ab, allerdings nicht mit der KV, sondern direkt mit den Kassen. Das Geld, maximal 120 Euro je Patient und Quartal, reicht ihm allerdings genau so wenig wie den Niedergelassenen. Immerhin, die Charité kann ihre Ambu-lanz quersubventionieren; das funktioniert in den Praxen nicht.

Im Übrigen ein weiterer Grund, weshalb die niedergelassenen Ärzte die Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung als unfair empfinden: In die Kliniken fließen Subventionen, aber auch For-schungsmittel der Industrie oder teilweise Spenden, die Ambulanzen zugutekommen können.

Auf der individuellen Ebene zwischen den Ärzten gebe es aber keine Konflikte, betont Meyer. „Wir versorgen doch nur einen Teil der Patienten komplett, die anderen betreuen wir gemeinsam und kollegial.“ Rasch sucht er auf seinem Schreibtisch nach dem Brief, den er gerade an eine Fachärztin diktiert hat. Und berichtet von einem Neurologen, der ihm regelmäßig aus der Praxis Patienten überweist, um seine Diagnose zu erhärten oder für sie die Beatmungs- und Ernährungsberatungskompetenz der Ambulanz zu nutzen: „Wegen uns gibt es keine Unruhe.“

Dass der Wettbewerb im Rahmen des §116 b sie bevorzugt, würden ohnehin nicht alle Krankenhäuser unterschreiben. Denn ohne Weiteres dürfen sie nicht in die ambulante Versorgung einsteigen. Größtes Hindernis sind einer Umfrage im Rahmen des Krankenhaus-Barometers der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) zufolge die Mindestmengen, die der G-BA festgelegt hat. Wer Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen ambulant versorgen will, muss pro Jahr mindestens 50 Kranke behandeln. Bei Tumorerkrankungen liegen die Zahlen höher, im Fall gynäkologischer Tumoren beispielsweise bei 330 Patienten pro Jahr. 41,5 Prozent der Kliniken gaben an, wegen zu hoher Mindestmengen keinen Antrag nach § 116 b SGB V gestellt zu haben (siehe Grafik 1).

Dass der G-BA Mindestmengen beschlossen hat, ärgert Ulla Schmidt genauso wie DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum. Letzterer fordert deshalb: „An gesetzlichen Korrekturen am § 116 b SGB V führt kein Weg vorbei. Gute Möglichkeiten zur besseren Versorgung von Patienten mit besonders qualifiziertem Behandlungsbedarf bleiben derzeit weitgehend ungenutzt.“

Bislang gilt aber: Noch halten sich die Anträge nach § 116 b, vor allem aber die Bewilligungen in Grenzen. Das gilt selbst in Großstädten, wo die Konkurrenz zwischen vielen hoch spezialisierten Praxen und zahlreichen Kliniken am größten ist und deshalb am ehesten Konflikte zu erwarten sind.

Selbst in Hamburg, dessen zuständige Behörde bei der KV als ausgesprochen genehmigungsfreundlich gilt, wurden bislang nur 20 Bescheide nach § 116 b verschickt. In Berlin liegen zwar rund 150 Anträge vor, doch erst fünf sind bewilligt worden. „Wir nehmen an, dass noch Anträge zurückgezogen werden“, sagt Dr. Gisela Unger, Referentin für Krankenhausplanung beim Senat Berlin.

Viele Kliniken, so scheint es, haben erst einmal sehr allgemein gehaltene Anträge zu verschiedenen Behandlungsfeldern gestellt, nach dem Motto: Dabei sein ist alles. Weil jedoch in vielen Bereichen Mindestmengen gelten oder nachgewiesen werden muss, dass tatsächlich bestimmte Fachärzte und nicht der ärztliche Nachwuchs die ambulante Versorgung übernehmen werden, verfolgt man die Erstanträge nun häufig nicht weiter.

Die KV findet gleichwohl, dass die Position der niedergelassenen Ärzte zu wenig anerkannt wird. „Die Senatsverwaltung setzt sich mit den Argumenten und Hintergründen gar nicht auseinander, das erkennt man an den Bescheiden“, sagt einer, der nicht genannt werden will. Die KV habe bisher alle Anträge abgelehnt, moniert Senatsreferentin Unger, „selbst bei sehr seltenen Erkrankungen wie der ALS, wo eine Ambulanz sinnvoll ist“. Unger lässt aber auch durchblicken, dass der Gesetzgeber die Landesbehörden in eine wenig komfortable Situation gebracht hat. Sie müssen einerseits auf eine Bedarfsprüfung verzichten, sollen andererseits aber die Verhältnisse vor Ort bedenken. Als Hardliner sieht Unger ihre Behörde nicht: „Wir wissen, dass das Netz von Schwerpunktpraxen in Gefahr geraten könnte, wenn keine gute Kooperation ambulant-stationär gewährleistet ist.“

Auf ihre gute Kooperation sind die Verantwortlichen in Schleswig-Holstein, ganz im Gegensatz zu Berlin, fast schon ein bisschen stolz. Die Norddeutschen gelten als ein Beispiel dafür, dass man den § 116 b auch kooperativ umsetzen kann. „Man muss sich die vorhandenen Ärzte ja schon teilen zwischen ambulant und stationär“, begründet Bianca Hartz, Leiterin des Bereichs Zulassung und Praxisberatung bei der KV Schleswig-Holstein, die pragmatische Position ihres Hauses. „Bei uns gibt es keine vergleichbare Facharzt- und Klinikdichte wie in Berlin oder Hamburg.“

So hat die KV mehrere Kooperationsvereinbarungen mit Krankenhäusern geschlossen. Darin sichern sich die Kollegen in Praxis und Klinik kooperatives ambulantes Arbeiten durch sinnvolle Arbeitsteilung oder gemeinsame Qualitätszirkel zu. Enthalten ist auch der Hinweis, dass ambulant tätige Krankenhausärze Arznei-, Heil- und Hilfsmittel nicht durch niedergelassene Ärzte verordnen lassen.

Die Kooperation funktioniert in Schleswig-Holstein aber auch noch eine Ebene weiter oben. Dort sitzt die KV, anders als in den meisten anderen Bundesländern, in der Beteiligtenrunde zur Krankenhausplanung, wird über anstehende Anträge nach § 116 b unterrichtet und kann direkt Bedenken und Anregungen vorbringen. Ein Stimmrecht hat sie jedoch nicht. Im Gegenzug wird aber erwartet, dass nicht nur gemeckert und gemauert wird.

„Wir sind quasi zur Kooperation gezwungen worden“, sagt auch Hartz. Die Ge­sund­heits­mi­nis­terin persönlich, Dr. Gitta Trauernicht (SPD), forciert einvernehmliche Absprachen zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor (siehe Interview). Viele erteilte Zusagen nach § 116 b beruhen denn auch auf bereits bestehenden Ermächtigungen von Krankenhausärzten. In der Beteiligtenrunde wurden viele Anträge zurückgestellt und noch einmal geprüft, aber inzwischen ist auch klar: Die meisten wurden genehmigt.

Kooperation statt Konfrontation – die Ärzteknappheit im Norden, sonst eine Quelle der Klage, bringt die Beteiligten offenbar auf gute Gedanken. „Wir haben uns stark abgestimmt mit der KV und den niedergelassenen Ärzten“, sagt Harald Stender, Geschäftsführer der Westküstenkliniken Brunsbüttel und Heide. „Bei uns gibt es aber beispielsweise in ländlichen Gebieten auch kaum niedergelassene Onkologen. Wir hatten insgesamt schon bisher sehr viele Ermächtigungen für die Krankenhauskollegen.“

§116 b eröffne noch einmal zusätzliche Möglichkeiten, findet Stender: „Es ergeben sich neue Verdienstmöglichkeiten, auch für die niedergelassenen Kollegen. Sie können in der Klinik zusätzliche Leistungen erbringen, denn wir sind ja nicht gedeckelt.“ Und dann zählt er flott auf, was sie an Kooperation schon auf die Beine gestellt haben: Niedergelassene Ärzte übernehmen die urologische Nachsorge nach einer OP in der Klinik, Gastroenterologen kommen aus der Praxis zu Darmspiegelungen in die Klinik, niedergelassene Neurologen halten die Multiple-Sklerose-Sprechstunde der Klinik ab, und eine gemeinsame Herzinsuffizienz-Sprechstunde der stationären und ambulanten Kardiologen wird auch angeboten.

Doch in Schleswig-Holstein herrscht nicht nur eitel Sonnenschein. Wenig erfreuliche Erfahrungen mit der Umsetzung des § 116 b hat der Kieler Kinderkardiologe Dr. med. Wolfgang Ram gemacht. Ihn ärgert schon, dass die Kinderkardiologie einfach auf die Liste des §116 b gesetzt wurde: „Das ist doch ein Fach und keine seltene Erkrankung.“ Außerdem ist er überzeugt davon, dass der Wettbewerb unfair verläuft und zulasten der niedergelassenen Kinderkardiologen gehen wird.

Das fängt für ihn schon damit an, dass die niedergelassenen Ärzte als Selbstständige die volle finanzielle Verantwortung für ihre Praxen tragen, die Ambulanzen jedoch bezuschusst werden. Ein Universitätsklinikum wie in Kiel beispielsweise werbe aktiv um Spendengelder und werde gesponsert; zudem bekämen die Kliniken noch aus ganz anderen Töpfen Finanzmittel: „Das ist für uns eine Katastrophe.“ Auch das Westküstenklinikum Heide hat gerade 18 Millionen Euro für die Sanierung erhalten, dies nur am Rande. Nichts gegen den Kinderkardiologen dort, beteuert Ram, nur: Eine andere Ausbildung oder technische Ausrüstung als er und seine niedergelassenen Kollegen habe der auch nicht.

Ram und seine niedergelassenen Kollegen waren sogar vor das Bundesverfassungsgericht gezogen. Doch das nahm ihre Beschwerde wegen einer Wettbewerbsverzerrung nicht an. Erst müssten sie sich durch die Gerichtsinstanzen klagen, hieß es.

Auch KV-Expertin Hartz weiß, dass es eine Menge Tücken im Detail gibt, die einen fairen Wettbewerb verhindern können. Beispielsweise rechnen die Kliniken, die eine ambulante Versorgung nach § 116 b anbieten, grundstätzlich mit den Krankenkassen direkt ab. Ob dabei alles korrekt zugeht, weiß die KV nicht. „Bestimmte Leistungen dürfen nur abgerechnet werden, wenn die Ärzte eine Schwerpunktbezeichnung vorweisen können oder eine bestimmte andere Qualifikation“, sagt Hartz. „Wir können das aber nicht prüfen, und ob die Krankenkassen es tun, wissen wir nicht.“

Manche Vertragsärzte argwöhnen zudem, dass der ärztliche Nachwuchs ohne Facharztbezeichnung häufiger Patienten ambulant behandelt, als es zugegeben wird – ein Verdacht, der auch in Berlin geäußert wird. „Niedergelassene Ärzte haben eine Betriebsstättennummer und eine lebenslange Arztnummer“, erläutert Hartz. Soll heißen: Wer genau was gemacht hat, geht aus der Abrechnung hervor. „Krankenhäuser verwenden nur eine Betriebsstättennummer. Ob sie auch lebenslange Arztnummern verwenden müssten, ist umstritten.“ Die Folge: Wer wirklich welche Leistung erbracht hat, lässt sich aus der Abrechnung nicht ersehen.

Wenn aber schon kleine, eher sinnvoll erscheinende Behandlungsfelder des § 116 b wie die Kinderkardiologie oder ALS für Ärger und als verzerrt wahrgenommenen Wettbewerb sorgen, was passiert dann, wenn immer mehr Anträge auf onkologische ambulante Leistungen bewilligt werden? „Das macht uns Sorgen“, sagt die KV-Expertin Hartz knapp. Klinikchef Stender weiß, dass vor allem die onkologischen Leistungen von den Vertragsärzten und der KV mit Argusaugen betrachtet werden. „Da muss man sich schon bedroht fühlen, denn es geht um ein Massengeschäft“, räumt er ein. „Außerdem ist der Katalog der möglichen Leistungen nach § 116 b ja noch nicht abgeschlossen. Das muss die Niedergelassenen mit Unbehagen erfüllen.“

Die Onkologie ist im Rahmen des § 116 b nicht ohne Grund der Bereich, der am schärfsten beäugt wird. Wenn man weiß, dass jedes Jahr mehr als 400 000 Bundesbürger neu an Krebs erkranken, ist es klar, dass die Krankenhäuser sicher auf Dauer ein größeres Stück vom Behandlungskuchen abhaben wollen.

Doch gerade in der Onkologie sind die Sektorengrenzen bereits durchlässiger als anderswo. Bundesweit bestehen bereits 350 onkologische Schwerpunktpraxen, in denen rund 90 Prozent aller nötigen Chemo-, Hormon- oder Immuntherapien angeboten werden können. Darauf hat Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Schmitz, Vorsitzender des Berufsverbands der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen, unlängst hingewiesen. Zwei Drittel seiner 500 niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen arbeiten demnach mit Kliniken zusammen, etwa ein Drittel beteiligt sich an Integrationsverträgen.

Auch in Berlin bleiben die meisten niedergelassenen Onkologen gelassen. „In der Hauptstadt gibt es 45 niedergelassene Fachärzte für Hämatologie und Onkologie“, berichtet Dr. med. Julia Herrenberger, Vorstandsmitglied im Bundesverband der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen. „In den nicht universitäten Häusern sind es dagegen nur 17, die genug auf ihren Stationen zu tun haben. Ich sehe nicht, dass sie auch noch die ambulante Versorgung übernehmen könnten.“

Herrenberger, die selbst in einem Medizinischen Versorgungszentrum mit mehreren freiberuflich tätigen Fachkollegen arbeitet, ist noch aus einem anderen Grund gelassen: „Die Krankenkassen in Berlin schätzen unsere Arbeit und sehen keine Notwendigkeit dafür, dass sich Kliniken öffnen.“ Hier die niedergelassenen Ärzte, dort die Krankenhauskollegen, das sei sowieso strenggenommen Schnee von vorgestern, findet Herrenberger. „In Berlin gibt es für die niedergelassenen Onkologen gut gebahnte Wege ins Krankenhaus. Wir übernehmen doch für bestimmte Häuser die Onkologie, kooperieren, besuchen Tumorkonferenzen.“

Herrenberger weiß aber auch, dass es Wettbewerbsverzerrungen gibt. So erhalten die Kliniken teure Zytostatika oft günstiger als die niedergelassenen Kollegen. Nur: Im Rahmen der anstehenden 15. Novellierung des Arzneimittelgesetzes soll geregelt werden, dass Rabatte für Zytostatika an die Krankenkassen zurückfließen müssen. Dann wäre der ungleiche Wettbewerb an dieser Stelle zumindest beendet.

Prof. Dr. med. Thomas Kersting, Sprecher der Geschäftsführung der der DRK-Kliniken in Berlin, sieht ebenfalls Grenzen der Krankenhäuser, schon wegen der Strukturen und Arbeitsabläufe: „Wir sind im Krankenhaus gerade nicht in der Lage, in echte Konkurrenz zu den Niedergelassenen zu treten. Wir können nur ein bisschen spielen“, behauptete er unlängst beim Symposium für Juristen und Ärzte der Kaiserin-Friedrich-Stiftung in Berlin.

Das Potenzial für die Kliniken liege angesichts der knapper werdenden Spezialisten sowieso nicht in der Konfrontation, sondern in der Kooperation, betonte Kersting. Das sei es im Übrigen auch, was sich die Patienten wünschten.
Jens Flintrop, Sabine Rieser

Kliniköffnung: Politik in zwei Akten
Im Jahr 2004 erhielten die Krankenkassen per Gesetz die Möglichkeit, mit Krankenhäusern neuartige Verträge abzuschließen. Diese sollten hoch spezialisierte Leistungen ambulant erbringen sowie seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen ambulant behandeln dürfen (§ 116 b SGB V, alte Fassung). Die Krankenkassen hielten sich jedoch zurück. Einerseits konnten sie nur wenige Versorgungslücken ausmachen. Andererseits fürchteten sie doppelte Ausgaben: Für die ambulante Versorgung ihrer Versicherten durch niedergelassene Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten zahlten sie damals eine Kopfpauschale an die Kassenärztlichen Vereinigungen. Ambulante Leistungen, die im stationären Bereich erbracht werden, hätten sie zusätzlich und somit quasi doppelt vergüten müssen. Grundsätzlich richtet sich die Vergütung für ambulante Leistungen in den Kliniken nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) im vertragsärztlichen Bereich.
Um die Öffnung der Kliniken für die ambulante fachärztliche Versorgung voranzubringen, strich der Gesetzgeber mit der Gesundheitsreform die Vertragskompetenz der Kassen. Seit April 2007 entscheidet die Krankenhausplanungsbehörde des Bundeslandes, ob ein Krankenhaus ambulante Leistungen nach § 116 b SGB V erbringen darf. Dabei ist die vertragsärztliche Versorgungssituation zu „berücksichtigen“ und eine einvernehmliche Lösung zwischen allen Beteiligten „anzustreben“.

Eine Bedarfsplanung und -prüfung wie im vertragsärztlichen Bereich gibt es also nicht; auch Mengenbeschränkungen sind für die Kliniken nicht vorgesehen. Allerdings hat der G-BA inzwischen für viele Leistungen nach § 116 b SGB V Mindestmengen festgeschrieben. Damit soll die Qualität der ambulanten Leistungserbringung im Krankenhaus gesichert werden. Inzwischen haben die Krankenhäuser bundesweit mehr als 1 000 Anträge zur ambulanten fachärztlichen Leistungserbringung nach § 116 b SGB V eingereicht. Anfang März 2009 hatten die Krankenhausplanungsbehörden der Länder 175 Anträge davon bewilligt.

3 fragen an …
Dr. Gitta Trauernicht (SPD), Ge­sund­heits­mi­nis­terin von Schleswig-Holstein


Schleswig-Holstein gilt als ein Bundesland, in dem der § 116 b relativ kooperativ umgesetzt wird. Stimmt das?
Trauernicht: Ja, ich denke schon. Wir haben die Öffnung der Krankenhäuser für die spezialisierte ambulante Versorgung zu einem gesundheitspolitischen Anliegen gemacht und dafür alle Beteiligten an einen Tisch geholt. Konflikte wurden ausgemacht, besprochen und Lösungen auf den Weg gebracht. Ich bin sehr daran interessiert, dass die Brücke zwischen dem niedergelassenen und dem stationären Bereich gelingt.

Gab es aber dennoch Konflikte?
Trauernicht: Immer wenn es um die Sorge ging, der niedergelassene Bereich könne gefährdet sein. Ein Beispiel dafür waren tiefgehende Diskussionen um die Onkologie. Aber für mich steht außer Frage, dass wir die Krankenhäuser zur Überwindung einer Zweiklassenmedizin für die spezialisierte ambulante Versorgung auch für gesetzlich Versicherte öffnen müssen.

Wie geht es nun weiter?
Trauernicht: Die Öffnung muss sich in der Praxis bewähren. Die ein oder andere Unwucht müssen wir sicher noch beheben. Aber in Schleswig-Holstein gibt es schon seit Jahren funktionierende Netzwerke im niedergelassenen Bereich. Und bei der Weiterentwicklung unserer Krankenhäuser haben wir die Verzahnung ebenfalls forciert. Der Boden für § 116 b war also schon bereitet. Eine Umsetzung in einem überschaubaren Flächenland wie Schleswig-Holstein ist auch einfacher als anderswo – zumal hier eine gewisse skandinavische Gelassenheit herrscht.
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