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Die Zukunft des KV-Systems: Es geht um mehr als um Geld

Dtsch Arztebl 2009; 106(12): A-529 / B-453 / C-437

Stüwe, Heinz

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Heinz Stüwe Chefredakteur
Heinz Stüwe Chefredakteur
Zum Begriff „Kassenärztliche Vereinigung“ findet die Suchmaschine Google rund 235 000 Treffer im deutschsprachigen Internet. Unter „Kassenärztliche Bundesvereinigung“ kommen noch mal 70 000 Seiten dazu. Das KV-System wird deutlich häufiger erwähnt als das Bundesministerium für Gesundheit. Eine Zahlenspielerei, gewiss. Aber steht dieser Indikator im digitalen Zeitalter nicht auch für die Bedeutung einer Institution, für die Vielfalt ihrer Aufgaben?

Gleichwohl: Das KV-System ist in der Krise. Es wird seit Jahren vom Gesetzgeber durch die Zulassung und offensive Förderung von Selektivverträgen mutwillig ausgehöhlt. Nun findet sich eine mehr als seltsame Allianz von der Seehofer-CSU über die FDP bis hin zu SPD-Politikern, die offen für die Abschaffung der Kassenärztlichen Vereinigungen in ihrer bisherigen Form plädiert. Schwerwiegender ist, was der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Köhler auf der Ver­tre­ter­ver­samm­lung seiner Organisation am 6. März festgestellt hat: Immer mehr Mitglieder haben dem KV-System innerlich gekündigt. Auslöser der Debatte sind die mutmaßlichen und tatsächlichen Verwerfungen, die die Reform der ambulanten Vergütung zur Folge haben wird. Die Proteste sind schon deshalb berechtigt, weil den Vertragsärzten seit Jahren ein angemessenes Honorar verweigert wird. Aber es besteht auch die Gefahr, dass sich Ärzte, weil heute ein paar Euro Mehreinnahmen winken, in Verträge locken lassen, die für sie auf längere Sicht nachteilig sind. Über das ärztliche Honorar, spätestens seit Hippokrates ein öffentlich diskutiertes Thema, wird immer gestritten werden – unabhängig davon, wer es aushandelt oder bestimmt.

Noch wichtiger, weil von grundsätzlicher Bedeutung ist die Frage, welcher Ordnungsrahmen für die Beziehungen von Ärzten, Patienten, Kran­ken­ver­siche­rung und Staat gelten soll. Dabei geht es um mehr als um Geld. Es geht darum, wie der Vertragsarzt wieder ein freier Beruf werden und als solcher erhalten werden kann. Alle Vorschläge sind deshalb auf wesentliche Kriterien abzuklopfen: Sind in Zukunft sachfremde Einflussnahmen auf die ärztliche Tätigkeit und auf die gemeinsame Entscheidung von Arzt und Patient über die Behandlung ausgeschlossen? Wird der wuchernde Wildwuchs von Auflagen und Richtlinien für die kassenärztliche Tätigkeit auf das notwendige Maß zurückgeschnitten? Wird eine Ballung von Verhandlungsmacht aufseiten der Krankenkassen zulasten der Ärzteschaft vermieden?

Leider lassen sich diese Fragen in der vermeintlich schönen Zukunft ohne KV, beispielsweise mit den AOK-Hausarztverträgen in Baden-Württemberg und Bayern, nicht mit einem eindeutigen Ja beantworten. Vielmehr besteht mit dem Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen die reale Gefahr, dass diese schon bald diktieren, welche Ärzte unter Vertrag genommen werden und welche nicht. Und dass zu den Politikern, die für eine Abschaffung der Kassenärztlichen Vereinigungen plädieren, ausgerechnet Oberregulierer wie Prof. Karl Lauterbach (SPD) gehören, die äußerst kreativ im Erfinden neuer Kontrollen für Ärzte sind, macht diese Zukunftsperspektive nicht verheißungsvoller (siehe unter Politik in diesem Heft).

Der breiten Öffentlichkeit ist noch gar nicht bewusst geworden, dass die AOK-Hausarztverträge für die Versicherten den Verzicht auf die freie Arztwahl und auf den direkten Zugang zum Facharzt beinhalten. Beides sind bisher Vorteile für die Patienten, die das deutsche GKV-System im internationalen Vergleich auszeichnen. Unbeantwortet ist zudem die aus Sicht der Versicherten entscheidende Frage: Wie soll durch Selektivverträge einzelner Kassen mit Ärztevereinigungen eine flächendeckende und gute Versorgung sichergestellt werden? Liegt erst der Sicherstellungsauftrag bei den Kassen, dürfte statt des Kriteriums „möglichst gut“ der Maßstab „möglichst billig“ regieren. Es liegt im gemeinsamen Interesse von Patienten und Ärzten, dass es nicht zu dieser Unterordnung der Medizin unter ökonomische Vorgaben kommt.
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