ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2009Darmkrebs trotz Screeningangebot
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LNSLNS Der gesetzlich krankenversicherten Bevölkerung steht in Deutschland ein im internationalen Vergleich sehr umfassendes Darmkrebs-Früherkennungsprogramm zur Verfügung. Folgende Maßnahmen sind inbegriffen:
- ärztliche Beratung hinsichtlich bestehender Präventionsmöglichkeiten zur Vermeidung von Darmkrebs (2,8 Mio. Beratungen im Jahr 2007)
- Test auf verborgenes Blut im Stuhl (FOBT), jährlich für Personen ab dem 51. Lebensjahr und zweijährlich ab dem 56. Lebensjahr (circa 4,5 Mio. Untersuchungen im Jahr 2007)
- alternativ zum FOBT: Früherkennungs-Koloskopie ab dem 56. Lebensjahr mit frühester Wiederholung nach zehn Jahren (circa 3,2 Mio. Menschen seit Einführung im Jahr 2002).

Der versicherte Personenkreis, der aus epidemiologischer Sicht die Hauptzielgruppe des Screenings auf Darmkrebs bildet, befindet sich im Alter zwischen 55 und 74 Jahren und umfasst circa 16,8 Mio. gesetzlich Versicherte.

Vor diesem Hintergrund ist die Arbeit von Schoppmeyer und Koautoren bedeutsam, weil sie sich eingehend mit 212 Patienten aus vier akademischen Lehrkrankenhäusern und einer Universitätsklinik der Region Leipzig befasst, bei denen im Zeitraum von November 2004 bis Dezember 2005 ein Darmkrebs aufgetreten ist. In mühsamer Detailarbeit analysieren die Autoren rückblickend nach Diagnosestellung der Krebserkrankung in Interviews mit den Patienten und ihren Hausärzten die Screeninganamnese der Betroffenen über die letzten zehn Jahre.

Vom methodischen Ansatz her handelt es sich um eine Fallserie, die mit retrospektiv erhobenen Interviewdaten vor dem Problem eines „recall-bias“ stehen dürfte. Denn die nachträgliche Rekonstruktion von vorgenommenen oder unterlassenen Untersuchungsmaßnahmen bei eingetretener bösartiger Erkrankung kann bei den Betroffenen oder den sie behandelnden Hausärzten einen selektiven Einfluss auf subjektive Erinnerungsleistungen (zum Beispiel der Screeninganamnese) oder auf Zuschreibungsprozesse („who is to blame?“) ausüben.

In der Leipziger Fallaufarbeitung werden im Grundsatz drei Fallgruppen untersucht:
- Patienten mit kolorektalen Karzinomen, die sich nie an Früherkennungsmaßnahmen beteiligt haben. Diese Gruppe umfasst 105 der 212 Patienten. Mehr als 66 % kannten das Angebot einer kostenfreien Früherkennungsuntersuchung angeblich nicht. Die anderen hielten sich hierfür noch zu jung (14 %), oder nutzten diese Untersuchungsmöglichkeiten aus Angst vor den Untersuchungen oder der Entdeckung bösartiger Erkrankungen (11 %) beziehungsweise aus eigener Nachlässigkeit (9 %) nicht. Insofern charakterisiert der im Titel verwendete Begriff der „Vorsorgemuffel“ nur eine sehr kleine Patientengruppe (n = 9), deren Zurückhaltung gegenüber den präventiven Angeboten weder durch Wissensdefizite noch durch psychologische Barrieren erklärt werden kann. Da wir wissen, dass für die (regelmäßige) Nachfrage nach FOBT geschlechtsspezifische Faktoren eine wichtige Rolle spielen, hätte man sich als Leser an dieser Stelle mehr Informationen zur sozialen Zusammensetzung dieser Patientengruppe gewünscht (1).
- Patienten mit kolorektalen Karzinomen und mindestens einmaliger Teilnahme an FOBT innerhalb von zehn Jahren vor Diagnosestellung. Zu dieser Patientengruppe zählten 100 Karzinompatienten. Die Tatsache, dass bei 93 dieser Patienten alle Okkultbluttests stets negativ ausgegangen sein sollen, ist vor dem Hintergrund der mit circa 40 bis 50 % eingeschränkten Sensitivität im Hinblick auf Karzinome und einer Sensitivität von 15 bis 25 % hinsichtlich von „advanced adenomas“ des in Deutschland zur Früherkennung bevorzugten Guaiac-basierten Tests nicht überraschend. Hierauf basierend sind Forderungen plausibel, künftig auch immunologische Testverfahren im Screening zu erproben, die hinsichtlich ihrer Testeigenschaften dem Guaiac-basierten FOBT überlegen zu sein scheinen (2), allerdings auch kostspieliger sind.
- Patienten mit einer früher bereits vorgenommenen Koloskopie innerhalb von zehn Jahren (!) vor Diagnosestellung. Diese Gruppe umfasst lediglich 25 der 212 Personen. In vier Fällen ging ein positiver FOBT voraus, sodass es sich streng genommen nicht um eine sogenannte Vorsorgekoloskopie, sondern vielmehr um eine Abklärungsuntersuchung handelte. Sieben koloskopierte Patienten hatten nie an einem FOBT teilgenommen. Bei mehr als der Hälfte der koloskopierten Patienten (n = 13) wurde eine Polypektomie vorgenommen. Fünf der 13 Patienten folgten allerdings nicht der Empfehlung zur Wiedervorstellung innerhalb eines bestimmten Zeitintervalls. Das Auftreten sogenannter Intervallkarzinome trotz Koloskopie kann mit biologischen (zum Beispiel rasches Tumorwachstum bei Mikrosatelliteninstabilität), lokalisationsbedingten (proximaler Kolonabschnitt) und untersuchungstechnischen Faktoren (Geräteausstattung, mangelnde Erfahrung der Untersucher) sowie mit ungenügender Darmreinigung oder mit Mängeln bei der Polypektomie erklärt werden (3). Welche der Faktoren im Einzelnen vorlagen, bleibt in der Leipziger Fallgruppensammlung der Spekulation überlassen.

Festzuhalten ist, dass nur etwa jeder zweite von Darmkrebs Betroffene in den letzten zehn Jahren überhaupt eine Form der Früherkennung von Darmkrebs genutzt hat. Oft scheiterte dies bereits an der Unkenntnis des präventiven Angebots. Somit haben die in den letzten Jahren mit dem großartigen Engagement verschiedener Stiftungen (unter anderem Felix-BURDA-Stiftung, Lebensblicke) und gemeinnütziger Vereine (zum Beispiel Deutsche Krebshilfe) massenmedial unterstützten Aufklärungsbotschaften über die Früherkennungsmöglichkeiten von Darmkrebs zumindest diese Leipziger Patienten nicht rechtzeitig erreicht.

Insgesamt widerspricht diese Erhebung jedoch nicht der Botschaft, dass kolorektale Karzinome frühzeitig entdeckt und die Sterblichkeit an Darmkrebs durch Früherkennungsmaßnahmen stärker als bei vielen anderen Krebsarten gesenkt werden kann. Die standardisierten Sterberaten zum Kolon- und Rektumkarzinom sind in Deutschland bei Männern und Frauen innerhalb der letzten zehn Jahre erheblich gesenkt worden (Statistisches Bundesamt 2009), beim Kolonkarzinom sogar um über 25 %. Dies ist sicher nicht allein, aber auch ein Erfolg der Bemühungen um eine Früherkennung dieser Erkrankung.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Anschrift des Verfassers
Dr. rer. soc. Lutz Altenhofen
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung
in der Bundesrepublik Deutschland
Projektbüro Disease-Management-Programme
Sedanstraße 10–16
50668 Köln
E-Mail: LAltenhofen@KBV.de

Intestinal Cancer Despite Screening—Negative Experience From Leipzig

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(12): 193–4
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0193
1.
Sieverding M, Matterne U, Ciccarello L: Gender differences in FOBT use: evidence from a large german survey. Z Gastroenterologie 2008; 46: 47–51.
2.
Van Rossum LG, van Rijn AF: Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterology 2008; 135: 82–90.
3.
Bechtler M, Eickhoff A, Riemann JF: Das Intervallkarzinom und mögliche Ursachen. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2458–62.
4.
Statistisches Bundesamt 2009 (www.gbe-bund.de; letzter Zugriff am 1.3.2009).
5.
Schoppmeyer K, Spieker H, Mössner J: Failure of screening or failure to screen? The screening behavior of patients with colorectal cancer in the Leipzig area. [Vorsorgemuffel oder Screeningversager? Vorsorgeverhalten von Patienten mit kolorektalem Karzinom in der Region Leipzig]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(12): 195–201.
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Projektbüro Disease- Management-Programme, Köln: Dr. rer. soc. Altenhofen
1. Sieverding M, Matterne U, Ciccarello L: Gender differences in FOBT use: evidence from a large german survey. Z Gastroenterologie 2008; 46: 47–51.
2. Van Rossum LG, van Rijn AF: Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterology 2008; 135: 82–90.
3. Bechtler M, Eickhoff A, Riemann JF: Das Intervallkarzinom und mögliche Ursachen. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2458–62.
4. Statistisches Bundesamt 2009 (www.gbe-bund.de; letzter Zugriff am 1.3.2009).
5. Schoppmeyer K, Spieker H, Mössner J: Failure of screening or failure to screen? The screening behavior of patients with colorectal cancer in the Leipzig area. [Vorsorgemuffel oder Screeningversager? Vorsorgeverhalten von Patienten mit kolorektalem Karzinom in der Region Leipzig]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(12): 195–201.

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