ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2009Nationale Impfkonferenz: Impfstrategien sollen vereinheitlicht werden

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Nationale Impfkonferenz: Impfstrategien sollen vereinheitlicht werden

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LNSLNS Viele Akteure, viel Föderalismus, wenig Abstimmung:
Die Defizite beim Impfen verdeutlicht die jüngste Masernepidemie. Jetzt wurde erstmals über Empfehlungen zu einem nationalen Impfplan beraten.
Unter der Schirmherrschaft des Bundespräsidenten und auf Beschluss der Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz trafen sich in der vorletzten Woche in Mainz erstmals alle am Impfwesen beteiligten Akteure zu einer nationalen Impfkonferenz. Einen solchen Meinungsaustausch unter der Ägide der Politik hat es in der Bundesrepublik noch nie gegeben. Die Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz war vor zwei Jahren dem Antrag der rheinland-pfälzischen Ge­sund­heits­mi­nis­terin Malu Dreyer gefolgt und hatte sich auf regelmäßige nationale Impfkonferenzen verständigt. Gleichzeitig war Rheinland-Pfalz mit der Durchführung der ersten Konferenz beauftragt worden. Auf der Basis der jetzt erfolgten Beratungen soll nun ein nationaler Impfplan entwickelt werden, über den die Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz im Juni beraten wird.

Foto: dpa
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Dass das Impfen auf die Agenda der Politik gekommen ist, hat viele Gründe: Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium hatte im vergangenen Jahr ein Programm zur Förderung der Kindergesundheit vorgelegt, bei dem die Verbesserung der Impfbereitschaft erklärtes Ziel ist. Vor wenigen Wochen wurde Deutschland von der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) gerügt, dass es nicht genug für die Eradikation der Masern tue. Deutschland zählt neben Großbritannien, der Schweiz, Italien und Rumänien zu den Ländern mit den höchsten Erkrankungszahlen für Masern in Europa. Ministerin Dreyer verwies auf die wachsende Impfmüdigkeit in der Bevölkerung: Es werde unterschätzt, dass nur eine hohe Herdimmunität Kollektivschutz biete.

Lücken bestehen bei den Auffrischimpfungen
Die Bundesländer folgen beim Impfen keiner einheitlichen Strategie. Es wird nach einem dezentralen System innerhalb der föderalen und subsidiären Strukturen des Gesundheitswesens geimpft. Neben dem für die Zulassung und Überwachung der Impfstoffe zuständigen Paul-Ehrlich-Institut (Langen) und der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO, Berlin) sind an diesem System Ärzte, Krankenkassen und der öffentliche Gesundheitsdienst beteiligt. Zwischen diesen Gruppen gibt es keine klaren Absprachen über die geplanten Gesundheitsziele und wie sie zu erreichen sind. Ein vor zehn Jahren verabschiedetes 10-Punkte-Programm ist ohne Wirkung geblieben. Die STIKO entscheidet zwar, welche Impfungen im Interesse des Gemeinwohls sind und wann geimpft werden soll, eine öffentliche Empfehlung können aber nur die Bundesländer abgeben, denen Gesundheitsfragen obliegen und deren Pflicht es ist, nach der Empfehlung für anerkannte Impfschäden zu haften. Eine Übernahme der STIKO-Empfehlungen geschieht nicht automatisch, obwohl sie im Infektionsschutzgesetz ausdrücklich gewünscht ist.

Lange Zeit war auch die Kostenerstattung ein Problem. Das GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz hat die gesetzlichen Krankenkassen inzwischen dazu verpflichtet, die Kosten der von der STIKO empfohlenen Schutzimpfungen zu übernehmen. Die Details wurden in der Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses geregelt. Zuvor waren Schutzimpfungen nur freiwillige Satzungsleistungen der Krankenkassen. Seit der Einführung der Erstattungspflicht werde wieder verstärkt geimpft, trotzdem gebe es noch deutliche Defizite, sagte Prof. Dr. Reinhard Burger, Vizepräsident des Robert-Koch-Instituts (RKI).

Lücken gebe es bei den Auffrischungsimpfungen gegen Tetanus und Diphtherie, der Immunisierung gegen Keuchhusten und Hepatitis B sowie der zweiten Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln. Deshalb erreiche Deutschland nicht alle Gesundheitsziele der WHO, deren Unterstützung sie per Unterschrift zugesagt habe. Die Inzidenz von Diphtherie, Masern und Röteln soll unter eine Erkrankung pro eine Million Einwohner gesenkt werden, die für Haemophilus influenza Typ B (Hib), Mumps und Pertussis auf eine Erkrankung pro 100 000 Einwohner. Für Hib und Diphtherie erreiche Deutschland dieses Ziel, so Burger, für Masern nicht. Bei den Masern habe man mit derzeit elf Erkrankungen pro eine Million Einwohner eine höhere Inzidenz. Für Mumps, Röteln und Pertussis gebe es keine Daten, auf deren Grundlage man das Erreichen des WHO-Gesundheitsziels überprüfen könne.

Dialog auch mit den Impfkritikern gesucht
Bei der Entwicklung eines Impfkonzepts gehe es nicht nur um den Einzelnen, sondern um die Bevölkerung, betonte Priv.-Doz. Dr. med. Gérard Krause (Leiter der Abteilung Infektionsepidemiologie am RKI). Deshalb müsse geklärt werden, wie die Ausbreitung der Zielkrankheit durch eine allgemeine Impfempfehlung beeinflusst werde und wie die bevölkerungsbezogene Wirksamkeit eines Impfkonzepts gemessen werden könne. Dazu seien Informationen zur Ansteckung, zum natürlichen Krankheitsverlauf, zur Impfeffektivität und zur Durchimpfungsrate nötig.

Bei den Masern beruht die Erfassung der Erkrankungsfälle im wesentlichen auf den nach dem Infektionsschutzgesetz erhobenen Meldedaten sowie der Tätigkeit der Arbeitsgemeinschaft Masern und dem Nationalen Referenzzentrum Masern, Mumps, Röteln. Rückschlüsse auf die Durchimpfungsraten lassen sich lediglich bei den Schuleingangsuntersuchungen ziehen. Vier Jahre zu spät, wenn man Impflücken rechtzeitig schließen will. So erhalten zwar die meisten Säuglinge die erste Impfung gegen Masern, die zweite, wenige Monate später anfallende Impfung, wird aber bei weitaus weniger Kindern durchgeführt. Um die Masern ausrotten zu können, sind aber beide Impfungen sowie eine bevölkerungsweite Durchimpfungsrate von mehr als 95 Prozent nötig. Eine gesetzliche Impfpflicht, wie die „No vaccination, no school“- Strategie der Vereinigten Staaten sei in Deutschland, so der WHO-Consultant Sieghart Dittmann (Berlin), wegen der gesetzlichen Hürden nicht durchsetzbar. Das Beispiel anderer Länder zeige aber, dass Impfziele durch ein qualifiziertes Programm-Management und eine gute Surveillance erreicht werden könnten. Das Erfassen der Impfraten werde jetzt auch durch den Dokumentationsschlüssel aus der Schutzimpfungs-Richtlinie erleichtert. Seit letzten Sommer gelten einheitliche Impfziffern. Ein zusammen mit der Ziffer aufgeführter Buchstabe zeigt zudem, ob es sich bei der Impfung um die erste oder die letzte Dosis eines Impfzyklus handelt oder um eine Auffrischungsimpfung.

Auf ausdrücklichen Wunsch der rheinland-pfälzischen Ge­sund­heits­mi­nis­terin Malu Dreyer wurde bei der Konferenz in Mainz auch der Dialog mit den Impfkritikern gesucht. Anders als Impfgegner sind Impfkritiker nicht grundsätzlich gegen Vakzinierungen, sie plädieren aber für ein individuelles Vorgehen auf der Basis der Selbstbestimmung. Die Zahl der strikten Impfgegner ist mit ein bis drei Prozent zwar gering, allerdings gelingt es ihnen immer wieder, viel Aufmerksamkeit zu erzeugen. So konnte Dr. phil. Cornelia Betsch (Universität Erfurt) in einer Studie belegen, dass schon eine kurze Suche auf impfkritischen Seiten im Internet zu einer veränderten Risikowahrnehmung führen kann. Prof. Dr. med. Fred Zepp (Universitätskinderklinik Mainz) nannte Gründe für die mangelnde Impfbereitschaft: So werde die Senkung der Kindersterblichkeit nur der verbesserten Hygiene zugeschrieben, nicht auch den Impfungen. Schwere, mit den Krankheiten verbundene Komplikationen, wie Hirnhautentzündungen oder Lähmungen, seien heute so selten geworden, dass sie gar nicht mehr als Bedrohung wahrgenommen würden. Stattdessen nehme die Auffassung zu, es sei für ein Kind besser, eine Infektionskrankheit durchgemacht zu haben, als durch eine Impfung geschützt zu sein. Impfschäden, die durch alte Impfstoffe verursacht worden seien, würden den modernen Impfstoffen ungeachtet ihrer Weiterentwicklung angelastet. Sogar Erkrankungen, die einmal als möglicher Impfschaden im Gespräch gewesen seien, mit der Impfung aber nichts zu tun hätten, seien oft weiterhin der Grund für mangelnde Impfbereitschaft. Dass offengelegt werden soll, wie sich die Pharmaindustrie an der Weiterentwicklung des Impfwesens beteiligt, wurde bei der Konferenz von allen Seiten betont, besonders auch von der Politik.

Der Kollektivschutz hat zu geringen Stellenwert
Prof. Dr. med. Georg Marckmann vom Institut für Ethik und Geschichte der Medizin an der Universität Tübingen sprach über die ethische Pflicht zur Impfung, wobei offensichtlich zwei Prinzipien gelten: das des Nichtschadens und das des Wohltuns. Die ethische Pflicht, nicht zu schaden, greife nur bei Epidemien, da müsse die Bevölkerung zur Impfung verpflichtet werden. Ansonsten gelte die Pflicht des Wohltuns. Man tue etwas Gutes, indem man durch die Herdimmunität zum Kollektivschutz beitrage. Diesem ethischen Prinzip fühlen sich in unserer Gesellschaft aber offensichtlich immer weniger Menschen verpflichtet.

Obwohl in Mainz noch keine konkreten Empfehlungen für einen nationalen Impfplan formuliert wurden, gab Staatssekretär Christoph Habermann vom Ge­sund­heits­mi­nis­terium in Rheinland-Pfalz einen ersten Ausblick. Es sollten konkrete Impfziele formuliert und für mehr Aufklärung und Transparenz gesorgt werden, um das Vertrauen in die Impfungen zu stärken. Und dann müssten die Versorgungsforschung und die Surveillance verbessert werden, um den Impferfolg überprüfen zu können. Nur so sei eine Weiterentwicklung der Impfkonzepte möglich.
Dr. rer. nat. Hildegard Kaulen

Nationaler Impfplan
Was die Konferenzteilnehmer für nötig hielten:
- Benennung von konkreten Impfzielen, Maßnahmen, Akteuren, Verantwortlichkeiten
- Konzepte für eine bessere Aufklärung
- Maßnahmen zum Ausbau der Infektionsepidemiologie und der Surveillance
- Bekenntnis zu einer öffentlich geförderten Versorgungsforschung
- Größtmögliche Transparenz durch Studienregister
- Konzepte für ein Fallmanagement bei Ausbrüchen
- Instrumente für die Erfolgskontrolle
- Keine Aufzählung von Einzelmaßnahmen
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