ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2009Organspende: Mehr Transplantationen – dazu sind Strukturveränderungen nötig

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Organspende: Mehr Transplantationen – dazu sind Strukturveränderungen nötig

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Eine Spenderniere in Konservierungslösung kommt in eine Box. Im letzten Jahr gab es einen deutlichen Rückgang an Organspendern. Foto: dpa
Eine Spenderniere in Konservierungslösung kommt in eine Box. Im letzten Jahr gab es einen deutlichen Rückgang an Organspendern. Foto: dpa
Die Deutsche Stiftung Organtransplantation möchte Koordinatoren teilweise
fest in die Kran­ken­haus­struk­tu­ren integrieren, erläuterte ihr Vorstandsmitglied Prof. Dr. med. Günter Kirste im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt.

Das Transplantationsgesetz (TPG) erklärt die postmortale Organspende zur gemeinsamen Aufgabe aller Krankenhäuser: Es verpflichtet sie zur engen und vertrauensvollen Zusammenarbeit mit der Koordinierungsstelle (Deutsche Stiftung Organtransplantation, DSO) und den Transplantationszentren. Gemäß § 11 Abs. 4 TPG gehört die Organspende zum Versorgungsauftrag der Krankenhäuser. Sie sind verpflichtet, jeden potenziellen Organ-spender an die Koordinierungsstelle zu melden.

In Deutschland ist dies die DSO. Sie koordiniert bei den vermittlungspflichtigen Organen den gesamten Spendeprozess. Die Zahlen der DSO aber weisen daraufhin, dass die Forderung des Gesetzgebers nur unzureichend umgesetzt wird: Schon vor Verabschiedung des Gesetzes hatten sich weniger als die Hälfte, und zwar nur circa 40 Prozent, der 1 400 Kliniken mit Intensivbetten an der postmortalen Organspende beteiligt. Elf Jahre später sieht die Bilanz nach Angaben der DSO kaum anders aus.

Furcht vor dem extremen Zeitaufwand
Zwar entwickelte sich die Zahl der jährlichen postmortalen Organspender langsam aufwärts, von 1 081 im Jahr 2004 auf 1 313 im Jahr 2007, im letzten Jahr aber gab es mit lediglich 1 198 Organspendern wieder einen deutlichen Einbruch. „Für die Kliniken gibt es in der Praxis zu wenig Verbindlichkeiten, jeder kann sich hinter dem Begriff ‚Gemeinschaftsaufgabe‘ verstecken“, erklärt Prof. Dr. med. Günter Kirste, Vorstandsmitglied der DSO.

Eine „wachsende Unlust, potenzielle Spender zu melden“, sieht Hermann Deutschmann vom Klinikum Hannover, als Neurologe auch mit der Hirntoddiagnostik befasst. „In vielen kleineren Krankenhäusern lässt man den Gedanken an eine Organspende gar nicht erst aufkommen, weil man den extre-men Zeitaufwand fürchtet“, sagt Deutschmann.

DSO-Chef Kirste kennt zwar die Nöte der Kliniken, kann sich aber mit Verständnis allein nicht zufriedengeben. „Wenn eine Klinik die Behandlung von Patienten verweigern würde mit der Begründung, sie habe keine Kapazitäten, würde dies in der Bevölkerung und in der Politik einen Aufschrei auslösen. Wenn ein Krankenhaus sagt, Organspende schaffen wir nicht, dann macht es nichts – das ist ein Manko, das wir beseitigen müssen, und zwar dringend.“

Zum einen müsse die Gemeinschaftsaufgabe Organspende auf Ebenen unterhalb des Bundesgesetzes klarer und verbindlicher geregelt werden, forderte Kirste im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. So fehlten Ausführungsgesetze zum TPG (bisher nur in acht Bundesländern verabschiedet). Diese Landesgesetze sollten die Notwendigkeit zur Bestellung von Transplantationsbeauftragten an allen Kliniken mit Intensivstationen sowie eine frühe Einbeziehung der Koordinierungsstelle vorsehen. „Die Transplantationsbeauftragten sollen dafür sorgen, die Atmosphäre im Krankenhaus zum Thema Organ-spende zu verbessern, und bei Bedarf auch Weiterbildungsmaßnahmen organisieren helfen“, erläuterte Kirste. Transplantationsbeauftragte wirken auch aktiv an der Spendererkennung mit und bahnen den Weg zum Spendeprozess. Es sind in der Regel Oberärzte, die dies, wie beispielsweise auch Datenschutzbeauf-
tragte, zusätzlich zu ihren täglichen Aufgaben erledigen. Sie erhalten dafür keine Aufwandsentschädigungen und werden auch nicht freigestellt – nach Meinung von Deutschmann wenig motivierend für die Arbeit. Freizeitausgleich oder Bezahlung von Überstunden könnten die Motivation verbessern. Ähnlich wie in Großbritannien gibt es auch in Deutschland Stimmen, die fordern, Transplantationsbeauftragte ausschließlich für diese Aufgabe auszubilden und zu beschäftigen (DÄ, Heft 5/2009).

Allerdings gilt ein Ausführungsgesetz noch nicht als Garantie dafür, dass die Zahl der Organspenden steigt. So gebe es Bundesländer ohne Ausführungsgesetze, aber mit hervorragenden Transplantationsbeauftragten an den jeweiligen Krankenhäusern, räumte Kirste ein. In Regelungen auf Landesebene sollten Krankenhäuser auch verpflichtet werden, ihren Mitarbeitern klare Leitlinien zur Sicherstellung des Versorgungsauftrags Organspende an die Hand zu geben, damit sie im Einklang mit dem Gesetzgeber, ihrem Arbeitgeber und ihren Dienstvorgesetzten handeln können. In diesen Leitlinien sollte formuliert werden, dass eine Verpflichtung der Krankenhäuser zur Meldung potenzieller Spender besteht und Mitarbeiter der DSO bei einer möglichen Organspende hinzuzuziehen sind.

Angemessene Aufwandsentschädigungen
Kirste hält außerdem die Etablierung eines klinikinternen Dokumentationsverfahren über die Inzidenz von Todesfällen nach primärer oder sekundärer Hirnschädigung auf Intensivstationen (DSO-Erhebungsbogen) sowie die Indikation zur Organspende für dringend erforderlich. Die Länder kontrollierten derzeit nur unzureichend, ob sich die Krankenhäuser an der Organspende beteiligten, häufig mit dem Argument, dass die Krankenhäuser in kommunaler, kirchlicher oder privater Trägerschaft seien. Außerdem solle ein Bereich „Organspende“ bei der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung angesiedelt werden, um zu ermitteln, inwieweit die Krankenhäuser ihrem Versorgungsauftrag im Bereich der Gemeinschaftsaufgabe Organspende nachgekommen sind. Die Aufwandsentschädigung müsse angemessen sein und einem Kostenvergleich mit anderen medizinischen Leistungen standhalten. „Krankenhäuser sollen an einer Organspende nicht verdienen, aber die Organspende muss beispielsweise im Vergleich mit einer Hüftoperation konkurrenzfähig bleiben“, meint Kirste.

Grundsätzlich seien in Deutschland noch nicht die strukturellen Voraussetzungen geschaffen, um die Organspende so erfolgreich zu machen wie beispielsweise in Spanien. Dort kommen auf eine Million Einwohner 34 Organspender, in Deutschland waren es im vergangenen Jahr 14,6 Spender pro Million Einwohner. Der Erfolg des Systems liegt in einer übergeordneten Zuständigkeit der Nationalen Organisation für Transplantationen (ONT) für die Bereiche Spendererkennung, Spenderbehandlung, Gesprächsführung mit den Angehörigen und der Organisation aller für die Organspende relevanten Abläufe. Die ONT ist fest in die Kran­ken­haus­struk­tu­ren integriert. In Deutschland ist die DSO eher „externer Partner“. Wenn es um die Erkennung und Meldung von Spendern geht, werden die DSO-Koordinatoren aus den sieben regionalen Organisationszentralen der Deutschen Stiftung Organtransplantation von den Kliniken kontaktiert und um Unterstützung gebeten. Die DSO aber möchte nicht länger als Bittsteller dastehen, der darum wirbt, gebeten zu werden.

Der Flugtransport eines Organs: In Deutschland koordiniert die Deutsche Stiftung Organtransplantation den gesamten Spendeprozess. Foto: Superbild
Der Flugtransport eines Organs: In Deutschland koordiniert die Deutsche Stiftung Organtransplantation den gesamten Spendeprozess. Foto: Superbild
Das spanische Modell lasse sich zwar nicht eins zu eins in Deutschland umsetzen, aber es könne insofern Vorbild sein, als die Organspendeorganisation selbstverständlich in die Klinikstrukturen aufgenommen werde. „Es ist an der Zeit, dass die DSO langfristig die gesetzlich verankerte Kompetenz erhält, von sich aus und nicht erst auf Anforderung in den Krankenhäusern tätig zu werden und diese bei der Erfüllung ihrer Aufgaben in Bezug auf die postmortale Spende zu unterstützen“, sagt Kirste. Die Koordinierungsstelle fordert c einen festen Platz in den Kliniken bei der Weiter- und Fortbildung von Mitarbeitern, um das nötige Fachwissen zu vermitteln und Unterstützungsmaßnahmen der DSO zu verdeutlichen
- die Förderung der Umsetzung des „Curriculums Organspende für Transplantationsbeauftragte“, das in Zusammenarbeit mit der Bundes­ärzte­kammer beziehungsweise der Ärztekammer Westfalen-Lippe erstellt worden ist
- die Schaffung einer flächendeckenden und bundeseinheitlichen „In-House“-Koordination in Universitätskliniken und Krankenhäusern mit neurochirurgischen Intensivstationen über das Budget der DSO in Anlehnung an das spanische Modell. Durch einen solchen für die Organspende zuständigen Mitarbeiter (Koordinator) soll eine enge Zusammenarbeit der großen Kliniken mit der DSO gestärkt beziehungsweise besser verzahnt werden – es entstünden dadurch fließende Übergänge zwischen den Tätigkeiten der Kliniken und der DSO. Kirste hält es für fatal, dass in Deutschland häufig „ein Keil getrieben“ werde zwischen DSO-Koordinatoren und Ärzten, die potenzielle Organspender behandeln. „Organspende heißt ja nicht, dass es nicht vorrangig zu den ärztlichen Aufgabe gehört, Leben zu erhalten. Aber wenn das Leben zu Ende ist, muss auch die Organspende verwirklicht werden können.“
Koordinator soll Hilfe bei den praktischen Abläufen leisten
Der Koordinator soll den Krankenhausärzten auf den Intensivstationen bei den praktischen Abläufen helfen, zum Beispiel bei den Gesprächen mit Angehörigen, beim Erkennen und Bewerten medizinischer Probleme in der Vorgeschichte des Patienten sowie von aktuellen auffälligen Befunden, um einschätzen zu können, welche Organe sich zur Transplantation eignen. Weil diese Aufgaben medizinische Kenntnisse erfordern, wird es in den Krankenhäusern teilweise als problematisch angesehen, dass die Stellen der DSO-Koordinatoren gegenwärtig häufig nicht mit ärztlichem, sondern etwa zur Hälfte mit pflegerischem Personal besetzt sind. Als mögliche Gründe für die Schwierigkeit, Ärzte als Koordinatoren zu finden, gelten die auf längere Sicht fehlenden beruflichen Entwicklungsmöglichkeiten, die Einengung der ärztlichen Tätigkeit auf einen vergleichsweise begrenzten Bereich.

„Die enge Zusammenarbeit von Koordinatoren und Intensivmedizinern wird als ein wesentlicher Schlüssel des spanischen Erfolgsmodells angesehen. Diese Art der Zusammenarbeit ist bereits ein Standard in der Organspendeorganisation vieler anderer Länder wie Österreich, Belgien, Frankreich oder Italien. Im internationalen Vergleich wird immer wieder auf diese Länder verwiesen. Wenn man nun aber schon weiß, dass wir in Deutschland weniger Spender haben, dann muss dies auch Änderungen zur Folge haben, und zwar strukturelle. Der von der Europäischen Union verabschiedete Aktionsplan im Bereich Organspende und -transplantation sieht genau dies vor und nimmt an zahlreichen Stellen auf das spanische Modell Bezug“, erklärte Kirste. Würde an Universitätskliniken und Krankenhäusern mit neurochirurgischen Abteilungen von der DSO als externem Partner auf „In-house“-Koordination umgestellt, könnte diese Aufgaben ein Assistenzarzt erfüllen. „Arbeitgeber würde voraussichtlich das Klinikum bleiben, der Arzt könnte aber vertragliche Beziehungen zur Deutschen Stiftung Organtransplantation haben, wobei auch die mit dem Vertrag abgegoltene Tätigkeit klar beschrieben werden müsste“, erläutert Kirste. Die arbeitsrechtlichen Voraussetzungen für eine solche Konstruktion müssten nun geklärt werden.

Damit könnte in Deutschland allerdings ein struktureller „Flickenteppich“ entstehen. Auf der einen Seite wird es Krankenhäuser geben, die eine „In-house“-Koordination mit einem unmittelbareren Einfluss der DSO auf den gesamten Spendeprozess haben. Auf der anderen Seite gibt es Kliniken ohne „In-house“-Koordinator. Diese würden wie bisher von sich aus die Initiative ergreifen und eine Geschäftsstelle der DSO kontaktieren, wenn sie Bedarf sehen.

So hat zum Beispiel eine Umfrage in der DSO-Region Mitte (Hessen, Saarland, Rheinland-Pfalz) ergeben, dass Mitarbeiter der DSO nur an der Hälfte der Gespräche mit den Angehörigen potenzieller Spender teilnehmen (DÄ, Heft 5/2009) „Ein Teil der Chef- und der Oberärzte – sie sind es, die meistens die Gespräche mit den Angehörigen führen – möchte die Regie über den Verlauf solcher Gespräche behalten“, ist die Erfahrung von Deutschmann. „Auch wird es nicht immer gern gesehen, wenn Koordinatoren nicht nur beraten und organisieren, sondern gelegentlich aktiv in die Behandlung von Spendern oder potenziellen Spendern eingreifen, indem sie zum Beispiel die Einstellung von Beatmungsgeräten korrigieren“, sagt Deutschmann.

Einzelne Kliniken signalisieren Interesse
Die Ständige Kommission Organtranplantation bei der Bundes­ärzte­kammer habe die Vorschläge der DSO „extrem positiv“ bewertet, so Kirste. Auch einige Kliniken hätten bereits Interesse signalisiert. Jetzt werde in Abstimmung mit möglichen Kooperationspartnern ein Mustervertrag erarbeitet, der als Grundlage für eine Regelung der Zusammenarbeit mit anderen Kliniken dienen könne. Wichtig sei es auch, die Öffentlichkeitsarbeit nicht allein bei den Krankenkassen und der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung zu verankern, sondern auch die DSO entsprechend auszustatten.
Gisela Klinkhammer
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
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