ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2009Dokumentation in der Medizin: Es ist ein Wahnsinn!

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Dokumentation in der Medizin: Es ist ein Wahnsinn!

Dtsch Arztebl 2009; 106(12): A-577 / B-493 / C-477

Costa, Serban-Dan

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In der jetzigen Form zeichnet sich die ärztliche Dokumentation durch eine kaum mehr durchschaubare Redundanz aus. Vor allem aber stiehlt sie den Ärzten Zeit, die sie nicht ihren Patienten widmen können.

Bei jedem Patienten tragen Ärzte ICD- und OPS-Nummern ein, die alle Diagnosen und Maßnahmen einzeln kennzeichnen, damit sie akkurat abgerechnet werden. Außerdem wird eine Eingruppierung in die richtige DRG-Gruppe vorgenommen, die dann von einer Mitarbeiterin aus der Verwaltung kontrolliert wird, die wiederum eine Rückfrage an den dokumentierenden Arzt startet, wenn zu viel, zu wenig oder zu ungenau vermerkt worden ist. Wenn der Arzt schon vor dem PC sitzt, kann er gleich die Qualitätssicherung für die BQS (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung) dokumentieren und den Arztbrief diktieren, wobei er aus dem Intranet schriftliche Befunde (Radiologie, Pathologie, Labor) in den Brief übernimmt. Der Brief wird von einer Sekretärin geschrieben und geht an den Assistenzarzt zurück. Dieser korrigiert, unterschreibt und schickt ihn zum Oberarzt. Auch dieser korrigiert, unterzeichnet und leitet den Brief an den Chefarzt, der nochmals korrigiert und unterzeichnet und den Brief schließlich an die Sekretärin zum Eintüten und Verschicken weiterreicht. In etlichen Kliniken gibt es zu wenige Sekretärinnen, sodass Ärzte die ganze Arbeit verrichten.

Etwas später kommt ein Schreiben vom Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK), in dem nach Begründungen zur stationären, ambulanten Behandlung oder nach der Länge des Aufenthalts oder was auch immer gefragt wird. Diese Schreiben gehen über mehrere Tische und verlangen Aktenvorlagen, Überlegungen, Antworten – Arzt, Sekretärin, Arzt, Oberarzt, Chef . . .

Doch damit nicht genug: Da wir ein Qualitätsmanagement an der Klinik haben, werden wir jährlich mit Audits oder Rezertifizierungen konfrontiert. Um uns darauf vorzubereiten, müssen wir regelmäßig Sitzungen abhalten und Protokolle abfassen. In jedem Krankenhaus gibt es mindestens ein Zentrum beziehungsweise eine Beteiligung an einem „zertifizierten Organzentrum“, welches andere Sitzungen und Protokolle sowie zusätzliche Dokumentationen nach sich zieht.

Nochmals „zum Mitschreiben“: Dokumentiert werden ICD-, OPS-, DRG-, BQS-Ziffern, Qualitätsmanagement- und Zentrumsvorgaben, beantwortet werden MDK-Rückfragen und Briefe, verfasst werden Befundberichte, und ambulant erbrachte Leistungen müssen separat abgerechnet werden: nach GOÄ (Amtliche Gebührenordnung für Ärzte) oder nach EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab). Habe ich etwas vergessen? Mit Sicherheit.

Als ich vor einigen Jahren meinen Kollegen in großer Runde zwei Fragen stellte, bekam ich sehr interessante Antworten:
1. Frage: „Wie heißt die ICD-10-Ziffer für ein Mammakarzinom oben/außen?“ Alle im Raum Versammelten sagten fast mit einer Stimme: „C 50.4.“
2. Frage: „Wann darf man eine Patientin nicht brusterhaltend operieren?“ Von den 30 Ärztinnen und Ärzten kannten nur fünf die Antwort, obwohl wir fast täglich Patientinnen mit Mammakarzinom sehen und operieren.

Natürlich ist es unbedeutend, vor allem therapeutisch, ob ein Mammakarzinom oben/außen oder unten/ außen oder wo auch immer liegt – es sei denn, jemand will eine eigene Statistik durchführen, um Bekanntes zu bestätigen. Trotzdem gibt es hier je eine Ziffer für jede Lokalisation. Wer braucht derartige Daten und wofür? Keiner. Aber derart sinnlose Informationen müssen einzeln und mehrfach codiert werden und führen zu Rückfragen der BQS, die beantwortet werden müssen: Anfrage an Archiv, Archivarin, Station, Ärztin, Diktat, Sekretärin, Korrektur, Unterschrift, Oberärztin, Unterschrift, Chef, Unterschrift. . .

Das Beispiel „Lokalisation des Mammakarzinoms“ ist nur eines von vielen. Wir produzieren Datenfriedhöfe, deren Auswertung immer schwieriger wird und zu Ergebnissen führt, die man nur mit ökonomischen Begriffen fassen kann. Ein solcher Begriff ist die „Versorgungsqualität“, deren Definition bei jeder Erkrankung oder diagnostischen Maßnahme anders und zumeist nicht wissenschaftlich untermauert ist, weil eine entsprechende gute Literatur fehlt. Ein Beispiel aus der Gynäkologie: Die „Versorgungsqualität“ gilt als besser, wenn man die Brusterhaltungsrate beim Mammakarzinom von 60 Prozent nach einem Jahr auf 65 Prozent anhebt. Das Merkmal „Rate an brusterhaltenden Operationen“ taugt überhaupt nicht dazu, von einer besseren Behandlung zu sprechen. Schließlich geht es vor allem den Patientinnen bei einer Krebserkrankung um Heilung und Überleben.

Vor einigen Jahren haben wir alle gefordert, dass die EDV endlich Einzug in unsere Kliniken nimmt, weil wir hofften, dass wir leichter, schneller und weniger dokumentieren müssten. Nun müssen wir feststellen, dass die EDV genau das Gegenteil bewirkt hat – und zwar wesentlich mehr Dokumentation, aber keineswegs mehr auswertbare, nützliche Information (und damit zusammenhängend weniger Zeit für unsere Patienten).

Unsere Vorstellung war es, durch eine einheitliche Software und Internetnutzung neue Kommunikationsmöglichkeiten nutzbar zu machen und uns selbst, aber auch andere Kollegen besser informieren können. Falsch gedacht! Denn eine „einheitliche Software“ darf in der Marktwirtschaft nicht sein, sonst würden wir Monopolisten Vorschub leisten. Es wäre doch eine entsetzliche Vorstellung, in jeder Klinik und in jeder Praxis die gleiche, einfache Software und sekundenschnellen Datenaustausch zur Verfügung zu haben. Oder?

Die Einführung der EDV in Kliniken und Praxen hat nicht dazu geführt, dass Daten besser archiviert, Informationen schneller zugänglich sind und der Informationsaustausch sekundenschnell erfolgt. Nach wie vor haben wir keine elektronische Patientenakte, arbeiten mit PC und Papier parallel und sind zu „Datensklaven“ anstatt zu „Datenmeistern“ geworden.

Im Mittelpunkt unserer Denkweise steht nicht die Reduktion der Information auf Wesentliches, sondern die Entwicklung von Maschinen, die noch mehr Informationen schneller speichern und verarbeiten können. Wir freuen uns, von Mega- auf Gigabyte wechseln zu können, ohne zu überlegen, dass die Gigabytes (zumindest in der Medizin) von uns selbst eingegeben werden müssen. Das Erschreckende ist, dass es keine Anzeichen für Strategien gegen die Dokumentationsmenge beziehungsweise für eine kritische Analyse des Inhalts der Dokumentation gibt. Vielmehr scheinen fast täglich Menschen Ideen zu entwickeln, was man alles zusätzlich dokumentieren könnte und sollte.

Zwar gibt es ausgebildete Dokumentationsassistenten, die weniger kosten und mit hoher Wahrscheinlichkeit die gleiche Datenmenge in mindestens gleicher Zeit „liefern“ könnten, aber das ändert nichts an der Tatsache, dass die Daten, die wir sammeln eher einem Datenchaos als einer zielgerichteten, sinnvollen Datensammlung, gleichkommen. Durch Delegieren dieser Tätigkeit würden wir das Wesentliche des Problems, nämlich die Sinnhaftigkeit der Daten und die Parallelität der Datensammlung, nicht lösen. Außerdem sind Dateneingaben als „ärztliche Aufgabe“ deklariert, und bei jeder kritischen Hinterfragung erhalten wir die erpresserische Antwort: „Ohne Dokumentation keine Abrechnung, ohne Abrechnung kein Geld.“

Ich weiß nicht, wie wir aus dieser Misere herauskommen können. Es steht jedoch fest, dass wir uns mitten in einer hausgemachten Katastrophe befinden, Ressourcen verschleudern, die Patientenversorgung gefährden und unseren Nachwuchs vergraulen. Es besteht kein Zweifel daran, dass wir handeln müssen, und zwar sofort. Ob wir in jeder Disziplin einzeln oder alle Disziplinen gemeinsam, mit oder ohne Beteiligung von Kassen oder Politik anfangen, eines muss uns klar sein: Wir müssen die Dokumentationsflut eindämmen und alles daransetzen, weniger Zeit für arztfremde Tätigkeiten zu verwenden. Ich glaube, dass allein dieser Wunsch, der uns alle beseelt, ausreichen müsste, um Ideen und Energien freizusetzen, die zum Erfolg führten.

Wenn es uns gelingen würde, in unseren Krankenhäusern und Praxen nur noch einmal hinzuschreiben, dass Frau XY am 23. August 1945 geboren ist und an einem Mammakarzinom oben/außen erkrankt ist, wobei diese Daten automatisch eine ICD-, OPS-, DRG-, BQS-, DMP-, QM- oder welche Ziffer auch immer bekommt, und außerdem die Abrechnung der Leistungen mit den Kassen automatisch erfolgt, wären wir einen gewaltigen Schritt weiter. n
Prof. Dr. med. Serban-Dan Costa
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