ArchivDeutsches Ärzteblatt20/1997Diabetologie: Teilstationäre Konzepte - eine Alternative

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Diabetologie: Teilstationäre Konzepte - eine Alternative

Filz, Hans-Peter; Huep, Wolf-Werner

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LNSLNS Der Diabetes mellitus ist eine chronische Stoffwechselerkrankung, deren klinische Ausprägung und deren Verlauf der Betroffene selbst in erheblichem Umfang beeinflussen kann. Aus diesem Grund ist die strukturierte Diabetikerschulung mit "Training" des Diabetesmanagements Bestandteil der Therapie. Dabei sollte der Arzt nicht nur an die insulinbehandelten Patienten denken, sondern auch an die Vielzahl der mit Diät und/oder oralen Antidiabetika behandelten Diabetiker.


Die Führung und Behandlung von Diabetes-Patienten stellt eine Herausforderung für die Ärzteschaft dar, die nur in einer engen Kooperation insbesondere zwischen Hausarzt und Diabetologen möglich ist. Neben der vollständigen Schulung und Glukosestoffwechseleinstellung bieten sich unter Berücksichtigung der Gesundheitsstrukturgesetzgebung in der Diabetologie für eine Vielzahl der Patienten teilstationäre Konzepte an und sind oft sogar von Vorteil. Prinzipiell ist dabei zwischen Diabetes-Tagesklinik und Diabetes-Nachtklinik zu unterscheiden.


Tagesklinik
Die Diabetes-Tagesklinik ist eine teilstationäre Form der Diabetikerbetreuung, in der die Teilnehmer morgens, meist vor dem Frühstück, zur Klinik kommen und im Laufe des Vor- und Nachmittags eine strukturierte Diabetikerschulung nach den Richtlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft e.V. (DDG) bekommen. Um 16 Uhr ist der Schulungstag meist zu Ende, und die Teilnehmer gehen in ihren häuslichen Alltag. Dort können sie die im Schulungskurs erlernten und geübten theoretischen und praktischen Kenntnisse direkt anwenden. Am nächsten Morgen treffen sich die Schulungsteilnehmer wieder in der Klinik, um von ihren Erfahrungen zu berichten und um die nächsten Schulungsblöcke zu absolvieren. Die Schulung findet über vier bis fünf Tage als Gruppenschulung statt.
Die Indikationen für einen Aufenthalt in einer Diabetes-Tagesklinik sind vielfältig (Tabelle 1). So bietet sich eine Diabetes-Tagesklinik zur strukturierten Diabetikerschulung und Nachschulung bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und bei Therapieumstellungen (zum Beispiel Einleitung einer Insulinierung, Einleitung einer Kombinationstherapie mit präprandialem Bolus und so weiter) an.
Wie auch beim Nachtklinikkonzept liegt die Selbstverantwortung in hohem Maß vom ersten Tag an beim Betroffenen, aber in enger Absprache mit dem Diabetesteam. Diese sofortige Selbstverantwortung fördert die Motivation und die Sicherheit im Umgang mit der Erkrankung.


Nachtklinik
Im Gegensatz zu einer Diabetes-Tagesklinik kommen die Teilnehmer in einer Nachtklinik erst am späten Nachmittag in die Klinik. Die Schulung läuft ebenso nach den Richtlinien und Vorgaben der DDG wie die in einer Diabetes-Tagesklinik ab. Schulungsende ist gegen 22.30 Uhr. Die Teilnehmer bleiben über Nacht in der Klinik, wo die nächtlichen Blutglukosebestimmungen von der Nachtschwester vorgenommen werden. Am nächsten Morgen verlassen die Diabetiker die Klinik, um ihrem Beruf oder ihrem häuslichen Alltag nachzugehen. Die Schulung findet als Gruppenschulung über fünf Abende statt. Neben den Indikationen für einen Nachtklinikaufenthalt, die auch eine Tagesklinik bietet, ist eine Domäne der Nachtklinik die Abklärung beziehungsweise Therapie nächtlicher Hypoglykämien sowie von Morgenhyperglykämien (Tabelle 2). Daneben bietet eine Nachtklinik eine Blutglukoseeinstellung unter den realistischen Belastungen des Tages.


Voraussetzungen
Teilstationäre Betreuungskonzepte, insbesondere die Nachtklinik, bieten neben einer strukturierten Schulung eine antidiabetische Dosisanpassung unter annähernden Alltagsbedingungen an. Neben den sozioökonomischen Vorteilen fordert ein teilstationärer Aufenthalt aber auch vom Teilnehmer sofortige Selbstverantwortung im Diabetesmanagement. Deshalb sind Kooperationsmangel und Suchterkrankungen als Kontraindikation zu bewerten. Interkurrente Akuterkrankungen, wie Komata und sekundäre Glukosestoffwechseldekompensationen, die zu einem stationären Klinikaufenthalt zwingen, sind ebenfalls hier einzuordnen. Physische und psychische Gebrechen, die die An- und Abfahrt zur Klinik problematisch werden lassen, sind zumindest als relative Kontraindikationen zu sehen.
In einer von Hauner et al. veröffentlichten Analyse von 220 unausgewählten Typ-2-Diabetikern wurde die Erstdiagnose des Diabetes in rund 60 Prozent der Fälle vom betreuenden Hausarzt gestellt. Von den erstdiagnostizierten Diabetikern wurden aber nur 6,4 Prozent einer strukturierten Schulung zugeführt. Es war somit nicht verwunderlich, daß circa 80 Prozent der befragten Diabetiker mit der Erstinformation unzufrieden waren.
Es ist aber nicht nur die häufige Unterbewertung des "harmlosen Altersdiabetes" von Arzt- und Patientenseite her, die eine effektive Therapie verhindert, sondern es bestehen auf beiden Seiten zum Teil berechtigte Vorbehalte gegenüber vollstationären Kranken­haus­auf­enthalten allein zu Schulungszwecken. So ist die antidiabetische Dosisfindung unter Krankenhausbedingungen in den meisten Fällen realitätsfern, sowohl in bezug auf körperliche Bewegung als auch in bezug auf die Ernährung. Neben der Komponente der sozialen Desintegration mit Stigmatisierung ist die Eigenverantwortung im Diabetesmanagement bei einer vollstationären Schulung im Krankenhaus im Regelfall eher gering.
Teilstationäre Schulungs- und Therapiekonzepte versuchen hingegen, die Behandlung und Blutglukoseanpassung in den Tagesablauf unter weitgehender Wahrung der sozialen Kompetenz zu integrieren.
Wie bei der vollstationären Betreuung ist klar, daß mit der Entlassung aus einer teilstationären Schulungs- und Behandlungseinheit die diabetologische Behandlung nicht abgeschlossen ist. Die wirkliche Bewährungsprobe ist das "normale" Alltags- und Berufsleben. Hier ist der Patient jetzt auf sein erworbenes Wissen, sein Verantwortungsgefühl und auf die Hilfe des Hausarztes angewiesen. Diese liegt in der weiteren "lebensnahen" Anpassung der antidiabetischen Therapie an die häuslichen Normalbedingungen und in der Durchführung und Veranlassung der regelmäßigen Kontrolluntersuchungen. Ständige Motivationshilfen mit Diskussion der Befunde gehören auch zur Weiterbehandlung. Eine gute Kooperation und ein schneller und vollständiger Informationsfluß zwischen Hausarzt und Diabetologe sind Grundvoraussetzung für das Gelingen einer suffizienten Therapie.
Der Schritt: Klinik - geringe Selbstverantwortung, Klinikentlassung - alleinige Selbstverantwortung ist oft für den Patienten mit großen bewußten und unbewußten Ängsten besetzt. Hier bieten teilstationäre Konzepte Hilfe. Durch "behütetes Training in Eigenverantwortung" werden Ängste, vor allem bei einer Erstinsulinierung, abgebaut und Sicherheit gewonnen. Die Gruppendynamik in den Schulungsgruppen führt zu einem Motivationseffekt.
Besonders für berufstätige Diabetiker bietet die Nachtklinik Vorteile. Wirtschaftliche Verluste und Ausbildungszeitverluste können vermieden werden, und die Glukosestoffwechseleinstellung und Insulindosisanpassung werden unter weitgehenden Alltagsbedingungen durchgeführt. Da in einer Nachtklinik in der Phase der Insulindosisfindung immer auch nächtliche Blutglukosewerte erhoben werden, ist es kein Zufall, daß sich unter den Schulungsteilnehmern einer Nachtklinik ein hoher Prozentsatz an Typ-1-Diabetikern befindet. Die Schulungseffizienz ist inzwischen auch für Nachtkliniken hinreichend evaluiert. Es ist aber darauf zu achten, daß besonders für ältere Teilnehmer die abendlichen Unterrichtseinheiten keine Überforderung darstellen.
Für ältere Diabetiker bietet sich deshalb oft die Teilnahme in einer Diabetes-Tagesklinik an, in der die Unterrichtseinheiten zu einem Zeitpunkt mit etwas besserem Aufnahmevermögen stattfinden. Sozialökonomisch zeichnen sich teilstationäre Modelle durch die im Vergleich zu vollstationären Diabetikerschulungen niedrigeren Kosten aus. Dadurch bieten sie bei wenigstens gleicher medizinischer Effektivität eine Alternative.
Teilstationäre Konzepte stellen in der Diabetologie, seien es Tages- oder Nachtkliniken, eine Ergänzung zur ambulanten und stationären Betreuung dar. Sie ermöglichen dem Betroffenen, den Umgang mit seinem Diabetes in Eigenverantwortung unter weitgehender Wahrung der sozialen Integrität zu erlernen. Teilstationäre Einrichtungen stellen ein zeitgerechtes Kooperationsmodell in der Diabetologie dar und schließen die Lücke zwischen Hausarzt und Klinik.


Literatur
1. Austenat E, Williams G, Pickup JC: Diabetes-Nachtklinik: moderne teilstationäre Betreuung. In: Praxisbuch Diabetes mellitus 1993; 190-194.
2. Filz HP, Bergmann K, Dirks E, Förster H: Die Diabetes-Nachtklinik, eine effiziente Ergänzung im Betreuungsspektrum von Diabetikern. Diabetes und Stoffwechsel 1995; 4: 151.
3. Förster H, Mehnert H: Die Diabetes-Nachtklinik, ein neues Modell für die Diabetikerbetreuung. Münch med Wschr 1994; 136: Nr. 32/33 32-37.
4. Frank M: Langzeitbetreuung des Diabetikers - was ist medizinisch sinnvoll und notwendig? Med Welt 1995; 46: 69-73.
5. Hauner H, Beelte S, Haastert B: Diagnosestellung und Ersttherapie bei Typ 2-Diabetes. Diabetes und Stoffwechsel 1995; 4: 449-453.
6. Mehnert H: Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Medizin am Beispiel der Diabetologie. Dtsch Med Wschr 1993; 118: 38-41.
7. Ruthe U: Ergebnisse des praktischen Einsatzes moderner Behandlungsstrategien und Effizienz der Schulung bei Patienten mit Diabetes mellitus unter den Bedingungen einer Nachtklinik. Inaugural-Dissertation zur Erlangung der medizinischen Doktorwürde an den Medizinischen Fachbereichen der Freien Universität Berlin (1992).


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1340-1341
[Heft 20]


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Hans-Peter Filz
Oberarzt an der Medizinischen Klinik
Luisenkrankenhaus
Schlierbacher Weg
64678 Lindenfels

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