Das Schütteltrauma-Syndrom

Eine häufige Form des nicht akzidentellen Schädel-Hirn-Traumas im Säuglings- und Kleinkindesalter

Hintergrund: Erfahrungen aus jüngst publik gewordenen Kindesmisshandlungsfällen verdeutlichen die Bedeutung einer sicheren Diagnose und eines adäquaten Handelns. Versäumnisse können schwerwiegende Konsequenzen haben. Besondere Sorgfalt verdienen die äußerlich oft spurenarmen Misshandlungen im Säuglings- und Kleinkindesalter, insbesondere die mit hoher Morbidität und Letalität behafteten nicht akzidentellen Schädel-Hirn-Traumata.
Methoden: Selektive Literaturrecherche sowie Überblick über nationale und internationale Empfehlungen.
Ergebnisse: Das Schütteltrauma ist eine häufige syndromale Sonderform des nicht akzidentellen Schädel-Hirn-Traumas im Säuglings- und Kleinkindesalter. Schätzungen für Deutschland gehen von 100 bis 200 Fällen im Jahr aus. Typische Befunde sind Zeichen einer diffusen Hirnschädigung sowie subdurale und retinale Blutungen im Kontext einer fehlenden oder inadäquaten Anamnese. Die Letalität beträgt bis zu 30 % und bis zu 70 % der Überlebenden erleiden Langzeitschäden. Die Vorgehensweise im Verdachtsfall umfasst neben Maßnahmen zur Beweissicherung durch gründliche Dokumentation auch konsiliarische Untersuchungen durch Radiologen, Ophthalmologen, Labormediziner und Rechtsmediziner.
Schlussfolgerung: Die zuverlässige Diagnose eines Schütteltraumas erfordert ein Verständnis der zugrunde liegenden Pathophysiologie. In der Verdachtssituation ist eine gründliche Untersuchung mit Dokumentation der Befunde sowie ein interdisziplinäres Vorgehen angezeigt. Eine Fortführung, Ausweitung und Evaluation bereits bestehender präventiver Maßnahmen für Deutschland ist zu fordern.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(13): 211–7
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0211
Schlüsselwörter: Schädel-Hirn-Trauma, Hirnschädigung, Kindesmisshandlung, pädiatrische Versorgung, Rechtsmedizin

Kindesmisshandlung kann in Form körperlicher Misshandlung, Vernachlässigung sowie emotionalen oder sexuellen Missbrauchs auftreten (1). Misshandlungsbedingte Kopfverletzungen oder nicht akzidentelle Schädel-Hirn-Traumata („non-accidental head injury“ [NAHI]) nehmen zwar nur einen kleinen Anteil aller Kindesmisshandlungen ein, sind aber im ersten Lebensjahr deutlich überrepräsentiert (2). Für Säuglinge und Kleinkinder ist das NAHI die häufigste nicht natürliche Todesursache (3); im zweiten Lebenshalbjahr sogar die häufigste Todesursache überhaupt (4). Das klinische Spektrum reicht von trivialen Kopfprellungen bis zu schwersten Traumatisierungen mit tödlichem Ausgang. Das Schütteltrauma-Syndrom („shaken baby syndrome“ [SBS]) ist eine häufige Form des NAHI, wobei das Opfer an Brustkorb oder Extremitäten gehalten und der Kopf durch ein kräftiges Schütteln in eine heftige unkontrollierte Bewegung mit einer ausgeprägten rotatorischen Komponente versetzt wird. Klinisch ist das SBS durch Anzeichen einer schweren diffusen Hirnschädigung im Sinne einer akuten Enzephalopathie, Subduralblutungen (SDB) und retinale Blutungen (RB), seltener auch metaphysäre Frakturen oder Rippenfrakturen in variablen Kombinationen gekennzeichnet; typisch ist die oft komplett fehlende, inadäquate oder inkonsistente Unfallanamnese (3, 5).

Einige grundlegende Fragen wie etwa zur Biomechanik und bezüglich der Todesursache sind nicht vollständig geklärt (e1–e3). In der jüngeren Vergangenheit haben teilweise emotional geführte wissenschaftliche Kontroversen etwa über den diagnostischen Wert von SDB bei Säuglingen die Unsicherheit weiter vergrößert (e3–e5). Mit dieser Arbeit soll auch auf dem Hintergrund jüngst publik gewordener Fälle tödlicher Kindesmisshandlungen ein Überblick über den aktuellen Kenntnisstand des SBS gegeben werden. Hierfür wird neben einer umfassenden Darstellung der wissenschaftlichen Literatur eine Zusammenfassung der Empfehlungen nationaler und internationaler Expertengremien geboten.

Historischer Überblick
Misshandlung und Tötung von Kindern sind innerhalb der Menschheitsgeschichte seit langem bekannte Phänome. Die medizinische Entdeckung des Schütteltrauma-Syndroms begann allerdings erst in der zweiten Hälfte des vorigen Jahrhunderts (6, e6–e8). Der amerikanische Kinderarzt John Caffey beschrieb im Jahr 1946 einige Säuglinge mit Frakturen der langen Röhrenknochen und Subduralblutungen (e9). Caffey vermutete, dass diese Konstellation durch nicht bemerkte oder verheimlichte Unfälle entstanden sein könnte – allerdings erkannte der spätere Erstbeschreiber des SBS zu diesem Zeitpunkt noch nicht, dass es sich tatsächlich um ein charakteristisches Syndrom in Folge einer Misshandlung handelte. Im Jahr 1962 veröffentlichte Henry Kempe seine Beobachtungen über das „Syndrom des misshandelten Kindes“ („battered child syndrome“), wobei erstmals in einer medizinisch-wissenschaftlichen Publikation das misshandelte Kind thematisiert wurde (7). Der britische Neurochirurg Norman Guthkelch beschrieb 1971 zwei Säuglinge mit Subduralblutungen ohne Anzeichen einer äußeren Verletzung, bei denen er einen Akzelerations-Dezelerationsmechanismus („whiplash injury“) als Ursache vermutete (e10). Im Jahr 1972 erschien Caffeys grundlegende Arbeit über das Schütteltrauma-Syndrom, in der erstmals ein Zusammenhang zwischen einem Schüttelvorgang und einer seither als typisch erkannten Symptomenkonstellation aus SDB, RB und Frakturen der langen Röhrenknochen hergestellt wurde (8). Caffey gilt daher – unter Würdigung der Vorarbeiten von Kempe, Guthkelch und anderen – als Erstbeschreiber des Schütteltrauma-Syndroms.

Epidemiologie
Kindesmisshandlung ist ein weltweites Problem (9, 10, e11–e15). Detaillierte Daten bezüglich Tötungsdelikten speziell an Säuglingen und Kleinkindern oder zur Häufigkeit des Schütteltrauma-Syndroms sind für Deutschland weder über das offizielle Meldewesen noch in der wissenschaftlichen Literatur zu erhalten.

Aus den Daten der polizeilichen Kriminalstatistik und in Kenntnis der Bevölkerungszahlen lassen sich für das Jahr 2006 für 100 000 Kinder unter sechs Jahren jährliche Inzidenzen von rund 30 (angezeigten) Misshandlungsfällen und drei vollendeten Tötungsdelikten errechnen (e16, e17). In einer Multicenterstudie zum Plötzlichen Säuglingstod in Deutschland konnte durch eine Obduktion in fast jedem 50. vermeintlichen Plötzlichen Kindstodfall ein Schütteltrauma-Syndrom als Todesursache aufgedeckt werden (e18). Eine weitere Verbesserung der Datenlage ist durch die derzeit laufende Erhebung der Erhebungseinheit für Seltene Pädiatrische Erkrankungen in Deutschland (ESPED) zu erwarten (Erhebungseinheit für Seltene Pädiatrische Erkrankungen in Deutschland [ESPED] www.esped.uni-duesseldorf.de).

Extrapoliert man aus den Daten der wenigen epidemiologischen Studien überwiegend aus dem angloamerikanischen Sprachraum mit berichteten Inzidenzen zwischen 15 bis 30/100 000 Kinder < 1 Jahr (e19–e23), lässt sich für Deutschland eine Häufigkeit von 100–200 Fällen pro Jahr schätzen (e16). Im Säuglings- und Kleinkindesalter ist das Schütteltrauma-Syndrom die gravierendste Form einer Misshandlung und die häufigste nicht natürliche Todesursache; umgekehrt ereignen sich in dieser Altersgruppe über zwei Drittel aller tödlich verlaufenden Kindesmisshandlungen (2). Über 90 Prozent aller schweren intrakraniellen Verletzungen im Säuglings- und Kleinkindesalter sind Folge einer Misshandlung (e24).

Ursachen und Pathophysiologie
Kindesmisshandlung ist ein multifaktorielles Phänomen. Risikofaktoren des SBS sind schlechter sozioökonomischer Status, Behinderung des Kindes, Neigung zu Gewalt, Alkohol- und/oder Drogenmissbrauch innerhalb der Familie und andere (11, 12, e25–e28). Allerdings kommt das SBS in jeder gesellschaftlichen Schicht vor (12). Als typische Konstellation kann etwa das Zusammentreffen eines „Schreikindes“ mit jungen, überforderten Eltern gelten, die unter erhöhtem Erfolgsdruck hinsichtlich unternommener Beruhigungsversuche, gepaart mit einer niedrigen Frustrationstoleranz und mangelnder Impulskontrolle stehen (e29, e30). Bei fehlenden oder unzureichenden sozialen Ressourcen kann es im Einzelfall in einer sich zuspitzenden Stresssituation zu einem Schütteln im Affekt kommen (4). Nach Erhebungen aus den USA sollen zwischen 50 bis 75 Prozent der Teenager und jungen Erwachsenen keine Kenntnis von der Gefährlichkeit des Schüttelns haben und zwischen 2,6 und 4,4 Prozent der Eltern von Kindern unter zwei Jahren gaben an, ihr Kind bereits mindestens einmal geschüttelt zu haben (e31–e33). Dieser Anteil liegt für Eltern aus indischen Großstadtslums bei 42 Prozent (e32). In jüngerer Zeit in den USA initiierte öffentliche Aufklärungskampagnen haben erste vielversprechende Resultate gezeigt (e34). Auch in Deutschland ist etwa in Hamburg und Niedersachsen begonnen worden, auf die besondere Gefahr des Schüttelns aufmerksam zu machen und auf Hilfsangebote zu verweisen (Ratgeber für junge Eltern der Hansestadt Hamburg „Hilfe mein Baby hört nicht auf zu schreien!“ www.hag-gesundheit.de/documents/schuette_130.pdf) – eine Evaluation dieser Maßnahmen steht allerdings noch aus. Die im konkreten Einzelfall sehr schwierige Einschätzung, ob eine Tötungs- oder Schädigungsabsicht vorgelegen hat, obliegt dem Gericht. Vielen Tätern dürfte jedoch die Gefährlichkeit ihres Tuns durchaus bewusst sein (e35). Bei den Tätern handelt es sich meist um Väter oder neue Lebensgefährten der Mutter, seltener um weibliche Babysitter oder die Mütter (3, e36, e37).

Eine Reihe anatomischer Besonderheiten lassen Säuglinge und Kleinkinder besonders empfindlich auf Akzelerations-Dezelerations-Vorgänge mit einer ausgeprägten rotatorischen Komponente reagieren, wie sie im Rahmen eines Schüttelvorgangs entstehen (2, 13–15, e38, e39). Der Kopf ist im Verhältnis zum Rest des Körpers groß und wird von einer schwachen und unausgereiften Nacken- und Halsmuskulatur nur unzureichend gehalten und kontrolliert (14, e40). In der Summe resultieren starke Relativbewegungen zwischen den verschiedenen intrakraniellen Kompartimenten, etwa zwischen Schädel und Dura einerseits und Hirnoberfläche andererseits oder auch zwischen weißer und grauer Substanz. Auch wenn viele Details noch nicht geklärt sind, herrscht bei der überwältigenden Mehrheit der Untersucher Einigkeit darüber, dass die resultierenden Scherkräfte Ursache für Subduralblutungen und diffuse Hirnschäden sind (3, 14–15, e38–e44). Obwohl auch ein „einfacher“ Schüttelvorgang ohne zusätzlichen Aufprall ausreichend ist, das Vollbild des Schütteltrauma-Syndroms mit eventuell tödlichem Ausgang zu erzeugen, ist die resultierende Energie bei einer zusätzlichen abrupten Dezeleration durch ein Aufschlagen des Kopfes sicherlich höher und führt daher zu schwerwiegenderen Traumatisierungen („shaken impact syndrome“) (e45–e49).

Entgegen der früher vertretenen Meinung geht man heute nicht mehr davon aus, dass die Subduralblutungen (SDB) eine Bedeutung hinsichtlich der Prognose oder der Todesursache haben (14–15). Die typischerweise filmartigen SDB überschreiten selten ein Volumen von 2 bis 3 mL und wirken daher nicht raumfordernd (14, 50, e46). Sie sind daher eher ein diagnostischer Marker für ein schweres Akzelerations-Dezelerations-Trauma im Sinne eines stattgehabten Schüttelvorgangs. Ein wesentlicher Schädigungsfaktor ist eine zentrale Apnoe, die durch eine plötzliche und schwere Hyperextension der Medulla oblongata im Rahmen des Schüttelvorgangs ausgelöst wird (16). Neuropathologisch konnten entsprechende Hinweise auf fokale Schäden im unteren Hirnstamm gefunden werden (e51–52). Falls eine anhaltende Apnoe nicht unmittelbar tödlich ist, führt im primär überlebten Fall eine Hypoxie zu einem Hirnödem mit Anstieg des intrakraniellen Druckes und damit zu einer Verminderung des zerebralen Blutflusses, was in einen Circulus vitiosus mit zunehmender zerebraler Hypoxie mündet. In derartigen Fällen entsteht – abhängig von der Latenz, mit der notfallmedizinische Maßnahmen einsetzen – entweder eine protrahierte Hirntodsituation oder ein längeres Überleben mit schwerem Defektsyndrom (e53–e55). Aus den Scherkräften, die im Rahmen des Schüttelvorgangs auf das unreife Säuglingsgehirn einwirken, resultiert ferner ein traumatischer diffuser Axonschaden („diffuse axonal injury“ [DAI]) (e51, e52), der ebenfalls an der Entstehung des Hirnödems beteiligt ist (16, e56). Von forensischer Bedeutung ist es, dass – wie sich aus den biomechanischen und pathophysiologischen Grundlagen ergibt – beim SBS im Allgemeinen eine unmittelbare zerebrale Funktionsstörung beziehungsweise Symptomatik auftritt. Dies bedeutet, dass ein geschüttelter Säugling, der im weiteren Verlauf mit schweren neurologischen Symptomen auffällt, in aller Regel nicht primär unauffällig gewesen sein kann. Auch aus vielen Schilderungen geständiger Täter ist zu erkennen, dass die Symptome in nicht trivialen Fällen unmittelbar nach dem Schütteln auftraten (e48, e57–e59).

Klinik und Diagnostik
Die Symptome in weniger schweren Fällen sind häufig unspezifisch (zum Beispiel Erbrechen, Schläfrigkeit) und können als Enteritis, Infekt, Irritabilität oder Gedeihstörung fehlgedeutet werden (4, e60). Meist werden die Patienten jedoch bewusstlos und bradykard, schlaff oder krampfend zur Aufnahme gebracht, wobei eine schlüssige Erklärung für den Zustand des Kindes nicht geboten werden kann. Häufige Schilderungen sind etwa: „Ich habe das Kind so vorgefunden“, „es ist beim Füttern plötzlich blau angelaufen“ oder „vor drei Tagen von der Couch gefallen“. Aus gutachterlicher Sicht kompliziert werden Eingeständnisse, das angeblich plötzlich leblos vorgefundene Kind in einem Wiederbelebungsversuch geschüttelt zu haben. Die American Academy of Pediatrics hat hierzu festgestellt, dass das Schütteln eines Kindes im Rahmen eines Schütteltrauma-Syndroms so gewaltsam ist, dass ein Beobachter es als unmittelbar lebensgefährlich erkennen würde (5). Schütteltrauma-Syndrom-Patienten haben im Vergleich mit Opfern schwerer Unfälle eine schlechtere Prognose, was insbesondere auf die prinzipiellen Unterschiede im Schädigungsmechanismus und das oft verspätete Vorstellen bei einem Arzt zurückgeführt werden kann (e61–e64). In der Literatur werden für die Letalität Zahlen zwischen 13 und 36 Prozent angegeben; der Anteil von Überlebenden mit Spätschäden schwankt je nach Studiendesign zwischen 62 und 96 Prozent (e65–e70). Laboruntersuchungen dienen dem Nachweis beziehungsweise Ausschluss einer Reihe differenzialdiagnostisch zu diskutierender Erkrankungen die in Ausnahmefällen Symptome des Schütteltrauma-Syndroms imitieren können (Tabelle 1 gif ppt) (17, e71–e78).

Retinale Blutungen (RB) können bei 50 bis 100 Prozent der Patienten nachgewiesen werden. Sie sind meist ausgedehnt bilateral-symmetrisch und finden sich am hinteren Pol oder in der Umgebung der Ora serrata (Abbildung 1 jpg ppt) (18, 19, e79–e82). Der Entstehungsmechanismus ist nicht abschließend geklärt; analog zu der Entstehung der Subduralblutungen wird eine durch die Akzeleration-Dezelerationsbeschleunigung verursachte Relativbewegung zwischen Glaskörper einerseits und Retina und Gefäßen andererseits angenommen (e82–e84). Die meisten Studien bejahen einen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der retinalen Blutung und der Schwere des erlittenen Traumas beziehungsweise der hiermit verbundenen schlechten Prognose (e79–e81, e84–e87). Untersuchung und Dokumentation durch einen Augenarzt sind daher erforderlich (e88).

Radiologische Zusatzuntersuchungen (Abbildung 2 jpg ppt) sind von großer Bedeutung für Evaluation, Verlaufskontrolle und Dokumentation (20–22, e89). Obwohl die zerebrale Magnetresonanztomografie (cMRT) gegenüber der kranialen Computertomografie (CCT) hinsichtlich diffus-parenchymatöser Läsionen eine höhere diagnostische Sensitivität besitzt und ihr in der Altersbestimmung von Befunden überlegen ist, wird in der Akutsituation auch aus logistischen Gründen meist eine CCT durchgeführt (20). Die CCT hat zudem den Vorteil kürzerer Untersuchungszeiten bei klinisch instabilen Patienten und den der vergleichsweise einfacheren Handhabung, wenn etwa bei entsprechender klinischer Symptomatik auch Thorax, Abdomen oder Wirbelsäule mit untersucht werden sollen (22, e90). Ein cMRT sollte dann möglichst innerhalb weniger Tage und erneut nach ein bis zwei Monaten zur Verlaufskontrolle durchgeführt werden. Dabei sollten T2-, T2*-, FLAIR- und diffusionsgewichtete Sequenzen in allen Ebenen durchgeführt werden; eine Kontrastmittelgabe ist in aller Regel nicht erforderlich (22). Die konventionelle Sonografie und Doppler-Sonografie können initial zur orientierenden Diagnostik eingesetzt werden. Ein Röntgenknochenscreening eventuell auch nach vorheriger Skelettszintigrafie zum Nachweis von peripheren Frakturen sollte bei allen Säuglingen mit Misshandlungsverdacht erfolgen; eine Schädelaufnahme wird nur empfohlen, wenn die CCT nicht zur Verfügung steht (4, 5, 12, 23). Schütteltrauma-Syndrom assoziierte Subduralblutungen, die in über 90 Prozent aller Fälle nachgewiesen werden können, sind meist beidseitig über der Konvexität sowie im Interhemisphärenspalt und der hinteren Schädelgrube zu finden (e50, e91). Epidurale Blutungen oder Kontusionen sind hingegen selten (15).

Differenzialdiagnostik und Empfehlungen zur Vorgehensweise
Gutachterliche Erfahrung und wissenschaftliche Literatur lehren, dass die Diagnose Schütteltrauma-Syndrom häufig nicht gestellt wird, oder dass, wenn sie gestellt wird, nicht adäquat gehandelt wird (e60, e92, e93). Die Gründe hierfür sind insbesondere mangelndes Fachwissen oder diagnostische Unsicherheit (e92, e94). Die Situation wird häufig durch ein vehement-aggressives Leugnen der Eltern, die mit einem Misshandlungsvorwurf konfrontiert wurden, verkompliziert. Viele der tödlich verlaufenden Fälle zeigen Hinweise auf frühere Misshandlungen (e95), was die Bedeutung einer zuverlässigen Diagnose beziehungsweise eines adäquaten Handelns verdeutlicht.

Zwar können Subduralblutungen oder retinale Blutungen bei Säuglingen und Kleinkindern auch in anderen Situationen auftreten (Tabelle 1); die Kombination aus Subduralblutungen und retinalen Blutungen ist jedoch in den allermeisten Fällen Folgen einer Misshandlung im Sinne eines Schütteltrauma-Syndroms (5, e19–e21, e96). In der überwältigenden Mehrheit der tagtäglich sich in so großer Zahl ereignenden banalen Unfälle von Säuglingen und Kleinkindern entstehen keine ernsthaften Verletzungen (e97–e100). Schwere akzidentelle Schädel-Hirn-Traumata sind in dieser Altersgruppe eine ausgesprochene Rarität und meist das Resultat von Sturzereignissen aus großer Höhe oder Autounfällen mit hoher Geschwindigkeit (e101, e102). Der Anteil von Patienten mit RB nach schweren akzidentellen Schädel-Hirn-Traumen liegt unter 3 Prozent (24, 25, e103–e107).

Zur Orientierung bezüglich der Vorgehensweise bei Verdacht auf Kindesmisshandlung dient der Leitfaden in Kasten 1 (gif ppt). Eine Anpassung an die individuellen Begebenheiten vor Ort muss durch die jeweiligen Beteiligten vorgenommen werden. Eine frühzeitige Kontaktaufnahme mit der Rechtsmedizin ist anzuraten; viele rechtsmedizinische Institute und manche Kinderkliniken verfügen über spezielle Kinderschutzambulanzen mit einer 24-Stunden-Bereitschaft. Grundsätzlich muss das Wohl des Kindes absolut im Vordergrund stehen – andererseits kann ein unbedachtes Vorgehen bei falschem Verdacht das Wohl der Familie nachhaltig schädigen. Eine Klinikeinweisung ist beim SBS nicht nur aus medizinischer Indikation sondern auch zur Abwehr von weiterer Gefahr durch zu befürchtende weitere Misshandlungen angezeigt. Die Frage, ob und wann die Strafverfolgungsbehörden einzuschalten sind, ist nicht verbindlich zu beantworten und muss für jeden einzelnen Fall sorgfältig geprüft werden. Falls nach erfolgter Rechtsgüterabwägung der Eindruck besteht, dass eine erhebliche, nicht abwendbare Gefahr für Leib und Leben des Kindes besteht, so rechtfertigt § 34 StGB den Bruch der Schweigepflicht (Kasten 2 gif ppt). Eine eigentliche Meldepflicht an die Behörden besteht im klinischen Kontext jedoch nicht. Falls entschieden werden sollte, das Kind nach Entlassung in der Familie zu belassen, sind engmaschige medizinische Kontrollen, auch von Geschwisterkindern, sowie eine enge Zusammenarbeit der Eltern mit dem Jugendamt unabdingbare Voraussetzungen („Hilfe statt Strafe“). In solchen Fällen wird mitunter seitens der Strafverfolgungsbehörden auf eine Strafverfolgung verzichtet (Kasten 2). Anders verhält es sich im Todesfall: Wenn sich bei der ärztlichen Leichenschau Hinweise auf eine Misshandlung ergeben, ist eine Meldung an Polizei oder Staatsanwaltschaft zwingend. Eine rechtsmedizinische Obduktion mit forensisch-neuropathologischer Zusatzuntersuchung sollte durch die Behörden angeordnet werden – wie die Erfahrung lehrt, ist dies leider nicht selbstverständlich und in der Vergangenheit in einigen Fällen nicht erfolgt.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 4. 2008, revidierte Fassung angenommen: 2. 1. 2009


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jakob Matschke
AG Forensische Neuropathologie, Institut für Neuropathologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52, 20246 Hamburg
E-Mail: [e-mail]


Summary
Shaken Baby Syndrome—A Common Variant of Nonaccidental
Head Injury in Infants
Background: Recent cases of child abuse reported in the media have underlined the importance of unambiguous diagnosis and appropriate action. Failure to recognize abuse may have severe consequences. Abuse of infants often leaves few external signs of injury and therefore merits special diligence, especially in the case of non-accidental head injury, which has high morbidity and mortality.
Methods: Selective literature review including an overview over national and international recommendations.
Results: Shaken baby syndrome is a common manifestation of non-accidental head injury in infancy. In Germany, there are an estimated 100 to 200 cases annually. The characteristic findings are diffuse encephalopathy and subdural and retinal hemorrhage in the absence of an adequate explanation. The mortality can be as high as 30%, and up to 70% of survivors suffer long-term impairment. Assessment of suspected child abuse requires meticulous documentation in order to preserve evidence as well as radiological, ophthalmological, laboratory, and forensic investigations.
Conclusions: The correct diagnosis of shaken baby syndrome requires understanding of the underlying pathophysiology. Assessment of suspected child abuse necessitates painstaking clinical examination with careful documentation of the findings. A multidisciplinary approach is indicated. Continuation, expansion, and evaluation of existing preventive measures in Germany is required. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(13): 211–7
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0211
Key words: head injury, brain damage, child abuse, pediatric care,
forensic medicine


Mit „e“ gekennzeichnete Literatur: www.aerzteblatt.de/lit1309

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