ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2009Herzklappenchirurgie heute

MEDIZIN: cme

Herzklappenchirurgie heute

Indikationsstellung, OP-Technik und ausgewählte Aspekte der Nachsorge bei erworbenen Herzklappenvitien

Heart Valve Surgery Today—Indications, Operative Technique, and Selected Aspects of Postoperative Care in Acquired Valvular Heart Disease

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(13): 224-33; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0224

Geißler, Hans Joachim; Schlensak, Christian; Südkamp, Michael; Beyersdorf, Friedhelm

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Hintergrund: In der Behandlung erworbener Herzklappenvitien spielt die operative Therapie eine zentrale Rolle. Die optimale Betreuung dieser Patienten in Diagnostik, Therapie und Nachsorge ist nur durch das Zusammenwirken von Hausarzt, Kardiologen und Herzchirurgen möglich.
Methode: Selektive Literaturaufarbeitung sowie Verwendung evidenzbasierter Leitlinien und Empfehlungen zu Indikationsstellung, Techniken und Nachsorge der operativen Behandlung von erworbenen Herzklappenfehlern.
Ergebnisse: Für die operative Behandlung erworbener Herzklappenfehler stehen heute eine Vielzahl von Verfahren und Implantaten zur Verfügung, deren evidenzbasierte Anwendung bei geringer perioperativer Letalität zu guten Langzeitergebnissen führt.
Schlussfolgerungen: Die Zahl der Operationen zur Behandlung von erworbenen Herzklappenfehlern ist in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen. Während 25 495 Patienten im Jahr 2002 (entsprechend 26,5 % der Herzoperationen aus dem Jahr 2002) aufgrund eines erworbenen Herzklappenfehlers operiert wurden, so waren es in Deutschland im Jahr 2007 bereits 33 412 Patienten (36,5 % der Herzoperationen aus dem Jahr 2007). Ursache hierfür sind neben der demografischen Entwicklung auch neue OP-Techniken mit geringerer Invasivität und verbesserte operative Ergebnisse bei älteren und/oder multimorbiden Patienten, welche eine Erweiterung der Operationsindikation bei weiterhin guten Ergebnissen erlaubt haben.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(13): 224–34
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0224

Schlüsselwörter: Herzchirurgie, Herzklappenfehler, Herzklappenersatz, Herzklappenrekonstruktion, Endokarditis
LNSLNS
Derzeit werden in Deutschland jährlich mehr als 30 000 Patienten aufgrund erworbener Herzklappenvitien operiert (1). Darunter fallen fast 17 000 Patienten mit einem 1-Klappenvitium, mehr als 3 000 Patienten mit 2- oder 3-Klappenvitiien und ungefähr 12 000 Patienten, bei denen der Klappeneingriff in Kombination mit einer aortokoronaren Bypassoperation ausgeführt wird. Betroffen sind überwiegend die Aorten- und Mitralklappe, während die Pulmonalklappe praktisch nur im Rahmen kongenitaler Vitien beteiligt ist, die nicht Gegenstand dieses Artikels sind. Eingriffe an der Trikuspidalklappe sind ebenfalls seltener. Im Jahr 2007 waren es 2,6 Prozent der isolierten 1-Klappenoperationen.

Lernziele dieses Beitrages sind es:

- die Indikationsstellung zur operativen Therapie von erworbenen Herzklappenfehlern vornehmen zu können
- die Operationstechniken bei erworbenen Herzklappenfehlern kennenzulernen
- eine leitliniengerechte effiziente Endokarditisprophylaxe nach Herzklappenchirurgie durchführen zu können.

Die folgende Zusammenfassung zur Operationsindikation bei erworbenen Herzklappenvitien orientiert sich an den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (2). Entsprechende Leitlinien sind auch von der European Society of Cardiology (e1) und der American Heart Association zusammen mit dem American College of Cardiology (e2) veröffentlicht worden.

Aortenstenose
Die kalzifizierte Form der Aortenstenose ist in den Industrieländern mit Abstand die häufigste Form und weist bei den über 65-Jährigen eine Inzidenz von 2 bis 9 Prozent auf. Die postrheumatische Form ist hingegen selten geworden. Typisch für die langjährig bestehende Aortenstenose ist eine konzentrische Linksherzhypertrophie mit diastolischer Dysfunktion. Der Verlauf der Aortenklappenstenose ist progredient mit einer Abnahme der Klappenöffnungsfläche von etwa 0,1 cm2 pro Jahr, wobei erhebliche interindividuelle Schwankungen beobachtet werden (e3).

In der asymptomatischen Phase der Erkrankung liegt das Risiko eines plötzlichen Herztodes bei weniger als 1 Prozent pro Jahr. Hingegen weisen Patienten mit symptomatischer Aortenstenose eine durchschnittliche Überlebensdauer von lediglich zwei bis drei Jahren nach dem ersten Auftreten kardialer Symptome auf. Bei klinischem Verdacht und typischem Auskultationsbefund wird die Diagnose dopplerechokardiografisch gesichert.

Eine schwere Aortenstenose liegt vor, wenn bei normalem Schlagvolumen ein mittlerer Gradient > 50 mm Hg und eine Klappenöffnungsfläche < 0,75–1,0 cm2 beziehungsweise < 0,6 cm2/m2 Körperoberfläche gemessen wird. Eine besondere diagnostische Herausforderung ist die Ermittlung des Stenosegrades bei Patienten mit reduzierter LV-Funktion, da hier falsch niedrige Gradienten gemessen werden können (e4).

Operationsindikation und Ergebnisse
Da die medikamentöse Therapie den Krankheitsverlauf nicht wesentlich beeinflussen kann, ist bei schwerer Aortenstenose der Klappenersatz die einzige nachhaltig wirksame Therapieoption. Für symptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose besteht eine Klasse-I-Empfehlung für den operativen Aortenklappenersatz. Für asymptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion oder rascher Progredienz des Vitiums oder pathologischem Belastungstest bestehen Empfehlungen der Klasse IIa oder IIb für die Indikation zum Aortenklappenersatz (Tabelle 1 gif ppt). Bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen sind die grundsätzlich bestehende Progredienz des Vitiums und die geringe Krankenhausletalität bei elektiven Patienten mit Aortenklappenersatz von etwa 1,5 bis 2,5 Prozent (e5, e6). Daher sollte es das Ziel sein, den Operationszeitpunkt vor dem Eintritt von die Letalität negativ beeinflussenden Faktoren, wie etwa eingeschränkter LV-Funktion oder Eintritt einer Notfallindikation, zu wählen. Eine besondere Gruppe stellen die Patienten dar, die sich einer aortokoronaren Bypassoperation unterziehen sollen und bei denen eine begleitende mittelgradige Aortenstenose diagnostiziert wurde, für die noch keine Operationsindikation besteht. Hier ist zu berücksichtigen, dass eine Reoperation zum Aortenklappenersatz bei intakten Bypässen mit einem deutlich erhöhten Risiko verbunden ist. Bei diesen Patienten hat eine individuelle Risikoabwägung unter Berücksichtigung der anzunehmenden Progredienz des Aortenvitiums und der Lebenserwartung zu erfolgen, mit dem Ziel eine Reoperation mit erhöhtem Risiko nach Möglichkeit zu vermeiden.

Aorteninsuffizienz
Die Aorteninsuffizienz ist bedeutend seltener als die kalzifizierte Aortenstenose. Zu den häufigsten Ursachen zählen die aortoannuläre Ektasie und die verschiedenen Formen der bikuspiden Aortenklappe (3). Die bakterielle Endokarditis oder rheumatisch bedingte Vitien liegen deutlich seltener zugrunde. Von der reinen Aorteninsuffizienz unbedingt abzugrenzen sind die begleitenden Insuffizienzen bei kalzifizierter Aortenstenose. Bei deren Behandlung bestimmt in der Regel der Schweregrad der Stenose die Therapieentscheidung.

Unbehandelt führt die Aorteninsuffizienz infolge der Volumenbelastung zu einer progredienten Dilatation des linken Ventrikels mit konsekutiver Verschlechterung der LV-Kontraktilität, die in der Spätphase zur Linksherzinsuffizienz führt. Die chronische Aorteninsuffizienz wird erst in der Spätphase mit Dyspnoe als führendem Symptom symptomatisch. Gesichert wird die Diagnose, wie auch bei der Aortenstenose, mithilfe der Dopplerechokardiografie. Die konservativ-medikamentöse Therapie der Aorteninsuffizienz zielt auf eine Reduktion der Nachlast, wobei nach derzeitiger Studienlage der langfristige Nutzen der Nachlastsenkung auf die Prognose und die Progression zur Operationsbedürftigkeit nicht einheitlich beurteilt werden.

Operationsindikation
Für symptomatische Patienten besteht, ähnlich wie bei der Aortenstenose, eine unstrittige Operationsindikation. Ebenso unstrittig ist die Operationsindikation bei asymptomatischen Patienten mit bereits eingeschränkter linksventrikulärer Funktion mit einer Ejektionsfraktion von unter 50 Prozent (Tabelle 2 gif ppt). Für asymptomatische Patienten mit erhaltener linksventrikulärer Funktion, aber erheblicher Dilatation des linken Ventrikels (endsystolischer Durchmesser > 50 mm) besteht eine Klasse-IIa-Empfehlung zur Operation. In bestimmten Fällen besteht, vor allem bei bikuspider Klappe und aortoanulärer Dilatation, die Möglichkeit zur Rekonstruktion der Aortenklappe (4).

Mitralstenose
Die häufigste Ursache der Mitralstenose ist die rheumatische Karditis. Es wird geschätzt, dass ein nicht erkanntes oder unzureichend behandeltes rheumatisches Fieber in 40 Prozent der Fälle zu einem Mitralvitium führt. Die häufigsten Symptome bei Mitralstenose sind Belastungsdyspnoe und tachykardes Vorhofflimmern. Liegt die echokardiografisch ermittelte Mitralklappenöffnungsfläche unter 2,5 cm2, so handelt es sich um eine relevante Stenose.

Operationsindikation und Ergebnisse
Neben der operativen Behandlung besteht bei der Mitralstenose auch die Option zur interventionellen Behandlung mittels Valvuloplastie. Die Indikation zum operativen oder interventionellen Vorgehen wird bei symptomatischen Patienten ab einer Mitralöffnungsfläche von weniger als 1,5 cm2 gesehen. Bei asymptomatischen Patienten mit einer Öffnungsfläche < 1,5 cm2 besteht bei gleichzeitiger pulmonaler Hypertonie eine Operationsindikation (Tabelle 2). Der Operation sollte gegenüber der Valvuloplastie der Vorzug gegeben werden, wenn:

- die Klappenmorphologie nicht geeignet ist (meist Kalzifikation der Klappe)
- linksatriale Thromben vorliegen
- eine relevante Mitralinsuffizienz besteht (Gefahr der Verschlimmerung nach Valvuloplastie)
- ohnehin ein weiterer operationspflichtiger Befund (beispielsweise Trikuspidalinsuffizienz) vorhanden ist.

Als operative Verfahren stehen die Mitralklappenrekonstruktion (Kommissurotomie) oder der Mitralklappenersatz zur Verfügung, wobei die endgültige Entscheidung über das operative Vorgehen bei der Mitralstenose häufig erst intraoperativ getroffen werden kann. Zur Behandlung des häufig bestehenden Vorhofflimmerns kann die Klappenoperation mit einer Vorhofablation kombiniert werden. Nachdem die klassische MAZE-Operation aufgrund der hohen Invasivität weitgehend verlassen wurde, stehen verschiedene alternative Verfahren unter Einsatz von Radiowellen, Kälte oder Hochfrequenzultraschall zur Verfügung, deren Einsatz bei gutem Ablationserfolg ohne Erhöhung der OP-Letalität möglich ist (57).

Mitralinsuffizienz
Die Mitralinsuffizienz ist nach der Aortenstenose das am zweithäufigsten operierte Vitium. Die Hauptursachen sind degenerative Klappenveränderungen, ischämisch bedingte Wandbewegungsstörungen des linken Ventrikels und die linksventrikuläre Dilatation bei dilatativer Kardiomyopathie. Infektiöse Endokarditis und rheumatischer bedingte Mitralinsuffizienz sind im Vergleich seltener.

Leitsymptome der Mitralinsuffizienz sind Belastungsdyspnoe und Vorhofflimmern. Die echokardiografische Beurteilung des Schweregrades erfolgt nach komplexen Kriterien und erfordert oft eine transösophageale Echountersuchung (TEE). Die TEE ist auch zur Beurteilung der Rekonstruierbarkeit der Mitralklappe von essenzieller Bedeutung.

Operationsindikation und Ergebnisse
In der operativen Therapie der Mitralinsuffizienz hat in den vergangenen Jahren ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Während noch vor etwa zehn Jahren bei etwa 80 Prozent der Fälle ein Klappenersatz ausgeführt wurde, so wird heute deutlich mehr als die Hälfte der Mitralvitien rekonstruiert. Nach den aktuellen Zahlen der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie betrug die Krankenhaus-Letalität nach Mitralklappenersatz bundesweit 8,4 Prozent und nach Mitralklappenrekonstruktion 2,4 Prozent (1). Dieser Unterschied in der Letalität wird auch in den Leitlinien zur Indikationsstellung berücksichtigt. So besteht bei symptomatischen Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz und nicht höhergradig eingeschränkter LV-Funktion (EF > 30 %) eine Klasse-I-B-Empfehlung zur operativen Therapie. Für Patienten mit gleicher Befundkonstellation aber hochgradig eingeschränkter LV-Funktion (EF < 30 %) wird die Operation hingegen nur empfohlen, wenn die Klappe rekonstruierbar ist (IIa-B-Empfehlung). Bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz wird die Operationsindikation in Abhängigkeit von LV-Funktion, LV-Durchmesser, begleitendem Vorhofflimmern, pulmonalarteriellem Druck und dem Fehlen einer kontraktilen Reserve unter Belastung als Klasse-I-B- oder Klasse-IIa-C-Empfehlung gestellt (Tabelle 2).

Beim Mitralklappenprolapssyndrom besteht nur dann eine OP-Indikation, wenn eine schwere Mitralinsuffizienz vorliegt. Die Kriterien sind dann identisch mit denen der Indikationstellung bei der Mitralinsuffizienz anderer Genese. Kombinationseingriffe aufgrund von Mitralinsuffizienz und anderer kardialer Erkrankung nehmen zahlenmäßig zu. Die wichtigste Gruppe stellen hierbei die Patienten mit koronarer Herzerkrankung und begleitender Mitralinsuffizienz dar. Für diese Patienten besteht eine Klasse-IIa-B-Empfehlung zur kombinierten Operation, wobei, wann immer technisch möglich, der Rekonstruktion gegenüber dem Klappenersatz der Vorzug gegeben wird.

Trikuspidalstenose und Trikuspidalinsuffizienz
Die Trikuspidalstenose ist selten und meistens rheumatischen Ursprungs. Häufig ist die Kombination mit anderen Klappenvitien. Ab einem mittleren Druckgradienten von 5 mm Hg liegt eine relevante Stenose vor. Die Trikuspidalinsuffizienz ist häufiger als die Stenose und kann sowohl primär auf morphologischen Veränderungen der Klappe beruhen, als auch sekundär im Rahmen einer Rechtsherzdilatation bei erhöhtem rechtsventrikulärem Druck auftreten.

Operationsindikation und Ergebnisse
Bei symptomatischen Patienten mit schwerer Rechtsherzinsuffizienz besteht die Indikation zur Operation. Grundsätzlich wird die Rekonstruktion dem Klappenersatz vorgezogen, da das Thromboembolierisiko bei Klappenprothesen in Trikuspidalposition hoch ist. Ein weiterer Nachteil ist, dass nach Trikuspidalklappenersatz die Versorgung mit einem transvenösen Schrittmachersystem nicht mehr möglich ist. Bei Patienten ohne manifeste Rechtsherzinsuffizienz besteht eine Indikation zum Eingriff an der Trikuspidalklappe, wenn gleichzeitig eine andere Herzklappe operiert wird (IIa C). Im Jahr 2007 waren in Deutschland Kombinationseingriffe mit Beteiligung der Trikuspidalklappe dreimal häufiger als isolierte Trikuspidaleingriffe (1). Am häufigsten war die Kombination von Mitral- und Trikuspidalklappenoperation. Die Krankenhaus-Letalität isolierter Trikuspidalklappeneingriffe liegt mit etwa 10 Prozent deutlich höher als bei den isolierten Eingriffen der anderen Herzklappen (1). Bemerkenswerterweise ist die Letalität der Kombinationseingriffe mit Beteiligung der Trikuspidalklappe mit ebenfalls etwa 10 Prozent nicht höher als bei den isolierten Eingriffen (1).

Herzklappenchirurgie bei infektiöser Endokarditis
Mit einer Inzidenz von 30/1 000 000 Einwohner und einer Gesamtletalität von etwa 18 Prozent ist die infektiöse Endokarditis weiterhin ein epidemiologisch und klinisch bedeutsames Krankheitsbild (8). Von zentraler Bedeutung für den Behandlungsverlauf sind die frühzeitige Erkennung der Erkrankung, die Bestimmung des Erregers und eine an den Erreger angepasste Antibiotikatherapie. Die Therapie der infektiösen Endokarditis ist primär konservativ. Entstehen durch die Endokarditis hochgradige Klappeninsuffizienzen, wobei die Aorten- und/oder Mitralklappe am häufigsten betroffen sind, so werden diese im Idealfall erst nach Abheilung der Endokarditis operiert. Die Operation bei florider Endokarditis ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für eine Reendokarditis der Prothese, für eine paravalvuläre Leckage oder für ein postoperatives Organversagen verbunden. Trotz des erhöhten OP-Risikos besteht jedoch bei Versagen der konservativen Therapie durch resistente Erreger, therapierefraktärem kardialem Versagen und lokaler Ausbreitung der Infektion zum Beispiel im Sinne eines perivalvulären Abszesses oder neu aufgetretenen AV-Blocks auch bei florider Endokarditis eine Operationsindikation. Eine solche Operationsindikation kann auch bei rezidivierenden Embolien, größeren mobilen (und damit emboliegefährdeten) Vegetationen und einer Prothesenendokarditis gegeben sein. Einen Sonderfall stellt die Endokarditis bei i.v.-Drogenabhängigen dar. In dieser Patientengruppe ist in zwei Dritteln aller Fälle die Trikuspidalklappe betroffen. Hier ist der Verlauf der konservativen Therapie in der Regel günstig (8) und eine chirurgische Intervention nur bei erheblicher Destruktion der Klappe erforderlich (Abbildung 1 jpg ppt).

Bei ausgeheilter Endokarditis stehen in der chirurgischen Therapie, insbesondere bei der Mitralklappeninsuffizienz, rekonstruktive OP-Verfahren im Vordergrund. Bei florider Endokarditis ist hingegen das chirurgische Prinzip der möglichst kompletten Fokussanierung mit den technischen Voraussetzungen für eine erfolgreiche Klappenrekonstruktion meist nicht vereinbar, sodass in diesem Fall häufig ein Klappenersatz erfolgt. Operative Letalität und perioperative Morbidität sind deutlich höher als beim elektiven Klappenersatz ohne Endokarditisanamnese und hängen stark vom individuellen Status des Patienten ab (e7).

OP-Techniken für Herzklappenersatz und Rekonstruktion
Herzklappenersatz
Für den Herzklappenersatz wird grundsätzlich zwischen mechanischem und biologischem Ersatz mit Xenografts oder Allografts unterschieden. Bei den mechanischen Klappen (Kunstklappen) dominiert heute die Zweiflügelklappe, die aufgrund guter Hämodynamik und hoher mechanischer Zuverlässigkeit in den meisten Kliniken zum Standard geworden ist. Der Hauptvorteil der Kunstklappe liegt in der Abwesenheit degenerativer Veränderungen und der hohen mechanischen Lebensdauer, welche meist die Lebenserwartung des Patienten überschreitet. Fehlfunktionen von Kunstklappen aufgrund von Materialermüdung oder Fertigungsfehlern, wie sie zum Beispiel in Zusammenhang mit der Björk-Shiley-BSCC-(Convexo/Concave-)Klappe auftraten, sind in den vergangenen Jahren nicht mehr beobachtet worden. Schwerwiegender Nachteil aller Kunstklappen ist die lebenslange Notwendigkeit zur Antikoagulation.

Beim biologischen Herzklappenersatz lässt sich zwischen Xenografts und Allografts (von Organspendern gewonnene, meist kryopräservierte Herzklappen) unterscheiden. Aufgrund der eingeschränkten Verfügbarkeit werden Allografts heute zur Behandlung erworbener Herzfehler selten verwendet. So wurden in Deutschland im Jahr 2007 weniger als 50 Aorten- und Mitralklappen durch Allografts ersetzt (1). Die heute verwendeten Xenografts werden aus porcinen Herzklappen oder bovinem Perikard hergestellt. Weiterhin lässt sich zwischen auf einen Nahtring montierten Xenografts (sogenannte gestentete Prothesen) und solche ohne entsprechenden Nahtring (sogenannte stentless Prothesen, ausschließlich porcin) unterscheiden. Der Hauptvorteil aller biologischen Prothesen, sowohl der Xeno-, wie auch der Allografts, liegt im geringen Thromboembolierisiko, das eine langfristige Antikoagulation überflüssig macht. Der große Nachteil besteht im Auftreten degenerativer Kalzifikationen der Prothese, die im Langzeitverlauf eine Reoperation erforderlich machen können. Für Patienten, die zum Zeitpunkt der Xenograft Implantation älter als 65 Jahre waren, beträgt die Rate der Freiheit von degenerativen Klappenveränderungen nach 15 Jahren etwa 80 Prozent (911).

Eine neue Entwicklung auf dem Gebiet der biologischen Prothesen sind die dezellularisierten Xeno- und Allografts, bei denen nach Implantation eine Besiedelung mit patienteneigenen Endothelzellen erfolgt (1214). Diese befinden sich derzeit in klinischer Erprobung.

Eine Alternative zum prothetischen Herzklappenersatz in Aortenposition ist der Klappenersatz mit Pulmonalis-Autograft, die so genannte Ross-Operation. Hierbei wird die Aortenklappe mit der gesunden Pulmonalklappe des Patienten ersetzt und diese im gleichen Eingriff durch einen Allograft oder stentless-Xenograft ersetzt.

Als Alternative zum konventionellen Klappenersatz bietet sich die Ross-Operation vor allem für junge Patienten im Wachstumsalter, Frauen mit Kinderwunsch und für Erwachsene vor dem 65. Lebensjahr an, die eine mechanische Prothese ablehnen, da sie keine orale Antikoagulation wünschen. Das Deutsche Ross-Register zeigt nach einem mittleren Follow-up von 3,8 Jahren und 2 221 Patientenjahren eine klappenassoziierte Reoperationsrate von 4,3 Prozent (2,9 Prozent für den Pulmonalisautograft und 1,4 Prozent für den Pulmonalklappenersatz) sowie eine operative Letalität von 0,9 Prozent (15). Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Durchschnittsalter der Ross-Patienten mit 40,6 ± 16 Jahren erheblich niedriger ist als für den konventionellen Aortenklappenersatz.

Große Beachtung hat in jüngster Vergangenheit der kathetergestützte Aortenklappenersatz gefunden (Abbildung 2 jpg ppt). Mit diesem noch in der klinischen Erprobung befindlichen Verfahren sind weltweit zum jetzigen Zeitpunkt mehr als 1 000 Patienten behandelt worden, wobei bisher nur Hochrisikopatienten, die einer konventionellen Operation nicht zugänglich sind, behandelt werden. Dabei haben sich zwei Zugangswege für den kathetergestützten Aortenklappenersatz etabliert:

1. der transapikale durch die Herzspitze nach Anlage einer Minithorakotomie und
2. der perkutan transfemorale über die A. femoralis.

Als Kontraindikationen für den transfemoralen Zugang gelten ein geringer Durchmesser der Illiakalgefäße, eine höhergradige pAVK der Beckenachse und/oder der supraaortalen Gefäße, sowie die chronische Aortendissektion. Die Implantation erfolgt für beide Zugangswege in der Regel ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Die bisherigen Ergebnisse zeigen, dass über beide Zugangswege kathetergestützte Klappen bei Hochrisikopatienten mit guten Ergebnissen implantiert werden können (16, 17). Offene Fragen, die nur in weiteren Studien beantwortet werden können, betreffen vor allem die Haltbarkeit der kathetergestützt implantierten Prothesen sowie die Inzidenz interventionsbedingter Komplikationen wie Apoplexie, paravalvuläre Leckagen oder Gefäßdissektionen. Derzeit sollte der kathetergestützte Aortenklappenersatz nur bei Patienten mit erheblich erhöhtem Operationsrisiko als Alternative zur konventionellen Operation erwogen werden.

Herzklappenrekonstruktion
Die Mitralklappe ist mit weitem Abstand die am häufigsten rekonstruierte Herzklappe. So wurden in Deutschland im Jahr 2007 mehr als 6 800 Mitralrekonstruktionen, aber nur etwa 1 200 Trikuspidalrekonstruktionen und lediglich 149 Aortenklappenrekonstruktionen ausgeführt (1).

Die Mitralstenose ist durch die Technik der Kommissurotomie rekonstruierbar, wenn eine Verschmelzung der Kommissuren ohne höhergradige Verkalkung der Segel vorliegt. Das operative Vorgehen bei der Mitralinsuffizienz ist komplexer und setzt zunächst eine eingehende Analyse der individuellen Pathologie des gesamten Mitralklappenapparates voraus, wofür sich die Einteilung nach Carpentier fest etabliert hat (18). Diese Klassifikation verbindet funktionelle mit anatomischen Aspekten und erlaubt dem Chirurgen eine genaue Planung der Rekonstruktion. Während früher die Beurteilung erst intraoperativ am eröffneten Herzen erfolgen konnte, ermöglicht heute die TEE eine präoperative Konzeption der Rekonstruktion. In Abhängigkeit vom Befund finden verschiedene Techniken der Segel- und Chordarekonstruktion Anwendung, wie die Anlage künstlicher Sehnenfäden aus Gore-tex, die Quadrantenresektion und andere (19, 20). So gut wie immer ist die Raffung des Mitralklappenringes, die Anuloplastie, Bestandteil der Rekonstruktion (Abbildung 3 jpg ppt). Seit mehreren Jahren etabliert ist der minimal invasive Zugang über eine kleine rechtslaterale Thorakotomie.

An der Trikuspidalklappe ist in der überwiegenden Zahl der Fälle eine primäre oder sekundäre Ringdilatation die Ursache der Insuffizienz, sodass hier meistens eine Anuloplastie als Rekonstruktion ausreichend ist.

Zunehmendes Interesse hat in den vergangenen Jahren die Rekonstruktion der Aortenklappe geweckt. Während bei kalzifizierter Aortenstenose der Klappenersatz aufgrund schlechter Langzeitergebnisse der Rekonstruktion weiterhin die Therapie der Wahl ist, kann bei der Aorteninsuffizienz in bestimmten Fällen eine erfolgreiche Rekonstruktion erfolgen (21). Von den rein valvulären Aorteninsuffizienzen sind die Aneurysmen und Dissektionen der Aortenwurzel abzugrenzen, die über eine Dilatation des Aortenringes zu einer Insuffizienz führen. Die Taschenklappen sind in der Regel bei diesen Patienten unverändert, sodass die Rekonstruktion der Aortenwurzel unter Erhalt der Klappe ausgeführt werden kann (Operation nach David oder Yacoub).

Behandlungsempfehlungen nach Herzklappenchirurgie
In der ambulanten Betreuung nach Herzklappenoperation stehen vor allem drei Aspekte im Vordergrund:

- die orale Antikoagulation
- die Endokarditisprophylaxe
- das echokardiografische Follow-up.

Orale Antikoagulation
Grundsätzlich bedürfen alle Patienten mit einer mechanischen Herzklappenprothese (Kunstklappe) lebenslang einer oralen Antikoagulation (OAK) (22). Für moderne Zweiflügelprothesen wird heute ein INR-Wert von 2,5 in Aortenposition und von 3,5 in der Mitral- und Trikuspidalposition angestrebt. Die Rate OAK-assoziierter Komplikationen kann bei Patienten mit ausreichender Compliance durch die INR-Selbstkontrolle signifikant gesenkt werden (e8). Nach Implantation von biologischen Prothesen wird eine Antikoagulation in den ersten drei Monaten nach der Operation für notwendig erachtet, bis eine Endothelialisierung des implantierten Fremdmaterials (Nähte, Filze und Klappenring) erfolgt ist. Alternativ kann bei biologischen Prothesen in Aortenposition statt der oralen Antikoagulation für drei Monate auch eine Thrombozytenaggregationshemmung erfolgen (23, 24). Ebenso wie nach Implantation einer Bioprothese, ist nach Herzklappenrekonstruktion eine orale Antikoagulation in den ersten drei Monaten nach der Operation obligatorisch. Unabhängig vom Prothesentyp oder der Klappenrekonstruktion kann eine orale Antikoagulation auch aus anderer Ursache indiziert sein, etwa bei Vorhofflimmern.

Endokarditisprophylaxe
Nach den neuen Leitlinien der American Heart Association und dem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie aus dem Jahr 2007 ist die Endokarditisprophylaxe für eine Reihe von Diagnosen und Eingriffen nicht mehr obligatorisch (25, e9).

Dies gilt jedoch nicht für:

- Patienten mit Herzklappenprothese, unabhängig davon, ob es sich um biologische oder mechanische Prothese handelt
- Patienten mit Endokarditis in der Anamnese
- Herztransplantierte mit einer Vavulopathie.

Weiterhin wird für diese Gruppen die Endokarditisprophylaxe lebenslang auch ohne manifeste Infektion bei zahnärztlichen Eingriffen empfohlen. Im Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie wird für alle Patienten mit einer Herzklappenrekonstruktion mit prothetischem Material (beispielsweise Anuloplastiering) auch ohne manifeste Infektion eine Endokarditisprophylaxe innerhalb der ersten sechs Monate nach der Operation empfohlen. In diesem Punkt besteht ein Unterschied zu den Leitlinien der „American Heart Association“, die für diese letztgenannte Gruppe ebenfalls eine lebenslange Prophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen empfiehlt (e9). Für alle genannten Patientengruppen gilt, dass bei Eingriffen am Respirationstrakt wie Adenektomie oder Tonsillektomie unbedingt eine Prophylaxe erfolgen sollte, während diese bei rein diagnostischer Bronchoskopie als nicht mehr erforderlich angesehen wird. Ebenso besteht ohne manifeste Infektion bei diagnostischen Endoskopien am Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt keine Empfehlung mehr zur Prophylaxe. Sobald jedoch ein Anhalt für eine manifeste Infektion besteht, ist eine Endokarditisprophylaxe indiziert.

Echokardiografie im Follow-up
Neben der körperlichen Untersuchung und dem EKG hat die Echokardiografie im Follow-up der Patienten nach Herzklappenchirurgie einen hohen Stellenwert. Hierbei soll vor allem die Funktion der Prothese, beziehungsweise der rekonstruierten Klappe beurteilt werden. Wichtig ist im Verlauf die Erfassung von paravalvulären Lecks, die sowohl früh postoperativ bei technischem Versagen, als auch im Spätverlauf, etwa bei Vorliegen einer Prothesenendokarditis, auftreten können. Bei biologischem Klappenersatz ist im Langzeitverlauf die Erfassung strukturell-degenerativer Veränderungen mit entsprechenden Stenosierungen oder Insuffizienzen von Bedeutung. Ebenso wichtig ist die frühzeitige Erfassung einer beginnenden Thrombosierung, insbesondere bei Kunstklappen nach Phasen unzureichender Antikoagulation. Die erste ambulante Nachuntersuchung sollte etwa drei Monate nach der Operation erfolgen (22).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des
International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 12. 2008, revidierte Fassung angenommen: 3. 3. 2009


Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Hans Joachim Geißler
Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie
Chirurgische Klinik
Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetterstraße 55, 79106 Freiburg
E-Mail: joachim.geissler@uniklinik-freiburg.de

Summary
Heart Valve Surgery Today—Indications, Operative Technique, and
Selected Aspects of Postoperative Care in Acquired Valvular Heart Disease
Background: Surgery plays a central role in the management of acquired valvular heart disease. The optimal diagnostic evaluation, surgical treatment, and postoperative care of these patients are only possible through a cooperative effort of the primary care physician, the cardiologist, and the cardiac surgeon.
Methods: The literature was selectively searched for information on
surgical indications, operative techniques, and postoperative care in acquired valvular heart disease. Evidence-based guidelines and treatment recommendations were also taken into account.
Results: A wide variety of techniques and implants are now available for the surgical treatment of acquired valvular heart disease. If they are used in evidence-based fashion, the perioperative mortality is low and the long-term outcome is favorable.
Conclusions: The volume of surgery for acquire

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1309

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english


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Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 21/2009 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Nachsorge bei Organtransplantierten“ (Heft 9/2009) kann noch bis zum 10. April 2009 bearbeitet werden.
Für Heft 17/2009 ist das Thema „Störungen der Pubertätsentwicklung“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 5/2009:
Nau R, Christen HJ, Eiffert H: Lyme-Borreliose – aktueller Kenntnisstand.
Lösungen: 1c, 2c, 3a, 4b, 5d, 6c, 7a, 8e, 9a, 10a
1.
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