ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2009Schlaganfall: Sonografische Hirngefäßdiagnostik ist wegweisend und schonend

MEDIZINREPORT

Schlaganfall: Sonografische Hirngefäßdiagnostik ist wegweisend und schonend

Kaps, Manfred

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Die extra- und transkranielle Farbduplexsonografie ist in multizentrischen Studien umfassend validiert und liefert unabhängig vom Gerätetyp, Hersteller und Einsatzort vergleichbare Befunde mit hoher Sensitivität und Spezifität. Foto: Prof. Grond
Die extra- und transkranielle Farbduplexsonografie ist in multizentrischen Studien umfassend validiert und liefert unabhängig vom Gerätetyp, Hersteller und Einsatzort vergleichbare Befunde mit hoher Sensitivität und Spezifität. Foto: Prof. Grond
Transkranielle Ultraschalluntersuchungen sind auf der Stroke-Unit essenziell für eine zielgerichtete Behandlung des Hirninfarkts.

Die Etablierung und Weiterentwicklung der Schlaganfall-Einheiten an neurologischen Kliniken hat zu einer nachhaltigen Veränderung der Morbidität und sogar Mortalität nach einem Schlaganfall geführt. Diese Verbesserungen sind auch bei Patienten ohne Lysetherapie zu erzielen, und sie beruhen auf einer Vielzahl von Maßnahmen, deren genauer Beitrag für die Ergebnisqualität schwer, aber für die Strukturqualität genau zu erfassen ist. Einen hohen Stellenwert nimmt die Ultraschalluntersuchung ein.

Neurosonologische Methoden dienen der Abklärung der Diagnose bei Patienten, die mit einem Verdacht auf einen Hirninfarkt in neurologischen Kliniken aufgenommen werden. In der Versorgungsrealität ist die Ultraschalluntersuchung der Hirngefäße das Verfahren, welches am häufigsten in der Frühphase (< 24 Stunden) zur Evaluation der extra- und intrakraniellen Gefäße eingesetzt wird. Wie den Daten der Hessischen Qualitätssicherung Schlaganfall zu entnehmen ist (1), wurden im Jahr 2005 innerhalb von drei Stunden nach der Aufnahme 23 Prozent der Patienten mittels transkranieller Dopplersonografie (TCD) untersucht, wohingegen nur drei Prozent im gleichen Zeitfenster zur Magnetresonanztomografie (MRT) kamen.

Insgesamt erhielten während des stationären Aufenthalts 61 Prozent der Schlaganfallpatienten eine TCD, zwölf Prozent eine MR-Angiografie und noch deutlich weniger eine CT-Angiografie. Diese repräsentative und weitgehend vollständige Erhebung (n = 21 020) belegt, dass moderne Ultraschallverfahren in jeder neurologischen Klinik verfügbar sind, und die Anwendung zum Alltag der Neurologen gehört. Die extra- und transkranielle Farbduplexsonografie ist in multizentrischen Studien umfassend validiert und liefert unabhängig von Gerätetyp, Hersteller und Einsatzort vergleichbare Befunde mit hoher Sensitivität und Spezifität (2, 3).

Neurologische Ultraschallanwender auf der Stroke-Unit verfügen über einen umfassenden Kenntnisstand, der mit speziellen Ausbildungszertifikaten belegt ist und durch regelmäßige Rezertifizierungen aktualisiert wird, so wie dies sonst bei keiner anderen Methode gefordert wird. Einschränkungen und Kontraindikationen der MRT wie psychomotorische Unruhe, Herzschrittmacher, Platzangst, Adipositas permagna, Kontrastmittelunverträglichkeiten oder Niereninsuffizienz, die etwa 20 Prozent der Akutpatienten betreffen (4), spielen für Ultraschalluntersuchungen keine Rolle.

Einschränkungen in der Beurteilung können in circa 15 Prozent der Fälle durch unzureichende Schallpenetration in das Schädelinnere entstehen, hier schaffen in aller Regel Echokontrastmittel Abhilfe (11). Die Untersuchungen der Hirngefäße erfolgt üblicherweise in enger personeller Verbindung mit der Behandlung des Schlaganfallpatienten. Damit können neurologische und neurosonologische Befunde unmittelbar zu einem Gesamtbild integriert und für Entscheidungen genutzt werden. „Fast-track“-Untersuchungen mit gezielter neurovaskulärer Fragestellung nehmen im Aufnahmeraum nur wenige Minuten in Anspruch, parallel dazu können bei Zeitdruck gleichzeitig andere Versorgungsmaßnahmen erfolgen.

Implikationen für die akute Schlaganfallbehandlung
Die Wertigkeit neurosonologischer Befunde ergibt sich aus der trivialen Feststellung, dass Hirninfarkte durch Verschlüsse und Stenosen von zerebralen Arterien entstehen und dass die daraus resultierenden hämodynamischen Folgen mit transkraniellem Ultraschall online darstellbar sind. Der neurologische Befund bei der Aufnahme (NIH-Score) sowie Ort beziehungsweise Ausdehnung des Hirngefäßverschlusses sagen bei häufig noch normalem Befund der kranialen Computertomografie das Schicksal des akut aufgenommen Patienten – unabhängig von allen anderen Faktoren – mit hoher Sicherheit voraus (5, 6).

Ein Mediahauptstamm- oder Astverschluss bedeutet gegenüber einem offenen Gefäßstatus ein mehr als elffach höheres Risiko einer sekundären Verschlechterung oder ausbleibende klinische Besserung mit einem nahezu verdoppelten Risiko einer schweren Behinderung nach drei Monaten (7). Ein isolierter Verschluss der A. carotis interna bedeutet ein vierfach höheres Risiko einer sekundären Verschlechterung. Patienten mit primär offenen intrakraniellen Gefäßen haben die zehnfach höhere Chance einer raschen klinischen Besserung, auch eine gute intrakranielle kollaterale Kompensation spricht für stabile Verhältnisse. Daraus ergeben sich wichtige Informationen für den behandelnden Arzt, der damit gefährdete Patienten identifizieren und die weitere Behandlungsplanung individuell (bis hin zur interventionellen Therapie) gestalten kann.

Außerhalb der unmittelbaren Akutdiagnostik sind neurosonologische Untersuchungen indiziert, wenn es gilt, eine sekundäre Verschlechterung des neurologischen Befunds oder die Dynamik des Pathomechanismus eines Hirninfarkts zu verstehen. Gelegentlich können damit auch falschpositive Befunde der Magnetresonanzangiografie („Mediastenose“) aus der Welt geschafft werden.

Für die akute Schlaganfallbehandlung existieren derzeit folgende evidenzbasierte Therapieoptionen: Thrombolyse, 100 mg Aspirin mit Thromboseprophylaxe und in seltenen Fällen die Hemikraniektomie. Der ebenfalls evidente Nutzen der Stroke-Unit ist damit bei Weitem nicht erklärt. Vielmehr werden im Alltag wichtige therapeutische Entscheidungen mangels evidenzbasierter Daten auf der Grundlage pathophysiologischer Überlegungen getroffen.

Eine kritische hämodynamische Situation (8, 9) im Mediastrombahngebiet infolge eines Karotisverschlusses oder der Nachweis frequenter Mikroembolisationen, die man als Beleg für ein hohes Reinfarktrisiko werten muss (10), können Anlass zur Modifikation der anti-hypertensiven Einstellung oder der antithrombotischen Therapie sein, oder auch einfach nur dazu führen, dass im individuellen Fall spezielle Interventionen beschleunigt, unterlassen oder in veränderter Reihenfolge durchgeführt werden.

Die neurosonologische Untersuchung ist damit gemeinsam mit anderen Versorgungskomponenten, die möglicherweise dem unbedarften Betrachter für sich allein genommen alle wenig spektakulär erscheinen, essenzieller Bestandteil des erfolgreichen Stroke-Unit-Konzepts.
Prof. Dr. med. Manfred Kaps

Deutsche Gesellschaft für
Klinische Neurophysiologie
Prof. Dr. med. Martin Grond
Deutsche Schlaganfallgesellschaft
Prof. Dr. med. Günther Deuschl
Neurologische Klinik im Neurozentrum Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Schittenhelmstraße 10, 24105 Kiel
Fax: 04 31/5 97-85 02
E-Mail: g.deuschl@neurologie.uni-kiel.de

Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit1309
1.
Gesellschaft für Qualitätssicherung Hessen. www.gqhnet.de/Projekte/Akut/Auswertungen/2005_schlaganfall_akut_.pdf. www.gqhnet.de. 21-4-2006.
2.
Baumgartner RW, Mattle HP, Schroth G: Assessment of >/= 50 % and < 50 % intracranial stenoses by transcranial color-coded duplex sonography. Stroke 1999; 30: 87–92. MEDLINE
3.
Gerriets T, Goertler M, Stolz E et al.: Feasibility and validity of transcranial duplex sonography in patients with acute stroke. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 17–20. MEDLINE
4.
Singer OC, Sitzer M, du Mesnil de RR, Neumann-Haefelin T: Practical limitations of acute stroke MRI due to patient-related problems. Neurology 2004; 62: 1848–9. MEDLINE
5.
Kaps M, Stolz E, Allendoerfer J: Prognostic value of Transcranial Sonography in acute stroke patients, European Neurology 2008; 59 (suppl 1): MEDLINE 9–16.
6.
Allendoerfer J, Goertler M, von Reutern GM: Prognostic relevance of ultra-early Doppler sonography in acute ischaemic stroke: a prospective multi-centre study. Lancet Neurol 2006; 5: 835–40. MEDLINE
7.
Stolz E, Cioli F, Allendoerfer J, Gerriets T, Del SM, Kaps M: Can Early Neurosonology Predict Outcome in Acute Stroke? A Metaanalysis of Prognostic Clinical Effect Sizes Related to the Vascular Status. Stroke 2008; 39: 3255–61. MEDLINE
8.
Cupini LM, Diomedi M, Placidi F, Silvestrini M, Giacomini P: Cerebrovascular reactivity and subcortical infarctions. Arch Neurol 2001; 58: 577–81. MEDLINE
9.
Markus H, Cullinane M: Severely impaired cerebrovascular reactivity predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis and occlusion. Brain 2001; 124: 457–67. MEDLINE
10.
Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V, Lees KR, Siebler M et al.: Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection: the Clopidogrel and Aspirin for reduction of emboli in symptomatic Carotid stenosis (CARESS) trial. Circulation 2005; 111: 2233–40. MEDLINE
11.
Gerriets T, Seidel G, Fiss I, Modrau B, Kaps M: Contrast-enhanced transcranial color-coded duplex sonography: efficiency and validity. Neurology 1999; 52(6): 1133–7. MEDLINE
1. Gesellschaft für Qualitätssicherung Hessen. www.gqhnet.de/Projekte/Akut/Auswertungen/2005_schlaganfall_akut_.pdf. www.gqhnet.de. 21-4-2006.
2. Baumgartner RW, Mattle HP, Schroth G: Assessment of >/= 50 % and < 50 % intracranial stenoses by transcranial color-coded duplex sonography. Stroke 1999; 30: 87–92. MEDLINE
3. Gerriets T, Goertler M, Stolz E et al.: Feasibility and validity of transcranial duplex sonography in patients with acute stroke. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 17–20. MEDLINE
4. Singer OC, Sitzer M, du Mesnil de RR, Neumann-Haefelin T: Practical limitations of acute stroke MRI due to patient-related problems. Neurology 2004; 62: 1848–9. MEDLINE
5. Kaps M, Stolz E, Allendoerfer J: Prognostic value of Transcranial Sonography in acute stroke patients, European Neurology 2008; 59 (suppl 1): MEDLINE 9–16.
6. Allendoerfer J, Goertler M, von Reutern GM: Prognostic relevance of ultra-early Doppler sonography in acute ischaemic stroke: a prospective multi-centre study. Lancet Neurol 2006; 5: 835–40. MEDLINE
7. Stolz E, Cioli F, Allendoerfer J, Gerriets T, Del SM, Kaps M: Can Early Neurosonology Predict Outcome in Acute Stroke? A Metaanalysis of Prognostic Clinical Effect Sizes Related to the Vascular Status. Stroke 2008; 39: 3255–61. MEDLINE
8. Cupini LM, Diomedi M, Placidi F, Silvestrini M, Giacomini P: Cerebrovascular reactivity and subcortical infarctions. Arch Neurol 2001; 58: 577–81. MEDLINE
9. Markus H, Cullinane M: Severely impaired cerebrovascular reactivity predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis and occlusion. Brain 2001; 124: 457–67. MEDLINE
10. Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V, Lees KR, Siebler M et al.: Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection: the Clopidogrel and Aspirin for reduction of emboli in symptomatic Carotid stenosis (CARESS) trial. Circulation 2005; 111: 2233–40. MEDLINE
11. Gerriets T, Seidel G, Fiss I, Modrau B, Kaps M: Contrast-enhanced transcranial color-coded duplex sonography: efficiency and validity. Neurology 1999; 52(6): 1133–7. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema