ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2009Medizinische Rehabilitation: Der Fonds sorgt für Unsicherheit

POLITIK

Medizinische Rehabilitation: Der Fonds sorgt für Unsicherheit

Dtsch Arztebl 2009; 106(13): A-595 / B-509 / C-493

Hibbeler, Birgit

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Ungewisser Weg in die Zukunft: Werden die Wirtschaftskrise und der einheitliche Betragssatz die Rehabilitation erneut in eine missliche Lage stürzen? Foto: mauritius images
Ungewisser Weg in die Zukunft: Werden die Wirtschaftskrise und der einheitliche Betragssatz die Rehabilitation erneut in eine missliche Lage stürzen? Foto: mauritius images
Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde die Rehabilitation zur Pflichtleistung der Krankenkassen. Doch in Zeiten des Gesundheitsfonds könnten die Kassen versucht sein, bei der Reha zu sparen – fürchten die Einrichtungen.

Aus juristischer Sicht gibt es eigentlich keinen Zweifel: Behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen haben das Recht, in ihrer Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefördert zu werden. So steht es im Sozialgesetzbuch IX. Rehabilitationsleistungen sollen beispielsweise verhindern, dass Menschen als Folge einer Erkrankung dauerhaft eingeschränkt sind, also nicht mehr arbeiten können oder pflegebedürftig werden. Diesen gesetzlichen Auftrag hatte die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) als eine Trägerin von Rehabilitationsleistungen in der Vergangenheit nicht immer umgesetzt. Anders ist es wohl nicht zu interpretieren, dass mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) eine rechtliche Klarstellung erfolgte: Zum 1. April 2007 wurden sämtliche Rehabilitationsleistungen zulasten der GKV zu einer Pflichtleistung und werden seitdem in den Risiko­struk­tur­aus­gleich (RSA) miteinbezogen – ebenso Mutter-/ Vater-Kind-Leistungen (Vorsorge und Rehabilitation). Damit sollte erreicht werden, dass nicht mehr jene Krankenkassen, die Rehaleistungen finanzieren, die „Dummen“ sind.

Positive Bilanz des GKV-WSG
„Wir haben mit dem GKV-WSG ein deutliches Zeichen bei der Reha gesetzt“, bilanzierte Marion Caspers-Merk (SPD), parlamentarische Staatssekretärin im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, gut zwei Jahre nach Inkrafttreten der Regelung. Die Neuerungen seien aus der Erfahrung heraus notwendig gewesen, dass die Krankenkassen eher bei den kleineren Bereichen wie der Rehabilitation sparten, sagte sie Mitte März beim IIR-Reha-kongress in München.

Die Rehabilitation ist zweifelsohne bislang ein überschaubarer Kostenfaktor: Nur rund 1,5 Prozent der GKV-Ausgaben entfallen auf Reha- und Vorsorgeleistungen. Auch dafür, dass das GKV-WSG einen positiven Effekt auf die Reha hatte, gibt es in der Tat Anzeichen. Die Krankenkassen gaben für Rehabilitation und Vorsorge im Jahr 2008 etwa 2,6 Milliarden Euro aus (2006: 2,4 Milliarden). Damit haben die Ausgaben in etwa das Niveau von 2003 erreicht. Steigerungen waren in den vergangenen zwei Jahren besonders bei den Mutter-/Vater-Kind-Leistungen zu verzeichnen. Diesen Bereich ließen sich die Kassen im vergangenen Jahr 336 Millionen Euro kosten (2006: 260 Millionen). Allerdings gehe die Zahl der Anträge in diesem Gebiet mittlerweile schon wieder zurück, sagte Caspers-Merk.

Es fehlt an Transparenz
Doch der Zuwachs der vergangenen beiden Jahre geht nicht nur auf das GKV-WSG zurück. Ein Großteil der Rehabilitationsleistungen zulasten der GKV sind Anschlussrehabilitationen. Allein in diesem Bereich gab es einen Zuwachs von 1,6 auf 1,67 Milliarden Euro. Das neue Gesetz hatte jedoch auf diese Leistungen keinen Einfluss: Die Anschlussrehabilitationen waren auch schon zuvor RSA-fähig.

Bei der Entwicklung der Rehaleistungen zulasten der GKV fehlt es nach wie vor an Transparenz. Eine Erhebung der Anträge und Bewilligungen, wie sie bei der Rentenversicherung üblich ist, wurde zwar mit dem GKV-WSG vorgeschrieben, diese ist aber als Jahresstatistik konzipiert. Mit Ergebnissen ist daher erst im Herbst 2009 zu rechnen. Dann wird man möglicherweise auch beurteilen können, welchen Einfluss eine weitere Neuerung hat, die Folge des GKV-WSG ist: Der Medizinische Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung überprüft nur noch jeden vierten Antrag auf Rehabilitation.

Eine weitere Änderung, die ebenso wie das Wettbewerbsstärkungsgesetz seit April 2007 Einfluss auf die Rehabilitation hat, ist die Rehabilitationsrichtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses. Diese sieht vor, dass nur noch Vertragsärzte mit einer bestimmten Qualifikation Rehaleistungen zulasten der GKV verordnen dürfen. Ausgenommen davon sind unter anderem Anschlussrehabilitationen. Die Richtlinie hat offenbar keine größeren Engpässe verursacht. Der befürchtete Einbruch bei den Verordnungen blieb aus – zumindest, wenn man die GKV-Ausgaben für Rehabilitation als Messlatte nimmt. Vor zwei Jahren war rund ein Fünftel der Vertragsärzte verordnungsberechtigt (23 024), im April 2008 waren es schon 32 907. Aktuellere Zahlen liegen zurzeit nicht vor.

Das GKV-WSG war ein positives Signal für die Rehabilitation. So viel steht fest. Doch nun sehen die Eirichtungen mit Sorge in die Zukunft. Der Gesundheitsfonds mit dem einheitlichen Beitragssatz verheiße nichts Gutes, glauben viele. Um Zusatzbeiträge zu vermeiden, so die Befürchtung, könnten die Kassen nun wieder bei den Rehabilitationsleistungen sparen. Dieser Annahme widersprach Caspers-Merk. Im Wettbewerb zwischen den Krankenkassen gehe es künftig nicht mehr um die Beitragssätze, sondern um den Service für die Versicherten und das Profil der Kasse. „Das kann eine Chance für den Rehabereich sein“, prognostizierte sie. Auch der morbiditätsorientierte RSA setze hier keine falschen Anreize. Schließlich sei es nicht nur im Interesse der Kassen, multimorbide Patienten zu haben, sondern auch, sie kostengünstig zu behandeln. Insofern müsse es nicht dazu kommen, dass die Krankenkassen an der Rehabilitation sparten. Vielmehr es sei denkbar, dass sie durch die Reha sparen wollten.

Ganz so optimistisch wie Caspers-Merk zeigte sich Bernd Beyrle von der Techniker-Krankenkasse diesbezüglich nicht. Er geht davon aus, dass die Kassen zunächst zögerlich bei den Ausgaben sind, bis sie die Zuweisungen, die sie aus dem Fonds tatsächlich bekommen, besser einschätzen können. „Wir halten die Fahne der Qualität hoch, aber wir müssen auch das Geld zusammenhalten“, erklärte er. Dem Motto „durch Reha sparen“ schloss er sich grundsätzlich an. Gleichzeitig stellte er aber auch klar: „Daraus sollte niemand den Automatismus ableiten, es würden wieder goldenen Zeiten anbrechen.“

In den Einrichtungen selbst sind bislang keine Auswirkungen des Gesundheitsfonds zu spüren, wie Christian Baumbach, Kaufmännischer Leiter der Kinzigtal-Klinik in Bad Soden-Salmünster, schilderte. Die Auslastung sei auch in diesem Jahr bislang gut. Weitere Einsparpotenziale für die Kassen sieht er im Bereich Rehabilitation nicht. „Noch günstiger können wir die Patienten nicht versorgen“, betonte er. Nicht zuletzt angesichts der steigenden Anforderungen an die Behandlung. Durch die Fallpauschalen in den Krankenhäusern werden die Patienten immer früher in die Reha verlegt, außerdem nimmt die Zahl multimorbider Rehabilitanden zu.

Mehr Sorgen als der Gesundheitsfonds bereitet Baumbach allerdings die Wirtschaftskrise. Damit steht er nicht allein da. Erst kürzlich hatte der Reha-Rating-Report 2009 des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung, Essen, den Rehabilitationseinrichtungen harte Zeiten prophezeit, allerdings mit einer gewissen Verzögerung ab 2010. Gerade Erwerbstätige sind in einer wirtschaftlich schwierigen Lage zurückhaltend, was einen Antrag auf Rehabilitation angeht. Denn sie müssen um ihren Arbeitsplatz fürchten. Das dürfte in erster Linie Auswirkungen auf die Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung haben. Aber auch die GKV ist betroffen, wenn durch hohe Arbeitslosigkeit die Beitragseinnahmen sinken.

Die Angst, die Kassen könnten bei der Rehabilitation sparen, sitzt tief. Das mag auch daran liegen, dass es trotz wachsender Bedeutung der Rehawissenschaft kaum kontrollierte Studien zur Wirksamkeit gibt. Die Rentenversicherung engagiere sich seit Jahren in der Forschung, sagte Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf. „Die GKV hat bis heute keinen Pfennig in die Rehaforschung gesteckt“, kritisierte er.

Darüber, wie genau eine gute Rehabilitation auszusehen hat, besteht keine Einigkeit. Die Rentenversischerung hat mittlerweile für einige Krankheitsbilder Leitlinien entwickelt. Unterdessen hat aber beispielsweise auch die AOK-Baden-Württemberg das Projekt „AOK pro Reha“ gestartet. Es richtet sich an Patienten nach Implantation einer Hüft- oder Knietotalendoprothese. Freiburger Wissenschaftler haben im Auftrag der Krankenkasse ein „evidenzbasiertes Behandlungskonzept“ entwickelt. An dem Modellprojekt nahmen 2008 rund 7 500 Patienten teil. Die Wunsch- und Wahlrechte der Versicherten blieben gewahrt, betonte Dr. Christopher Hermann von der AOK Baden-Württemberg. Dies jedoch stellten viele Anwesende beim IIR-Kongress infrage. Reha-Experte Fuchs bezweifelt, dass ein solcher Alleingang mit dem neunten Sozialgesetzbuch vereinbar ist. Denn dieses sehe vor, dass die Träger die Qualität von Rehabilitation gemeinsam weiterentwickeln sollten. Die Reha-Einrichtungen könnten vor organisatorischen Herausforderungen stehen, wenn jede Krankenkasse eigene Vorgaben für eine Behandlung ihrer Versicherten entwickelt.
Dr. med. Birgit Hibbeler
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