ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2009Klappenimplantation am schlagenden Herzen

MEDIZIN: Originalarbeit

Klappenimplantation am schlagenden Herzen

Kathetergestützte Operation der Aortenklappenstenose

Valve Implantation on the Beating Heart: Catheter-Assisted Surgery for Aortic Stenosis

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(14): 235-41; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0235

Bleiziffer, Sabine; Ruge, Hendrik; Mazzitelli, Domenico; Schreiber, Christian; Hutter, Andrea; Krane, Markus; Bauernschmitt, Robert; Lange, Rüdiger

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Hintergrund: Bei einer zunehmenden Zahl von Patienten mit hochgradiger symptomatischer Aortenstenose ist das Operationsrisiko aufgrund des hohen Alters und bedeutsamer Begleiterkrankungen sehr hoch. Für diese Patienten sind die kathetergestützten Verfahren zur Aortenklappenimplantation eine neue Therapieoption. Im Folgenden werden die ersten Ergebnisse mit dem neuen Verfahren am Deutschen Herzzentrum München deskriptiv dargestellt.
Methoden: Am Deutschen Herzzentrum München wurden von Juni 2007 bis September 2008 insgesamt 152 Patienten (n = 121 transfemoral, n = 26 transapikal, n = 5 andere Zugangswege) mit den neuen Methoden der kathetergestützten Aortenklappenimplantation behandelt. Dabei wird eine auf einem Stentgerüst montierte Klappe auf Katheterdurchmesser zusammengefaltet und unter Durchleuchtung in Aortenposition geschoben und wieder entfaltet.
Ergebnisse: Die 30-Tages-Letalität betrug bei den hier
behandelten Hochrisikopatienten 11,8%. Die häufigsten postoperativen Komplikationen waren ein AV-Block dritten Grades mit der Notwendigkeit zu einer Schrittmacherimplantation (31/152, 20 %), vaskuläre Komplikationen (25/152, 16 %) und zerebrovaskuläre Ereignisse (8/152, 5 %). Sechs Monate postoperativ zeigte sich eine deutliche klinische Verbesserung der Patienten bei guter Hämodynamik der neuen Prothesen.
Schlussfolgerungen: Die technische Realisierbarkeit der kathetergestützten Aortenklappenimplantation konnte an mehreren Zentren weltweit demonstriert werden. Anhand der Ergebnisse der randomisierten und der Beobachtungsstudien im Kurz- und Langzeitverlauf werden die Indikationen für dieses Verfahren weiter eingegrenzt werden müssen. Bemerkenswert ist die klinische Verbesserung bei den Patienten, die bisher als inoperabel galten.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(14): 235–41
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0235
Schlüsselwörter: Aortenstenose, Aortenchirurgie, Herzklappenersatz, minimalinvasive Therapie, Katheterisierung
LNSLNS Die kalzifizierende Aortenstenose ist in den westlichen Ländern das häufigste erworbene Klappenvitium, dessen Prävalenz mit steigendem Patientenalter zunimmt (1). Die Therapie der Wahl bei hochgradiger, symptomatischer Aortenstenose ist der chirurgische Aortenklappenersatz (2). Der therapeutische Nutzen bezüglich Symptomfreiheit und Überleben ist gut dokumentiert (2). In einer stetig alternden Bevölkerung gibt es jedoch eine zunehmende Zahl von Patienten mit hochgradiger Aortenstenose, bei denen aufgrund hohen Alters und bedeutsamer Begleiterkrankungen das Risiko für einen herzchirurgischen Eingriff unvertretbar hoch ist. Bis zu 60 Prozent der Patienten mit hochgradiger Aortenstenose werden aus diesem Grund trotz sehr starker Beschwerden und schlechter Prognose unter konservativer Therapie nicht dem chirurgischen Klappenersatz zugeführt (3).

Um diesen Patienten eine adäquate Therapie mit vertretbarem Risiko anzubieten, sind in den letzten Jahren weniger invasive kathetergestützte Verfahren zur Implantation der Aortenklappe entwickelt worden. Bei diesen Methoden wird eine auf einem Stentgerüst montierte Klappe auf Katheterdurchmesser zusammengefaltet, unter Durchleuchtung in Aortenposition geschoben und wieder entfaltet. Da die native Aortenklappe dabei in situ verbleibt, spricht man von kathetergestützter Aortenklappenimplantation – im Gegensatz zum chirurgischen Aortenklappenersatz, bei dem die native Aortenklappe exzidiert wird.

Der Eingriff wird am schlagenden Herzen ohne Herzlungenmaschine vorgenommen und kann bei einigen Patienten sogar ohne Intubationsnarkose erfolgen. Dadurch sollen die Umstände vermieden werden, die bei multimorbiden, hochbetagten Patienten das hohe chirurgische Operationsrisiko ausmachen: das große Operationstrauma bei Sternotomie, die Folgen der extrakorporalen Zirkulation und die lange Narkosezeit und Nachbeatmungszeit.

Die technische Durchführbarkeit der Katheterklappenimplantation wurde in ersten Fallberichten für beide inzwischen zugelassenen Prothesentypen gezeigt (47). Diesen Pionierarbeiten, die auf großes Medieninteresse stießen, folgten Berichte über die ersten größeren Patientenkollektive (810).

In der vorliegenden Arbeit werden die unterschiedlichen Methoden, die sämtlich am Deutschen Herzzentrum angewendet wurden, vorgestellt. Zudem werden die bisherigen Ergebnisse mit einem Nachbeobachtungszeitraum von bis zu sechs Monaten im Kontext der bisher verfügbaren Literatur und den aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften diskutiert.

Methoden
Patienten
Zwischen Juni 2007 und September 2008 wurde am Deutschen Herzzentrum München bei 152 Patienten eine kathetergestützte Aortenklappenimplantation durchgeführt. Diese Patienten wiesen entweder eine Kontraindikation zur konventionellen Operation auf, wie zum Beispiel ausgeprägte, flächenhafte Verkalkungen der Aorta ascendens, oder ein besonders hohes Alter mit schweren Begleiterkrankungen (Tabelle gif ppt). Im gleichen Zeitraum wurden weitere 108 Patienten untersucht, bei denen das Katheterverfahren aus anatomischen Gründen nicht möglich war oder vom Patienten abgelehnt wurde.

Prothesen
Derzeit sind zwei Prothesen für die kathetergestützte Aortenklappenimplantation verfügbar, die 2007 die CE-Zertifizierung (CE, Conformité Européenne) erhalten haben. Die Kosten dieser neuen Prothesen betragen das zehn- bis zwanzigfache einer konventionell implantierbaren Aortenklappenprothese.

Die Edwards-Sapien-Prothese (Abbildung 1 jpg ppt) ist eine Rinderperikardklappe, die auf einen Stahlstent montiert ist. Sie wird über eine Ballondilatation entfaltet. Bei der Positionierung dieser Prothese ist besonders darauf zu achten, dass sie nicht zu hoch implantiert wird, weil sonst der Koronarfluss beeinträchtigt werden kann. Der Einführungskatheter, auf dem die zusammengefaltete Prothese in Aortenposition vorgeschoben wird (22–24 French, je nach Prothesengröße), kann bei retrograder transfemoraler Implantation während des Vorschiebens flektiert werden, um den Aortenbogen leichter zu passieren. Die Edwards-Sapien-Prothese ist für die transarterielle und transapikale Implantation verfügbar.

Bei der CoreValve-Prothese (Abbildung 2 jpg ppt) ist eine Schweineperikardklappe in einen kelchförmigen Nitinolstent eingenäht, dessen distales, breiteres Ende eine zusätzliche Verankerung in der Aorta ascendens ermöglicht. Durch die Eigenschaften des Nitinols entfaltet sich die Prothese während der Freigabe selbst und wird im Gegensatz zur Edwards-Sapien-Prothese nicht durch einen Ballon entfaltet. Die Koronarperfusion wird durch das Gitternetz der Prothese nicht beeinträchtigt. Der Einführungskatheter der CoreValve-Prothese hat die Größe 18 French. Auch die CoreValve-Prothese ist für die transarterielle und demnächst für die transapikale Implantation verfügbar. Beide Prothesen sind bislang in zwei Größen erhältlich.

Präoperative Evaluation
Zusätzlich zu den regulären Untersuchungen vor Aortenklappenersatz, wird bei den Patienten, die für eine kathetergestützte Klappenimplantation vorgesehen sind, eine Computertomografie von Thorax, Abdomen und Becken durchgeführt. Aus diesen Daten kann die genaue Größe des Aortenklappenrings bestimmt werden, um den am besten geeigneten Prothesentyp und die richtige Prothesengröße zu wählen. Weiterhin werden die arteriellen Gefäße bezüglich Diameter, Verlauf, Verkalkungen, Stenosen und vorausgegangenen Interventionen beurteilt, um den optimalen Zugangsweg für den Patienten zu planen. Ein zusätzliches transthorakales oder transösophageales Echokardiogramm ergänzt diese Informationen.

Zugänge
Die kathetergestützte Aortenklappenimplantation kann über mehrere Zugangswege erfolgen, die sämtlich am Deutschen Herzzentrum München angewendet werden.

1. Transarterielle, retrograde Katheterklappenimplantation: a) Transfemorale Katheterklappenimplantation (N = 121; n = 117: CoreValve, n = 4: Edwards Sapien): Der transfemorale Zugang erfolgte entweder über perkutane Punktion (n = 83) und anschließendem Verschluss mit einem Arterienverschlusssystem, oder über eine chirurgische Freilegung einer der Aa. femorales (n = 38). Limitierend für diesen Zugang ist die Anatomie der Leistengefäße und der Aorta. Für das CoreValve-System ist ein Lumendurchmesser der peripheren Arterie von mindestens 6,5 mm, für das Edwards-Sapien-System von mindestens 7 mm erforderlich. Kontraindikationen für einen transfemoralen Zugang sind eine Dissektion oder schwere Tortuosität der Iliacalgefäße oder der Aorta, zum Beispiel bei Skoliose, sowie vorausgegangene Bypassoperationen oder Stentimplantationen im Bereich der peripheren Gefäße oder der Aorta abdominalis.

b) Katheterklappenimplantation über die A. subclavia (N = 3; n = 3: CoreValve): Bei Patienten, deren Leistengefäße für die Klappenimplantation ungeeignet sind, kann ein Zugang über die A. subclavia erwogen werden. Dabei ist die linke A. subclavia zu bevorzugen, weil der Implantationswinkel über die rechte A. subclavia ungünstig ist. Auch bei diesem Zugang müssen die oben genannten Mindestdiameter des Gefäßes berücksichtigt werden. Im eigenen Kollektiv wurden drei Patienten (n = 2: linke A. subclavia, n = 1: rechte A. subclavia) über diesen Zugang behandelt. Dafür wird unterhalb der Clavicula über eine circa 4–5 cm lange Inzision die A. subclavia chirurgisch freigelegt.

c) Alternativer Zugang über die Aorta ascendens (N = 2; n = 2: CoreValve): Bei zwei Patienten, bei denen weder ein transarterieller noch ein transapikaler Zugang infrage kam, implantierten die Autoren eine CoreValve-Prothese direkt über die Aorta ascendens. Dafür wurde eine obere partielle Sternotomie durchgeführt und die Prothese über Punktion der Aorta ascendens implantiert.

2. Transapikale, antegrade Katheterklappenimplantation (N = 26; n = 5: CoreValve, n = 21: Edwards Sapien): Wenn eine transarterielle Implantation aus den genannten Gründen nicht möglich ist, erfolgt der Zugang über die Herzspitze. Über eine linksanterolaterale Mini-Thorakotomie wird im fünften Interkostalraum die Herzspitze dargestellt. Nach Anlage von filzunterstützten Tabaksbeutelnähten kann die Prothese über den linksventrikulären Apex in Aortenposition gebracht werden.

Implantation der Prothese
Alle Patienten wurden in Intubationsnarkose behandelt, um stabile hämodynamische Verhältnisse zu sichern und bei Komplikationen sofort eingreifen zu können. Die Prozeduren wurden in einem Hybrid-OP mit fest installierter Angiografieeinheit durchgeführt. Dadurch ist eine optimale Visualisierung bei der Platzierung der Klappenprothese gewährleistet, bei gleichzeitig voller operationstechnischer Ausstattung – für den Fall, dass Komplikationen auftreten und eine sofortige chirurgische Intervention erforderlich wird.

Der Implantation geht immer zunächst eine Ballonvalvuloplastie der stenosierten Aortenklappe voraus. Dazu wird über die Schleuse in der Arterie oder im Apex ein entsprechend großer Ballonkatheter eingeführt und unter tachykarder Ventrikelstimulation (sogenanntes „rapid-pacing“, 160–180/min) aufgedehnt. Anschließend wird der Klappenprothesenkatheter mit der zusammengefalteten Prothese eingeführt. Die CoreValve-Prothese wird am schlagenden Herzen schrittweise entfaltet, die Edwards-Sapien-Prothese wird unter erneuter tachykarder Ventrikelstimulation mit einem Ballon aufgedehnt. Die native Aortenklappe verbleibt dabei in situ und wird von der Prothese an den Rand der Aortenwurzel gedrängt.

Postoperative Versorgung und Nachbeobachtung
Alle Patienten wurden postoperativ auf die herzchirurgische Intensivstation verlegt und nach etwa zwei Stunden extubiert. Ein kontinuierliches EKG-Monitoring ist für mindestens drei Tage erforderlich, da auch noch einige Tage nach der Implantation plötzlich ein AV-Block auftreten kann. Eine lebenslange Thrombozytenaggregationshemmung mit 100 mg ASS pro Tag wird für beide Prothesen empfohlen. Bei der Core-Valve-Prothese erfolgt zusätzlich die Gabe von 75 mg Clopidogrel pro Tag für sechs Monate. Die Nachbeobachtung der Patienten umfasste

- eine echokardiografische Prüfung der Prothesenfunktion vor Entlassung (97% vollständige Daten)
- ein Telefoninterview nach 30 Tagen (99 % vollständige Daten)
- eine Wiedervorstellung nach sechs Monaten mit erneuter Echokardiografie oder
- ein Telefoninterview, wenn eine Wiedervorstellung nicht möglich war (91 % vollständige Daten).

Statistische Auswertung
Die Daten werden als Prozentzahlen oder als Mittelwert ± Standardabweichung für stetige, normalverteilte Parameter dargestellt. Mittelwertunterschiede für die Gradienten, die NYHA-Klassifikation (NYHA, New York Heart Association) und den Gesundheitsstatus wurden mit dem Student t-test für gepaarte Variablen geprüft. Die Überlebensfunktion wurde mittels Kaplan-Meier-Überlebenskurve dargestellt. Die Auswertungen wurden mit dem Statistiksoftwarepaket SPSS 16.0 German durchgeführt.

Ergebnisse
Klinische Ergebnisse
150/152 Katheterklappen konnten erfolgreich implantiert werden. Bei einer Patientin war aufgrund einer Ruptur der Aorta ascendens eine sofortige Konversion zum chirurgischen Aortenklappenersatz erforderlich. Bei einer zweiten Patientin kam es zu einer supravalvulären Dislokation der Prothese, sodass ebenfalls eine Konversion erfolgte. Vier Patienten erlitten intraoperativ eine kardiale Depression, die den Anschluss an die Herzlungenmaschine erforderlich machte. Alle vier Patienten konnten damit stabilisiert werden und erfolgreich wieder von der Herzlungenmaschine entwöhnt werden. Die 30-Tages-Letalität betrug bei den hier behandelten Hochrisikopatienten 11,8 % (18/152, n = 8: kardial/klappenassoziiert, n = 9: nicht kardial, n = 1: unbekannt). Im weiteren Verlauf starben weitere zwölf Patienten (n = 3: klappenassoziiert, n = 9: nicht kardial, Grafik 1 gif ppt). Die häufigsten postoperativen Komplikationen waren ein AV-Block dritten Grades mit der Notwendigkeit zu einer Schrittmacherimplantation (31/152, 20 %), vaskuläre Komplikationen (25/152, 16 %) und zerebrovaskuläre Ereignisse (8/152, 5 %).

Vor Implantation der Aortenklappenprothese befanden sich 97 % der Patienten in den NYHA-Stadien III–IV, nach 30 Tagen waren 86 %, und nach sechs Monaten 83 % in den NYHA-Stadien I–II (p < 0,001). Der selbsteingeschätzte Gesundheitszustand auf einer Skala von 0–100 % (0 % = schlechtester denkbarer Gesundheitszustand, 100 % = bester denkbarer Gesundheitszustand) betrug vor Operation 52 %, nach 30 Tagen 67 %, und nach 6 Monaten 64 % (p < 0,001).

Hämodynamik
Der mittlere echokardiografisch bestimmte Gradient über den Katheterklappen betrug 12 ± 4 mm Hg bei Entlassung und 11 ± 4 mm Hg nach sechs Monaten, die effektive Öffnungsfläche umfasste 1,56 ± 0,4 cm² bei Entlassung und 1,54 ± 0,3 cm² nach sechs Monaten (Grafik 2). Die Häufigkeit von paravalvulären Lecks > Grad 2 betrug 11 % bei Entlassung und 7 % nach sechs Monaten.

Diskussion
Seit Alain Cribier im Jahr 2002 die erste erfolgreiche kathetergestützte Aortenklappenimplantation an einem Patienten durchgeführt hat (11), wurde das Verfahren technisch weiterentwickelt. Es wird zurzeit an einigen Kliniken als Therapieoption für Patienten evaluiert, die aus verschiedenen Gründen nicht konventionell operiert werden können. Weltweit wurden bislang im Rahmen von Durchführbarkeits- und Sicherheitsstudien (I-REVIVE, RECAST, REVIVAL-1, TRAVERCE, Siegburg „First-in-Man“-Studie [12], 18F-Safety) mehr als 2 500 Patienten mit der kathetergestützten Aortenklappenimplantation behandelt (Grafik 3 gif ppt). In Europa und den USA laufen zurzeit mehrere Sicherheits- und Durchführbarkeitsstudien der CoreValve-Prothese, sowie eine Zulassungsstudie der Food and Drug Administration (FDA) für die Edwards-Sapien-Prothese (www.clinicaltrials.gov/ct2/search). Bislang liegen noch keine Ergebnisse vor.

Die bislang publizierten Daten zu Kollektiven mit 22 bis 86 Patienten (810, 13, 14) erlauben nur sehr vorsichtige Rückschlüsse auf eine Reihe ungeklärter Fragen, die den Stellenwert der kathetergestützten Klappenimplantation künftig maßgeblich beeinflussen werden:

Zum einen ist der Überlebensvorteil mit dem neuen Verfahren noch nicht wissenschaftlich belegt. Die in der bisher vorliegenden Literatur beschriebene 30-Tages-Letalität nach Katheterklappenimplantation von 9 bis 18 % (810, 13, 14) fand sich auch im eigenen Kollektiv mit 11,8 %. Sie ist niedriger als die mittels Risikoscores antizipierte Letalität eines konventionellen Aortenklappenersatzes von 24 %. Allerdings bildet der EuroScore (www.euroscore.org) das Risiko für ein selektiertes Kollektiv wohl nicht in vollem Umfang ab (15). Vergleiche mit der Letalität nach chirurgischem Aortenklappenersatz, die insgesamt 3 bis 4 %, und für über 80-jährige Patienten am Deutschen Herzzentrum München 7,9 % beträgt, sind problematisch, weil die mit Kathetertechnik behandelten Patienten ein selektiertes Hochrisikokollektiv darstellen. Letztlich könnte ein Überlebensvorteil der Katheterklappenimplantation nur durch eine randomisierte Studie gesichert werden, wie sie derzeit für die Edwards-Sapien-Prothese durchgeführt wird.

Zum anderen fehlen Langzeitdaten dieses neuen Verfahrens. Bei der Erhebung dieser Langzeitdaten müssen potenzielle klappenassoziierte Komplikationen und die Haltbarkeit und Funktion der neuen Prothesen den Ergebnissen nach konventionellem biologischem Klappenersatz gegenübergestellt werden. Die bisher publizierten Studien beschreiben mittlere Gradienten von 9 bis 11 mm Hg und Öffnungsflächen von 1,6 bis 1,7 cm² bei Entlassung (810, 13, 14), wohingegen nur ein Autor 6-Monats-Daten mit Gradienten von 7 mm Hg und Öffnungsflächen von 1,5 cm² vorlegt (14).

Nach eigener Erfahrung ist die hämodynamische Funktion der Prothesen sechs Monate nach der Prozedur sehr zufriedenstellend (Grafik 2 gif ppt). Die mittleren Gradienten im eigenen Kollektiv von 12 ± 4 mm Hg bei Entlassung und von 11 ± 4 mm Hg nach sechs Monaten sind mit denen konventionell implantierbarer Bioprothesen vergleichbar, die bei 10 bis 15 mm Hg liegen (16). Jedoch sind längere Nachbeobachtungszeiträume zwingend erforderlich, falls die Indikation zur Katheterklappenimplantation auf jüngere Patienten < 75 Jahre ausgeweitet werden soll.

Ferner gibt es Hinweise, dass neurologische Komplikationen seltener nach transapikaler als nach transarterieller Implantation auftreten. Im eigenen Kollektiv kam es bei 6,4 % der Patienten nach transarterieller Klappenimplantation zu einem neurologischen Ereignis (n = 5: A.-cerebri-media-Infarkt mit Hemiparese, n = 1: Kleinhirninfarkt ohne Residuen, n = 2: Nichterwachen nach Intervention; Literaturdaten: 4 bis 10 % [9, 10]), während kein Patient nach transapikaler Klappenimplantation neurologische Komplikationen aufwies (Literaturdaten: 0 bis 3,5 % [8, 14]). Wenn sich dieses Phänomen in größeren Kollektiven bestätigt, muss künftig bei der Wahl des Zugangswegs für eine kathetergestützte Aortenklappenimplantation auch das neurologische Risikoprofil des einzelnen Patienten beachtet werden.

Nach Klärung dieser Fragen müssen langfristig eindeutige Indikationen für den Einsatz der Katheterverfahren festgelegt werden. Am Deutschen Herzzentrum München wird ein kathetergestütztes Verfahren erwogen, wenn die Patienten > 75 Jahre alt sind, ein erhöhtes operatives Risiko aufweisen, das sowohl klinisch als auch mithilfe des EuroScores (> 20 %) eingeschätzt wird, oder eindeutige Kontraindikationen für den konventionellen Klappenersatz wie zum Beispiel eine Porzellanaorta vorliegen. Dieses Vorgehen entspricht den Empfehlungen, die kürzlich von der European Association of Cardio-Thoracic Surgery, der European Society of Cardiology und der European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions formuliert wurden (17). Sie besagen, dass eine kathetergestützte Aortenklappenimplantation nur bei Patienten mit hochgradiger symptomatischer Aortenstenose in Betracht gezogen werden sollte, bei denen ein hohes Operationsrisiko vorliegt. Das Risiko soll hauptsächlich durch klinische Beurteilung eingeschätzt werden, ergänzt durch quantitative Ermittlung mit Risikoscores (EuroScore > 20 %, STS-Score > 10 % [STS, Society of Thoracic Surgeons]) (17). In einer Erklärung der American Heart Association wird herausgestellt, dass die Katheterverfahren nicht bei Patienten angewendet werden sollen, die „gute chirurgische Kandidaten“ sind (18), das heißt bei Patienten, bei denen kein erhöhtes Operationsrisiko vorliegt.

In den genannten Empfehlungen wird darüber hinaus betont, dass der ideale Implantationsort ein Hybrid-OP ist (17), wie er auch im Deutschen Herzzentrum München vorhanden ist. Nach den Empfehlungen der European Association of Cardio-Thoracic Surgery, der European Society of Cardiology und der European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions ist die Qualität der Bildgebung nur in einem solchen Hybrid-OP verbunden mit einer sofortigen chirurgischen Interventionsmöglichkeit, inklusive dem Einsatz einer Herzlungenmaschine (17). In Zukunft werden spezialisierte Teams für dieses Verfahren ausgebildet werden müssen, die interdisziplinär angelegt sind. Die Grenzen zwischen Herzchirurg, Kardiologe und interventionellem Radiologen werden verschwimmen.

Resümee
Die technische Realisierbarkeit der neuen Methoden der kathetergestützten Aortenklappenimplantation an mehreren Zentren weltweit konnte demonstriert werden. Anhand der Ergebnisse der randomisierten und Beobachtungsstudien im Kurz- und Langzeitverlauf werden die Indikationen für dieses Verfahren weiter eingegrenzt werden müssen. Die Ergebnisse des Deutschen Herzzentrums München zeigen eine bemerkenswerte klinische Verbesserung der Patienten, die bisher als inoperabel galten und eine sehr zufrieden stellende hämodynamische Funktion der neuen Prothesen nach sechs Monaten.

Interessenkonflikt
Dr. Mazzitelli und Prof. Bauernschmitt wurden von der Firma Edwards für Beratertätigkeiten honoriert. Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 10. 2008, revidierte Fassung angenommen: 22. 12. 2008

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Sabine Bleiziffer
Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie
Deutsches Herzzentrum München
Lazarettstraße 36
80636 München
E-Mail: bleiziffer@dhm.mhn.de


Summary
Valve Implantation on the Beating Heart: Catheter-Assisted Surgery for Aortic Stenosis
Background: For an increasing number of patients with severe symptomatic aortic stenosis, advanced age and comorbidity make the risk of surgery unacceptably high. In such cases, catheter-based techniques for aortic valve implantation are a new therapeutic option. In this paper, we describe the initial results obtained at the German Heart Center, Munich, with a new technique of this kind.
Methods: From June 2007 to September 2008, 152 patients underwent transcatheter aortic valve implantation at the German Heart Center, Munich (121 transfemorally, 26 transapically, and 5 through other sites of access). In this technique, a stent-mounted valve is crimped onto a catheter and then positioned and deployed in the aortic annulus under fluoroscopic control.
Results: The 30-day mortality was 11.8% in this group of patients at high risk. The more common post-procedural complications were third-degree atrioventricular block leading to pacemaker implantation (31/152, 20%), vascular complications (25/152, 16%), and cerebrovascular events (8/152, 5%). Six months after the procedure, the patients had recovered clinically to a considerable extent, and the implanted prostheses exhibited good hemodynamic function.
Conclusions: The technical feasibility of catheter-based aortic valve implantation has been demonstrated at multiple centers around the world. Its indications still need to be refined on the basis of the short- and long-term results of the randomized and observational studies that are currently in progress. It is already apparent that catheter-based aortic valve implantation can bring about clinical improvement in patients who are deemed ineligible for open surgery.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(14): 235–41
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0235
Key words: aortic stenosis, aortic surgery, cardiac valve replacement, minimally invasive treatment, catheterization
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