ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2009Öffentlich-private Partnerschaften: Eine Alternative, aber kein Allheilmittel

POLITIK

Öffentlich-private Partnerschaften: Eine Alternative, aber kein Allheilmittel

Dtsch Arztebl 2009; 106(14): A-640 / B-548 / C-532

Merten, Martina; Rabbata, Samir

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Um den Investitionsstau in den Krankenhäusern zumindest teilweise aufzulösen, schlagen öffentliche Träger und die Privatwirtschaft mit Kooperationsmodellen neue Wege ein. Aus der Finanzierungsverantwortung stehlen dürfen sich die Bundesländer deshalb jedoch nicht.

Leuchttürme gibt es in Schleswig-Holstein einige, Leuchtturmprojekte sind zwischen Nord- und Ostsee dagegen eher selten. Eines entsteht gerade auf dem Campus des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH) in Kiel. Ein hochmodernes Protonentherapiezentrum soll vom Jahr 2012 an neue Behandlungschancen in der Krebstherapie eröffnen und Patienten aus Norddeutschland sowie aus dem gesamten südskandinavischen Raum versorgen.

Foto: iStockphoto [m]
Foto: iStockphoto [m]
Der Bau des Großprojekts verschlingt etwa 260 Millionen Euro, die von privaten Geldgebern im Rahmen einer sogenannten öffentlich-privaten Partnerschaft (ÖPP) aufgebracht werden. Später übernehmen die beteiligten Unternehmen den technischen Betrieb der Anlage, die sich langfristig selbst tragen soll. Das medizinische Personal ist beim Uniklinikum beschäftigt und soll jährlich rund 3 000 Patienten mit der Protonentherapie behandeln.

Von solchen Zukunftsaussichten können viele Krankenhausdirektoren nur träumen. Statt Hightech lässt sich an deutschen Kliniken eher Tristesse beobachten. Dabei sind es nur äußere Zeichen des Verfalls, wenn der Putz von den Wänden bröckelt und der Hausmeister die ärgsten Schäden notdürftig selbst behebt. Existenziell bedrohlich wird es für die Häuser, wenn das Geld für moderne Geräte oder Spezialabteilungen fehlt und ohnehin angeschlagene Kliniken lukrative Patienten zur Konkurrenz ziehen lassen müssen. Bis zur Schließung oder bis zum Verkauf dieser Krankenhäuser ist es dann oft nicht mehr weit.

Ein möglicher Ausweg aus der Misere ist die öffentlich-private Partnerschaft, die auch als Public Private Partnership (PPP) bezeichnet wird. Dabei schließen sich öffentliche Hand und Privatwirtschaft für die Realisierung eines Projekts zusammen. Während es in anderen Wirtschaftsbereichen, vor allem im Verkehrswesen, bereits einige solcher Kooperationen gibt, hat sich das neue Modell im Gesundheitswesen noch nicht etabliert. Bisher gibt es nur eine Handvoll Projekte. Doch immer mehr Landesregierungen, Stadt- oder Gemeinderäte liebäugeln mit der verlockenden Möglichkeit, trotz leerer Kassen prestigeträchtige Bauvorhaben zu realisieren und den Krankenhäusern durch Spezialabteilungen und teure Spitzentechnologie neue Einnahmequellen zu erschließen.

Zahlreiche Bundesländer haben bereits ihre Krankenhausgesetze geändert, um entsprechende Projekte wie das in Kiel anzuschieben. Experten warnen jedoch: ÖPP können zwar eine Alternative zu rein kreditfinanzierten Investitionen oder gar zu einer Vollprivatisierung sein, aus der Verantwortung stehlen sollte sich die öffentliche Hand damit jedoch nicht. Denn die privaten Konsortien wollen Rendite sehen. Wie bei jedem Geschäft gilt auch hier: keine Leistung ohne Gegenleistung.

Dem Projekt in Kiel ist ein heftiger Richtungsstreit der Politik über die Zukunft des Universitätsklinikums vorausgegangen. Denn die Einrichtung schreibt seit Jahren rote Zahlen und hat mittlerweile einen enormen Schuldenberg angehäuft. Hinzu kommt ein Investitionsstau von mehreren Hundert Millionen Euro. Das Land kommt seinen Verpflichtungen einfach nicht nach. Die CDU wollte das Klinikum privatisieren, die SPD nicht. Die ÖPP soll nun helfen, das UKSH wieder attraktiver zu machen. Hierzu beinhaltet der Vertrag zwischen dem Bieterkonsortium und dem Universitätsklinikum die Planung, Errichtung, Finanzierung sowie den technischen Betrieb inklusive der Wartung der Protonentherapieanlage über einen Zeitraum von 25 Jahren. Zur Realisierung des Projekts gründeten die Sponsoren, Siemens Project Ventures und Bilfinger Berger Project Investments, eine Projektgesellschaft, die sich über ein internationales Bankenkonsortium refinanziert.

Es muss nicht gleich ein Protonentherapiezentrum sein, aber auch für andere Krankenhäuser ist es wichtig, dass ihre Ausstattung auf der Höhe der Zeit ist. Doch fast jedes dritte der mehr als 2 100 Krankenhäuser in Deutschland wies 2007 ein Betriebsdefizit aus. Auf 30 bis 50 Milliarden Euro beziffern Experten den Investitionsstau insgesamt. Mit Einführung des neuen Fallpauschalensystems sind Krankenhäuser mit veralteter Technik und maroden Gebäuden besonders betroffen. Denn das neue Preissystem begünstigt die Einrichtungen, die extrem effizient arbeiten, wofür moderne Geräte und Gebäude nötig sind.

„Die Häuser sind gezwungen, an ÖPP-Modelle zu denken. Schließlich nimmt auch der Servicegedanke im Gesundheitswesen mehr und mehr zu“, sagt Rechtsanwalt Dr. Christian Scherer-Leydecker, Vorstandsmitglied des Bundesverbandes PPP, einer Ideenschmiede für öffentlich-private Allianzen mit Sitz in Hamburg (siehe 3 Fragen an).

Zugute kommt den Klinikträgern und der Privatwirtschaft, dass viele Bundesländer Hürden auf dem Weg zur ÖPP abgebaut haben. Nordrhein-Westfalen, Thüringen, Bayern und Hessen novellierten ihre Landeskrankenhausgesetze, um öffentlich-private Allianzen zu vereinfachen. So kann Hessen entsprechende Projekte mit Fördermitteln unterstützen. Helge Franz vom hessischen Sozialministerium berichtet, seit Anfang 2008 würden Fördergelder fließen, wenn unter anderem die Wirtschaftlichkeit nachgewiesen werde und die Investition dabei helfe, die Klinik strukturell weiterzuentwickeln. Die Förderung werde entweder als Einmalbetrag ausgezahlt oder als Mietzuschuss über einen Zeitraum von bis zu 25 Jahren.

Für die Privatwirtschaft wird ÖPP durch ein solches Engagement der Länder immer interessanter. Dies gilt auch für den ebenfalls im ÖPP-Markt aktiven internationalen Baukonzern Hochtief. Das Unternehmen hat für dieses Segment eigens eine Tochtergesellschaft „Hochtief PPP-Solutions“ gegründet. Diese ist zwar bisher noch bei keinem ÖPP-Projekt im Gesundheitswesen aktiv, sie hat sich aber im laufenden Jahr an mehreren Ausschreibungen beteiligt. ÖPP-Experte Andreas Steiner von Hochtief rechnet im Bereich der Gesundheitsimmobilien bis Ende des Jahres mit Ausschreibungen, deren Gesamtinvestitionsvolumen bei rund 800 Millionen Euro liegen könnte. Das ist viel, gemessen daran, dass bislang in allen Wirtschaftsbereichen zusammengenommen 116 ÖPP-Projekte mit einem Investitionsvolumen von 3,5 Milliarden Euro vereinbart wurden.

Weiter fördern will auch die Bundesregierung das neue Partnerschaftsmodell. Nach dem Willen von Union und SPD soll noch vor der Bundestagswahl im September ein Gesetz zur Vereinfachung von ÖPP vorgelegt werden. Erklärter Wille der Regierung ist es, den ÖPP-Anteil an den öffentlichen Beschaffungen von derzeit vier Prozent auf 15 Prozent zu erhöhen.

Bislang ist allerdings umstritten, ob öffentlich-private Kooperationen tatsächlich geeignet sind, den Investitionsstau im Gesundheitswesen zumindest teilweise aufzulösen. Viele Kritiker sehen in ÖPP lediglich eine andere Form der Kreditaufnahme – für Klinikträger, die wegen ihrer Finanzsituation keine Bankdarlehen mehr erhalten.

So dienten ÖPP-Projekte nach Meinung von Rike Haibach von der Rhön-Klinikkette lediglich dazu, Liquiditätsprobleme der öffentlichen Hand zu lösen – und dies auch nur kurzfristig. „Denn über möglicherweise erhöhte Mieten und Pachten werden die Zahlungsverpflichtungen für Neubauten und Großgeräte mit Zins und Zinseszins lediglich in die Zukunft verschoben.“ Dazu die Deutsche Krankenhausgesellschaft: „Diese Zusatzkosten müssen von den Kliniken durch die jeweilige Investition erst einmal erwirtschaftet werden.“

Ein weiterer Kritikpunkt ist die lange Vertragsbindung. Was ist, wenn in Regionen mit sinkender Bevölkerungszahl in 25 Jahren kein Bedarf mehr für eine Spezialabteilung besteht, der Kooperationsvertrag für diese aber noch einige Jahre läuft? Auch fallen bei jedem Umbau oder jeder Nutzungsänderung neue Kosten an, auf denen unter Umständen der öffentliche Träger sitzen bleibt.

Der Gesundheitsökonom Prof. Dr. Volker Amelung, eigentlich bekannt als Befürworter innovativer Konzepte im Gesundheitswesen, hält die in Deutschland noch relativ neue Kooperationsform für problematisch: „Bei Public Private Partnership sind Interessenkonflikte programmiert und sollten bei aller anfänglichen Euphorie nicht ausgeblendet werden.“ Entweder sollten die Einrichtungen komplett in öffentlicher Hand bleiben oder vollständig privatisiert werden.

Tatsächlich ist es das vorrangige Ziel der privaten Partner, Umsätze und Gewinne zu steigern. Sie sind deshalb naturgemäß nur an lukrativen Projekten interessiert, während der Staat für das Gemeinwohl verantwortlich ist und daher immer auch die Interessen jener Menschen und gesellschaftlicher Gruppen im Auge behalten muss, die für die Wirtschaft weniger interessant sind.

Spitzentechnologie wie dieser Bildgebungsroboter, der bald im privatfinanzierten Protonentherapiezentrum in Kiel zum Einsatz kommen soll, kann nicht nur Leben retten helfen, sondern auch Krankenhäuser fit für die Zukunft machen – vorausgesetzt, dass die Investition sorgfältig kalkuliert ist. Foto: Siemens
Spitzentechnologie wie dieser Bildgebungsroboter, der bald im privatfinanzierten Protonentherapiezentrum in Kiel zum Einsatz kommen soll, kann nicht nur Leben retten helfen, sondern auch Krankenhäuser fit für die Zukunft machen – vorausgesetzt, dass die Investition sorgfältig kalkuliert ist. Foto: Siemens
Kritiker wenden deshalb ein, die Privatwirtschaft picke sich die Rosinen aus dem Krankenhausmarkt und die öffentliche Hand bleibe auf den Kosten sitzen. Zudem obliegt dem Staat im Rahmen der Daseinsvorsorge der Sicherstellungsauftrag für den stationären Sektor. Gerade in Zeiten einer weltweiten Wirtschafts- und Finanzkrise stellt sich die Frage, was passiert, wenn dem privaten Partner finanziell die Puste ausgeht. Insbesondere bei langfristig angelegten Betreiberprojekten müsste letztlich der Staat dafür geradestehen, dass die Versorgung aufrechterhalten wird.

Manche Projekte scheiterten wegen der aktuellen Finanzkrise schon in der Planungsphase. So wollte das Allgemeine Krankenhaus (AKH) Viersen mit einer öffentlich-privaten Partnerschaft seinen Hauptstandort um einen Neubau erweitern. Das Investitionsvolumen wurde auf 25 bis 30 Millionen Euro geschätzt. AKH-Geschäftsführer Gerold Eckhardt erhoffte sich von einer jahrelangen Bindung an einen privaten Partner Sicherheit. 2007 hatte das Krankenhaus seine Machbarkeitsstudie abgeschlossen und das Projekt ausgeschrieben. Der Wettbewerb um die privaten Partner war ins Rollen gekommen. Dann brach die Bankenkrise über Deutschland herein. Die privaten Unternehmen, die sich für die ÖPP interessierten, verlangten eine Bürgschaft der Stadt Viersen. Doch konnte die Stadt wegen ihrer Minderheitsbeteiligung, aber auch wegen des geltenden Nothaushaltsrechts keine ausreichenden Sicherheiten gewähren – das Projekt scheiterte.

Dessen ungeachtet hat der Bund mit Inkrafttreten des ÖPP-Beschleunigungsgesetzes im September 2005 die Rahmenbedingungen für ÖPP durch Änderung und Klarstellung einiger Gesetze und Verordnungen verbessert. Ende 2007 beschloss das Kabinett zudem die Gründung des Beratungsunternehmens „Partnerschaften Deutschland“, das kürzlich seine Arbeit aufnahm. Die vom Bund unter Beteiligung von Ländern, Kommunen und Privaten gegründete Gesellschaft berät ausschließlich die öffentliche Hand in allen Fragen, die ÖPP-Modelle betreffen. Frank Littwin, Direktor von Partnerschaften Deutschland, sieht im Gesundheitsbereich Effizienzpotenzial. Obwohl Partnerschaften Deutschland erst seit diesem Jahr operativ tätig ist, begleitet die Gesellschaft bereits ein Pilotprojekt an einem kommunalen Krankenhaus in Esslingen. „Wir helfen bei der Auswahl von Beratern, kontrollieren die Einhaltung von Standards und prüfen, ob das geplante Projekt auch wirklich wirtschaftlich ist“, erklärt Littwin.

Für den Erfolg einer öffentlich-privaten Allianz ist bedeutsam, für welche Art von Zusammenarbeit sich die Partner entscheiden. Sebastian Deck von der Unternehmensberatung Roland Berger erläutert, meist gehe es um Investitionen in Großgeräte. Es gebe auch die Möglichkeit, gemeinsame Dienstleistungsgesellschaften zu gründen, etwa für das Facility Management.

Gemeinhin wird zwischen Finanzierungsmodellen (wie Mietkauf oder Leasing von Medizingeräten) und Organisationsmodellen unterschieden. Diese sind sehr viel komplexer als reine Finanzierungsvereinbarungen, weil die privaten Partner in den Betrieb eingebunden werden, mitunter diesen sogar komplett übernehmen. Ein Beispiel hierfür ist das sogenannte Betreibermodell. Es sieht vor, dass der private Unternehmer ein Infrastrukturprojekt mit eigenem Risiko plant, errichtet, finanziert und betreibt.

Das Modell ähnelt der klassischen Minderheitenbeteiligung privater Investoren an kommunalen Kliniken, die auch eine Form öffentlicher und privater Zusammenarbeit darstellt. Diese Kooperationsvariante ist für Städte und Gemeinden interessant, weil diese so an Kapital für ihre Häuser kommen, ohne auf ihren Einfluss auf die Klinik verzichten zu müssen. Dies ist allerdings auch der Grund, warum die meisten Klinikketten in Deutschland wenig von solchen Partnerschaften halten.

„Bei Public Private Partnership sind Interessenkonflikte programmiert.“ Prof. Dr. Volker Amelung, Gesundheitsökonom
„Bei Public Private Partnership sind Interessenkonflikte programmiert.“ Prof. Dr. Volker Amelung, Gesundheitsökonom
Anzeige
Anders war dies bei der Ausschreibung einer Minderheitenbeteiligung an der Gesundheitseinrichtung Hameln-Pyrmont. Neben Helios und Rhön beteiligte sich auch Sana an der Ausschreibung und erhielt im vergangenen Jahr den Zuschlag. Der Konzern hält nun 49 Prozent der Anteile. Interessant macht den Vertrag eine Klausel, die es dem privaten Betreiber 2010 ermöglicht, weitere zwei Prozent der Anteile zu erwerben und damit Mehrheitseigner zu werden. Das ungewöhnliche Vorgehen sorgte für Wirbel. Von einer „Privatisierung auf Raten“ sprach man im Kreistag. Die CDU machte gar „Betrug am Wähler“ aus, weil Landrat Rüdiger Butte zuvor einen Verkauf des Krankenhauses abgelehnt hatte.

Allerdings beinhaltet der Vertrag eine fünfjährige Beschäftigungsgarantie für alle 1 100 Mitarbeiter sowie die Zusage Sanas, weitere 70 Stellen zu schaffen. Auch der Betriebsrat, große Teile der Mitarbeiterschaft des Krankenhauses und die Mehrheit der Chefärzte hatten sich im Vorfeld für Sana ausgesprochen. Die Betriebsratsvorsitzende Margret Peter betont: „Das Gesamtkonzept für die Standorte, die Wahrung von Mitarbeiterinteressen und die Zukunftsperspektiven entsprechen unseren Vorstellungen.“

Ob sich die Erwartungen der Mitarbeiter erfüllen, wird sich zeigen. Generell ist über die Langzeitwirkung von ÖPP-Projekten wenig bekannt. Obwohl es zum Beispiel in Großbritannien ÖPP seit Anfang der 90er-Jahre gibt, kann man wegen der langen Laufzeiten von 20 bis 30 Jahren noch nicht abschließend klären, ob und für wen sich die Kooperationen lohnen.

Dies hänge natürlich auch von den Renditeerwartungen der privaten Partner ab, sagt Dr. med. Christoph Bischoff-Everding, geschäftsführender Gesellschafter der Hildebrandt-Gesundheits-Consulting GmbH. „Dabei gilt, dass risikobelastete Investitionen von Privaten, etwa in urbanen Regionen mit starken Angeboten anderer Marktteilnehmer, teurer für die öffentlichen Partner sind als in Regionen mit weniger starkem Wettbewerb.“

Nach Meinung von Holger Dettmann, Geschäftsführer des Krankenhausdienstleisters Vamed Deutschland, bedeutet ÖPP, „jedem das Risiko zu übertragen, welches er am besten händeln kann“. Siemens Financial Services weist darauf hin, ÖPP funktionierten insbesondere dann, wenn das Risiko direkt konkurrierender Lösungen und Technologien über die gesamte Projektlaufzeit gering sei.

Zudem müsse die Nachfrage – also das Patientenaufkommen – anhaltend stabil sein, falls der private Partner am Auslastungsrisiko beteiligt ist. Unternehmensberater Deck hebt hervor, dass Effizienzvorteile durch ÖPP nur dann erzielt werden könnten, wenn der private Partner sein „Spezial-Know-how und sein Geschäftssystem“ mit einbringe. „Werden ÖPP-Modelle lediglich als eine alternative Finanzierungsform erwogen, ist eine Kreditaufnahme möglicherweise vorteilhafter.“

Bei einem weiteren ÖPP-Großprojekt in Essen scheinen die Voraussetzungen für einen wirtschaftlichen Erfolg gut zu sein. Wie in Kiel wird dort mithilfe privater Partner ein Protonentherapiezentrum errichtet. Projektleiter Kai Züger begleitet den Aufbau des Westdeutschen Protonentherapiezentrums Essen (WPE) seit 2005. Er sagt, ohne ÖPP hätte die Realisierung Jahre gedauert: „Wir wollten auch nicht auf ein Konjunkturpaket warten.“ Stattdessen wählte das Universitätsklinikum Essen schon im Jahr 2006 die STRIBA-Protonentherapiezentrum Essen GmbH – ein Joint Venture aus STRABAG-Projektentwicklung GmbH und der IBA (Ion Beam Applications) – als privaten Partner. Beide sind für die Planung, den Bau, die Finanzierung und den nicht medizinischen Betrieb des neuen Therapiezentrums verantwortlich. Der private Partner hat sich verpflichtet, die Anlage 15 Jahre lang technisch zu betreiben, der medizinische Betrieb bleibt in den Händen des Universitätsklinikums, welches Miete an den Investor zahlt. Die Gesamtfertigstellung des Zentrums ist für 2010 geplant.

„Der technische Betrieb einer solchen Protonentherapieanlage erfordert Wissen, das wir auch ohne ÖPP hätten einkaufen müssen“, erklärt Züger. Nun stehe dieses Know-how jahrelang zur Verfügung, und der private Partner trage das gesamte technische Risiko.

Ein generelles Problem für Großinvestitionen ist, dass sich in einem hochregulierten Gesundheitswesen keiner sicher sein kann, wie sich die Rahmenbedingungen verändern. Vor allem lässt sich kaum vorhersagen, ob bestimmte Therapierichtungen auch noch in 20 Jahren von den Kassen bezahlt werden. Doch mit dieser Planungsunsicherheit müssen alle Akteure leben – ob sie ein Projekt alleine realisieren oder mit einem Partner.
Martina Merten, Samir Rabbata

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema