ArchivDeutsches Ärzteblatt20/1997Psychische Störungen bei Patienten im Allgemeinkrankenhaus

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Psychische Störungen bei Patienten im Allgemeinkrankenhaus

Arolt, Volker; Driessen, Martin; Dilling, Horst

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LNSLNS Obwohl insbesondere Studien aus dem englischen Sprachraum zeigen, daß psychische Störungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten häufig vorkommen und vermutlich auch erheblichen Einfluß auf den Verlauf somatischer Erkrankungen haben, hat diese Thematik in Deutschland bisher vergleichsweise wenig Beachtung gefunden. Dieser Sachverhalt ist um so kritischer zu sehen, als vielfältige Hinweise dafür vorliegen, daß die derzeitige konsiliarische Versorgung von somatisch kranken Patienten mit psychischen Störungen unzureichend ist. Die Möglichkeit zur Sekundärprävention psychischer Störungen bleibt im Krankenhaus oft ungenutzt, mit negativen Konsequenzen nicht nur für die Patienten selbst, sondern vermutlich auch für die ärztliche Weiterbildung.


Zum Erfahrungsspektrum vieler niedergelassener oder klinisch tätiger Ärzte gehört die Wahrnehmung auffälliger psychischer Symptome bei körperlich Kranken. Oft erscheint jedoch zweifelhaft, ob den entsprechenden Beobachtungen tatsächlich Krankheitswert zukommt und ob eine Behandlungsentscheidung getroffen werden muß. Die Hinzuziehung eines psychiatrischen beziehungsweise psychosomatischen Konsiliars kann sich in dieser Situation als hilfreich erweisen, wird jedoch im Klinikalltag aus verschiedenen Gründen ausgesprochen selektiv genutzt (4). Ein wesentliches Problem stellt in Deutschland die vielerorts mangelhafte Verfügbarkeit qualifizierter Konsiliarleistungen dar. Praktisches und wissenschaftliches Interesse an der Diagnostik und Behandlung psychischer Störungen bei körperlich Kranken war in Deutschland bisher überwiegend in der psychosomatischen Medizin und der medizinischen Psychologie erkennbar (21) und meist speziellen Fragestellungen (zum Beispiel der Transplantationsmedizin) gewidmet. Im psychiatrischen Fachgebiet hat dieser Aufgabenbereich bis vor wenigen Jahren eher geringe Beachtung gefunden, obwohl die umfangreichste konsiliarische Versorgungsleistung von psychiatrischen Abteilungen oder hinzugezogenen niedergelassenen Nervenärzten getragen wird. In jüngster Zeit ist jedoch auch im psychiatrischen Bereich ein zunehmendes Interesse an der Thematik zu erkennen, das sich unter anderem in der Einrichtung eines Fachreferats bei der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde und der Herausgabe eines praktischen Leitfadens (33) äußert.
Psychische Störungen kommen bei Allgemeinkrankenhauspatienten ausgesprochen häufig vor. Ein Überblick über die insbesondere im angloamerikanischen Sprachraum verfügbare wissenschaftliche Literatur läßt darauf schließen, daß etwa bei 30 bis 60 Prozent der Patienten während der Krankenhausbehandlung psychische Störungen oder eine erkennbare psychopathologische Symptomatik vorliegen (14, 25, 26). Die vorliegenden Studien zur Prävalenz variieren allerdings erheblich im Hinblick auf die gewählten Untersuchungsfelder, Stichproben und psychiatrisch-diagnostischen Methoden. Die weitaus meisten Untersuchungen liegen aus internistischen Fachabteilungen vor. Arbeiten, die sich auf andere Stichproben, zum Beispiel aus chirurgischen oder neurologischen Abteilungen, beziehen, sind wesentlich seltener. In methodischer Hinsicht ist außerdem von Bedeutung, ob eine dimensionale Einschätzung psychopathologisch faßbarer Syndrome (zum Beispiel Depressivität) oder eine kategoriale Zuordnung zu pyschiatrischen Erkrankungseinheiten entsprechend einer Klassifikation (zum Beispiel depressive Episode nach ICD-10 oder major depression nach DSM-IV) vorgenommen wurde.
Psychische Störungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten lassen sich in vier große Erkrankungsgruppen einteilen: depressive Störungen, körperlich begründbare Störungen (organische Psychosyndrome), Alkohol-, beziehungsweise Substanzmißbrauch sowie weitere Störungen.


Depressive Störungen
Bei 22 bis 61 Prozent (9, 34), im Mittel bei etwa 25 Prozent, internistischer Krankenhauspatienten werden Symptome einer depressiven Störung beobachtet, wenn Screeninginstrumente zur dimensionalen Einschätzung eingesetzt werden. Wird, eventuell zusätzlich, eine Erkrankungsdiagnose gestellt, so ergibt sich mit guter Übereinstimmung eine Prävalenzrate von etwa 15 Prozent für das aktuelle Vorliegen einer depressiven Störung (11, 23, 35). Für über 65jährige Patienten wurden Prävalenzraten ähnlicher Größenordnung berichtet (7, 16). Die wenigen Untersuchungen aus chirurgischen Abteilungen (22) lassen ebenfalls auf eine Depressionshäufigkeit von etwa 15 Prozent schließen. Es ist umstritten, ob Depressionen gehäuft mit bestimmten somatischen Erkrankungen, wie Krebserkrankungen, assoziiert sind. Bei neurologischen Patienten sind depressive Störungen offenbar sehr häufig, bei etwa 30 bis 35 Prozent, vorzufinden (8, 27). Besondere Aufmerksamkeit wurde in jüngster Zeit der Komorbidität von zerebralen Insulten und psychischen Störungen gewidmet: Bei bis zu 50 Prozent dieser Patienten wurden während des akuten Erkrankungsstadiums depressive Störungen diagnostiziert (36). Depressionen bei somatisch Kranken haben einen geringeren Schweregrad als bei psychiatrischen Patienten und können eine Reaktion auf die somatische Erkrankung im Sinne eines depressiven Modus der Krankheitsverarbeitung sein (31); sie hängen ursächlich aber auch oft mit bereits vorbestehenden psychischen Problemen und sozialen Schwierigkeiten zusammen (25, 26). Es handelt sich jedoch um zuverlässig diagnostizierbare und auch behandlungsbedürftige psychische Störungen, die nicht als vermeintlich normale Begleitreaktionen körperlicher Erkrankungen mißverstanden werden sollten.


Körperlich begründbare Störungen
Körperlich begründbare Störungen (organische Psychosyndrome) kommen in internistischen Abteilungen im aktuellen zeitlichen Querschnitt mit Häufigkeiten zwischen neun und etwa 33 Prozent (20) vor. Die veröffentlichen Prävalenzraten sind nur schwerlich vergleichbar, da sich die untersuchten Stichproben hinsichtlich ihres Anteils an über 65jährigen Patienten erheblich unterscheiden. Dieser Faktor fällt hinsichtlich der Häufigkeit körperlich begründbarer Störungen weit mehr ins Gewicht als mögliche Differenzen, die sich aus der Anwendung dimensionaler Skalen oder kategorialer diagnostischer Methoden ergeben. Die Arbeitsgruppe um Cooper führte die in Deutschland bislang einzige Untersuchung zur Häufigkeit kategorial erfaßter psychischer Störungen durch. Sie untersuchte Patienten im Alter von 65 bis 85 Jahren in Mannheimer Allgemeinkrankenhäusern und ermittelte eine Punktprävalenz von neun Prozent. Diese Rate liegt im internationalen Vergleich eher niedrig. Die meisten Studien zeigen auch, daß akute organische Psychosyndrome etwa mit gleicher Häufigkeit bei internistischen Patienten auftreten wie chronische, dementielle Erkrankungen.


Alkoholmißbrauch und Abhängigkeit
Mißbrauch und Abhängigkeit von psychotropen Substanzen stellen im Allgemeinkrankenhaus ebenfalls ein häufiges Problem dar. Während die Prävalenz des Gebrauchs von illegalen Drogen sehr starken regionalen Schwankungen unterliegt, sind Mißbrauch und Abhängigkeit von Alkohol international weit und vergleichsweise gleichförmig verbreitet. Die folgenden Angaben beziehen sich daher auf diese Erkrankungsgruppe. Ein Hauptproblem der epidemiologischen Alkoholismusforschung besteht in der unklaren Definition der Erkrankungseinheiten und der Abgrenzung von schädlichem Gebrauch und Abhängigkeit. Eine Übersicht über die methodisch akzeptablen Studien ergab, daß bei 10 bis 20 Prozent der Patienten in internistischen und chirurgischen Abteilungen eine alkoholbezogene Störung angenommen werden muß (11, 28, 30). Frühere Untersuchungen aus dem deutschen Sprachraum (5, 6, 29) ergaben Prävalenzraten von etwa 10 bis 15 Prozent. Die jüngst veröffentlichte, methodisch sehr gründliche Untersuchung von John und Mitarbeitern (18), die sich auf internistische und chirurgische Abteilungen eines Lübecker Allgemeinkrankenhauses bezieht, kam zu dem Ergebnis, daß bei 12,7 Prozent der Patienten aktuell eine Alkoholabhängigkeit und bei weiteren 4,8 Prozent ein Alkoholmißbrauch besteht, darüber hinaus bei 9,7 Prozent der Verdacht auf Vorliegen einer alkoholbezogenen Störung. In den vorliegenden Untersuchungen besteht Konsens dahingehend, daß Männer etwa dreimal häufiger als Frauen betroffen sind.


Andere psychische Störungen
Bei insgesamt etwa zehn Prozent somatisch Kranker bestehen andere als die genannten psychischen Störungen, so zum Beispiel Angsterkrankungen, somatoforme Störungen, Schizophrenien und Persönlichkeitsstörungen. Die Prävalenzangaben der wenigen Studien, die sich mit den genannten Störungseinheiten befassen, schwanken stark und lassen verläßliche Schätzungen derzeit noch nicht zu.


Die Lübecker Allgemeinkrankenhausstudie
Eine Übertragung der Ergebnisse von Studien aus dem angloamerikanischen Sprachraum auf deutsche Verhältnisse ist aufgrund wesentlicher Unterschiede in den jeweiligen medizinischen Versorgungssystemen problematisch. Für den deutschen Sprachraum lagen, mit Ausnahme von Studien zum Alkoholismus und der Mannheimer Studie an 65- bis 85jährigen Patienten, bislang keine Untersuchungen vor, die eine Schätzung der Punktprävalenz psychischer Störungen erlauben. Wie international ist auch in Deutschland weitgehend unklar, welcher Behandlungsbedarf im Zusammenhang mit dem Vorliegen psychischer Störungen bei Patienten in allgemeinen Krankenhäusern besteht. Erst eine möglichst valide Schätzung beider Sachverhalte erlaubt eine realitätsgerechte Planung von Versorgungsleistungen. In diesem Zusammenhang ist evident, daß die bisher vorliegenden Untersuchungen in wesentlich geringerem Maße als Planungsgrundlage herangezogen werden können als die bekannten Erhebungen aus der Allgemeinbevölkerung (10, 12) oder Allgemeinarztpraxen (39, 24) im deutschsprachigen Raum.
Die Lübecker Allgemeinkrankenhaus(LAK)-Studie wurde in vier Lübecker Krankenhausabteilungen, jeweils zwei internistischen und zwei chirurgischen, durchgeführt, die eine für die Versorgung von Allgemeinkrankenhäusern typische Struktur aufwiesen. Auf die Methodik der Untersuchung wird an anderer Stelle ausführlich eingegangen (2); sie soll hier nur kurz dargestellt werden. Im zeitlichen Querschnitt wurden alle Patienten von insgesamt 15 Stationen während 14tägiger Perioden untersucht. Eine Untersuchung wurde von 21 (4,8 Prozent) Patienten abgelehnt, 17 (3,9 Prozent) waren zu schwer erkrankt, als daß eine Untersuchung zumutbar gewesen wäre. N = 400 Patienten (je 200 aus internistischen und chirurgischen Abteilungen) wurden eingehend untersucht. Die Patienten waren zwischen 18 und 97 Jahren alt, der Median lag bei 66 Jahren. Der Frauenanteil betrug 48,3 Prozent. Die Untersuchung wurde von sechs Fachärzten für Psychiatrie (mit Zusatzbezeichnung "Psychotherapie") durchgeführt. Bei der psychiatrischen Untersuchung kam ein standardisiertes Interviewverfahren, das composite international diagnostic interview (CIDI), zur Anwendung. Dieses Diagnoseinstrument wurde in den USA entwickelt und im Auftrag der WHO ins Deutsche übersetzt (38). Es ermöglicht eine computergestützte psychiatrische Diagnose nach ICD-10 und DSM-IIIR (beziehungsweise DSM-IV) und zeichnet sich durch eine hohe Reliabilität aus. Das diagnostische Vorgehen ist dadurch gekennzeichnet, daß mit Hilfe von sektionsweise vorgegebenen Fragen und Antwortmöglichkeiten alle psychiatrisch relevanten Störungen angesprochen und erfaßt werden. Basierend auf diesem Verfahren, wurde in der LAK-Studie jedoch als Ergänzung ein zusätzliches klinisches Interview durchgeführt. Diese Erweiterung des diagnostischen Vorgehens erschien im Hinblick auf die durch körperliche Erkrankungen erheblich komplizierte Sachlage, aber auch unter Berücksichtigung der zu erwartenden Verleugnungstendenzen von seiten der Patienten sowie anderer Erwägungen geboten. Sämtliche erhältliche Angaben von betreuenden Ärzten, Krankenpflegepersonal und Angehörigen wurden einbezogen. Es wurden verschiedene diagnostische Klassifikationen (ICD-9, ICD-10, DSM-III-R) benutzt; im Rahmen der vorliegenden Arbeit werden ICD-10-Diagnosen referiert. Neben der Diagnostik psychischer Störungen wurden, im Gegensatz zu bisher vorliegenden Arbeiten, verschiedene pharmako-, psycho- und soziotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten benannt.
Tabelle 1 gibt die wesentlichen Ergebnisse im Hinblick auf die Punktprävalenz psychischer Störungen wieder. Aufgeführt werden neben CIDI-Diagnosen auch klinische Diagnosen mit einem relevanten Schweregrad
> 2 (vergleiche 10, 12), das heißt, es lagen krankheitswertige Symptome vor, die zu subjektiv belastenden Einschränkungen und Behinderungen führten. Die häufigsten Störungsgruppen sind Depressionen, psychoorganische Störungen und alkoholbezogene Störungen. Werden im Hinblick auf Alkoholmißbrauch/abhängigkeit, wie in vielen Studien üblich, lediglich Patienten unter 65 Jahren einbezogen, ergibt sich eine Prävalenzrate von 13,2 Prozent (CIDI: 9,0 Prozent); Männer sind etwa sechsfach überrepräsentiert. Bei 44,4 Prozent der Patienten mit Alkoholabhängigkeit bestand mindestens eine weitere, komorbide psychische Störung (1). Es zeigt sich, daß sich auf der Basis klinischer Diagnostik eine höhere Gesamtprävalenz ergibt als unter ausschließlicher Verwendung des CIDI. Während die Übereinstimmung (auch fallweise) zwischen beiden Verfahren im Bereich organischer Psychosyndrome sehr hoch ist, wirkt sie im Bereich der Depressionen durch das CIDI zugunsten der depressiven Episoden verschoben. Im Hinblick auf die meisten Störungseinheiten werden durch das CIDI insgesamt weniger Erkrankungen erfaßt als mit Hilfe des zusätzlichen klinischen Vorgehens. Die wesentlichen Gründe für die benannten Unterschiede sind zum einen darin zu suchen, daß die Störungskategorie der depressiven Reaktion auf der Basis des CIDI nicht erfaßt werden konnte. Wesentliche Gründe waren jedoch zum anderen, daß die diagnostischen Urteile der an der Untersuchung beteiligten, langjährig erfahrenen Psychiater wahrscheinlich weniger durch Verleugnungsmechanismen der Patienten (zum Beispiel bei Alkoholabhängigkeit, Depression) beeinflußt wurden und auch auf umfassenderer Informationssammlung aus allen zur Verfügung stehenden Quellen beruhten. Es ist zu vermuten, daß bei ausschließlicher Anwendung des CIDI eine Kerngruppe eher schwererer Störungen abgebildet wird.
Im Hinblick auf alle in Tabelle 1 aufgeführten Erkrankungsgruppen ist zu berücksichtigen, daß aus Gründen der Übersichtlichkeit lediglich die Hauptdiagnosen (aktuell klinisch im Vordergrund stehende Diagnosen) genannt wurden. Eine Schätzung der "wahren" Häufigkeit aktuell vorliegender psychischer Störungen beziehungsweise Störungsgruppen fällt also wegen der Nichtberücksichtigung von Nebendiagnosen eher konservativ aus. Hinsichtlich der Prävalenzraten einzelner diagnostischer Kategorien ist auch bemerkenswert, daß eine fast deckungsgleiche Verteilung in der internistischen wie der chirurgischen Stichprobe vorliegt.
Werden die in der LAK-Studie erhobenen Prävalenzraten (klinische Diagnostik) mit den entsprechenden Raten psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung, wie sie sich aus den Untersuchungen von Dilling und Mitarbeitern (10) sowie Fichter (12) ergeben, verglichen, so zeigt sich, daß im Allgemeinkrankenhaus drei Störungsgruppen oder Störungen überrepräsentiert sind: psychoorganische Störungen, Alkoholabhängigkeit und depressive Reaktionen. Sämtliche anderen diagnostischen Kategorien entsprachen hinsichtlich ihrer Vorkommenshäufigkeit der Allgemeinbevölkerung (2).


Schätzung des Behandlungsbedarfs
Es kann nicht davon ausgegangen werden, daß alle Patienten mit diagnostizierten Störungen auch im Krankenhaus psychiatrisch behandlungsbedürftig sind. Andererseits kann eine Behandlung in speziellen Fällen notwendig oder sinnvoll sein, auch wenn die Fallkriterien zur Stellung einer Diagnose nicht erfüllt sind (25, 26). Eine Schätzung des psychiatrischen/psychosomatischen Behandlungsbedarfs wäre von erheblichem Wert, da insbesondere auf dieser Grundlage Überlegungen zur Planung von Versorgungsleistungen angestellt werden können. Im Rahmen bisheriger Studien ist dieser Schritt jedoch meist nicht unternommen worden. Wesentliche Gründe hierfür sind die methodischen Schwierigkeiten, die sich im Zusammenhang mit der Operationalisierung komplexer Behandlungsentscheidungen ergeben, aber auch die Tatsache, daß viele Erhebungen von zwar trainierten, klinisch jedoch meist unerfahrenen Untersuchern durchgeführt wurden.
Im Rahmen der LAK-Studie wurden für jeden untersuchten Patienten im Sinne einer Expertenschätzung differenziert Behandlungsindikationen benannt, die in Tabelle 2 zu Gruppen zusammengefaßt sind. Dabei war maßgeblich, welche fachlich-diagnostischen (Konsil) beziehungsweise therapeutischen Möglichkeiten für den Patienten als sinnvoll im Rahmen der Krankenhausbehandlung angesehen wurden. Das methodische Defizit einer möglicherweise unbefriedigenden Reliabilität wurde in Kauf genommen, um wenigstens einen groben Anhalt für das Ausmaß des Behandlungsbedarfs zu erhalten. Andererseits konnte bei den Untersuchern aufgrund langer klinischer Zusammenarbeit (drei bis zwölf Jahre) mit täglichen Fallkonferenzen und langjähriger Konsiliarpraxis von ähnlichem Beurteilungsverhalten ausgegangen werden.
Bei den meisten Patienten mit psychischen Störungen (81,7 Prozent), aber auch bei einigen Patienten ohne Erfüllung der Fallkriterien (8,5 Prozent), wurde mindestens ein Konsiliarbesuch aus diagnostischen oder therapeutischen Gründen als sinnvoll angesehen. Lag eine psychische Störung vor, so wurde eine fachspezifische Mitbetreuung in mehr als zwei Sitzungen bei 26,3 Prozent dieser Patienten als indiziert beurteilt. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten mit psychischen Störungen bestand ein spezifischer Behandlungsbedarf (Tabelle 2). Irgendeine Form der Behandlung war bei 80,6 Prozent dieser Patienten indiziert; werden soziale Hilfen (Haushaltshilfen, Heimunterbringung, Familienpflege und andere) ausgenommen, so besteht bei 70,4 Prozent ein spezifischer Behandlungsbedarf. Psychotherapie (überwiegend supportiv, vergleiche [3]) oder Pharmakotherapie waren bei 67,7 Prozent indiziert, Psychotherapie allein bei 23,1 Prozent, Pharmakotherapie allein bei 18,8 Prozent und eine Kombination von beiden bei 25,8 Prozent. Die meisten dieser Indikationen wurden als über den Kranken­haus­auf­enthalt hinausreichend beurteilt. Eine fachspezifische, also psychiatrische/psychosomatische/psychotherapeutische ambulante Weiterbehandlung wurde bei 40,4 Prozent, eine stationäre bei 8,6 Prozent der Patienten mit psychischen Störungen als indiziert angesehen.


Schlußfolgerungen
Angesichts der Ergebnisse aus der LAK-Studie kann gefragt werden, ob eine Verallgemeinerung zu einer Überschätzung der "wahren" Prävalenzraten psychischer Störungen führt, aber auch des "wahren" Behandlungsbedarfs in der Realität der Krankenversorgung. Gegen diese Überlegung spricht, daß die gefundenen Prävalenzraten gut mit Untersuchungen aus dem angloamerikanischen, aber auch dem deutschen Sprachraum übereinstimmen (2). Lediglich die Häufigkeit der organischen Psychosyndrome liegt höher als in der Mannheimer Untersuchung; diese Differenz ist jedoch aufgrund methodischer Unterschiede der Studien erklärbar (2). Es erscheint auch durchaus plausibel, daß bei etwa 80 Prozent der klinisch bedeutsamen Störungen eine Form eines psychiatrischen/psychosomatischen/psychotherapeutischen Interventionsbedarfs besteht. Eine Antwort auf die Frage, von welcher Seite diese Leistungen im klinischen Alltag erbracht werden müßten, ist in allgemeingültiger Weise nicht zu geben; sie muß auf die Kompetenzen der jeweis vorhandenen Fachabteilungen bezogen sein. Diesbezüglich könnte in Zukunft einer intensiveren, fächerübergreifenden Kooperation zwischen Psychiatrie, Psychosomatik und medizinischer Psychologie gerade im Konsiliar/Liaisonbereich wesentliche Bedeutung zukommen. Es erscheint außerdem durchaus denkbar, daß ein Teil der nötigen Interventionen von psychosomatisch-psychotherapeutisch vorgebildeten Internisten im Rahmen der Station geleistet werden kann. Auch der rechtzeitige Einsatz von einfach handhabbaren und kaum zeitkonsumierenden psychiatrischen Screening-Instrumenten durch die behandelnden Ärzte oder auch das Pflegepersonal kann sich in diesem Zusammenhang als wertvoll erweisen. Letztlich kann jedoch nur mit Hilfe kontrollierter Interventionsstudien gezeigt werden, inwieweit sich die im Zusammenhang mit einer Schätzung des Behandlungsbedarfs aufgeworfenen Probleme in der Praxis sachgerecht lösen lassen.
Die derzeit in vielen Klinken vorgehaltene, fachspezifische, konsiliarische Versorgungsleistung (17) erscheint jedoch unzureichend. Werden zum Beispiel die Leistungen der ausgesprochen "konsilaktiven" Lübecker psychiatrischen Hochschulklinik (2000 Konsile/Jahr) analysiert (4) und mit einem theoretisch hochgerechneten Bedarf verglichen, dann zeigt sich eine Bedarfsdeckung von durchschnittlich etwa zwölf Prozent. Es wird dabei auch deutlich, daß psychiatrische Konsile offenbar überwiegend bei Patienten mit einer in verschiedener Hinsicht besonders auffälligen psychopathologischen Symptomatik angefordert werden. Die konsiliarische Betreuung von Patienten mit weniger dramatischen Symptomen (depressive Reaktionen, neurotische Störungen, Demenzen) ist demgegenüber deutlich schlechter. Diese Beobachtung entspricht Ergebnissen aus der internationalen Literatur (26).
Ist angesichts des bereits erheblichen und weiter zunehmenden Kostendrucks im Gesundheitswesen überhaupt eine Erweiterung von Leistungsangeboten zu erwarten? In den USA ist die Konsiliar-/ Liaisonpsychiatrie (die ein eigenes Teilgebiet innerhalb der Psychiatrie darstellt) nach einer stürmischen Entwicklung in den 70er Jahren etwa ab Mitte der 80er Jahre aufgrund zunehmenden ökonomischen Drucks unter erheblichen Rechtfertigungszwang geraten. Auch dieser Tatsache verdanken wir eine Reihe von Untersuchungen, die belegen, daß eine psychiatrische Komorbidität meist mit einer verlängerten Dauer des Kranken­haus­auf­enthalts assoziiert ist (15, 32). Rechtzeitige psychiatrische Interventionen scheinen zu einer Verkürzung der Liegezeit und zu Kostenersparnissen zu führen (37). In jüngster Zeit mehren sich die Hinweise darauf, daß eine psychiatrische Komorbidität den Verlauf somatischer Erkrankungen ungünstig beeinflußt. So konnte zum Beispiel in einer methodisch überzeugenden Studie gezeigt werden, daß das Vorliegen einer depressiven Symptomatik nach einem Herzinfarkt als signifikanter, prädiktiver Faktor für eine höhere kardiale Mortalität gelten muß (13).
In Deutschland ist erst in den letzten Jahren im Gesundheitswesen eine Situation entstanden, in der die Knappheit der Ressourcen spürbar wird. Die Befürchtung jedoch, daß sich durch eine bessere personelle Ausstattung oder überhaupt erst durch die Einrichtung von Konsiliardiensten zwangsläufig finanzielle Verluste ergeben, erscheint nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand nicht gerechtfertigt. Angesichts unseres zunehmenden Wissens hinsichtlich der negativen Einflüsse unbehandelter psychiatrischer Komorbidität auf Behandlung und Verlauf somatischer Erkrankungen, aber auch der erheblichen sekundären Kosten, die durch unerkannte und chronifizierte psychische Störungen selbst verursacht werden (19), wird sich daher in Zukunft auch unter dem Kostengesichtspunkt die Frage stellen, ob ihre eher geringe Beachtung und damit die Einschränkung einer wichtigen Möglichkeit zur Sekundärprävention verantwortbar sind. Es sollte außerdem nicht übersehen werden, daß Allgemeinkrankenhäuser wesentliche Weiterbildungsstätten für später niedergelassene Allgemeinärzte sind. Die bekannten, jüngst erneut bestätigten geringen Fallerkennungsraten für psychische Störungen in Allgemeinpraxen (24) können im Zusammenhang mit einer Weiterbildungspraxis gesehen werden, die hinsichtlich der Berücksichtigung komorbider psychischer Störungen in Deutschland, aber auch in anderen europäischen Ländern, Defizite aufweist.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1354-1358
[Heft 20]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Volker Arolt
Klinik für Psychiatrie
Medizinische Universität zu Lübeck
23538 Lübeck


Danksagung
Die Autoren sind den folgenden Kollegen zu Dank verpflichtet: Dr. A. Bangert-Verleger, Dr. H. Neubauer, Dr. A. Schürmann und Dr. W. Seibert für ihre aktive Mitarbeit an der LAK-Studie sowie Prof. Dr. H.-P. Bruch, Prof. Dr. J. Durst, Prof. Dr. H. L. Fehm, Prof. Dr. T. Hütterroth für ihre interessierte Bereitschaft, Patienten ihrer Abteilungen untersuchen zu lassen.

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