Insulintherapie: Irreführend

Zusammenfassung einer Neuauswertung des Diabetes Control and Complications Trials (DCCT) (DÄ 6/2009: „Intensivierte Insulintherapie ist nicht überlegen“ von Ernst Chantelau).

Chantelaus Darstellung einer Publikation (Diabetes 2008; 57: 995– 1001) über die statistische Neuberechnung einiger Daten des für die Behandlung des Typ-I-Diabetes hochrelevanten Diabetes Control and Complication Trials (DCCT) ist irreführend und tendenziös. Worum geht es? Aus einer 1995 veröffentlichten Analyse der Retinopathiedaten der DCCT (Diabetes 1995; 44: 968–83) wurde seinerzeit abgeleitet, dass bei Vergleich von Patientenkohorten der konventionell und intensiviert behandelten Studiengruppen, die jeweils identische mittlere HbA1c-Werte hatten, das Retinopathierisiko in den konventionell behandelten Gruppen höher war, d. h. dass die intensivierte Insulintherapie einen zusätzlichen Effekt unabhängig vom HbA1c zu haben schien. Eine Erklärung für diesen Effekt ließ sich schon damals aus den Daten nicht ableiten, insbesondere keine signifikanten Unterschiede in den 7-Punkt-Blutzuckertagesprofilen. Diese Daten waren offenbar das Ergebnis eines statistischen Irrtums, wie jetzt in der Publikation eingeräumt wird. Damit ändert sich aber nichts bezüglich der Beurteilung der intensivierten Insulintherapie für die klinische Praxis:
1. Die intensivierte Insulintherapie (ICT) führt im Vergleich mit der konventionellen Insulintherapie (CT) zu einer deutlichen HbA1c-Senkung, die erreichten HbA1c-Werte sind erheblich und hochsignifikant unterschiedlich (7,2 vs. 9,1 Prozent!).
2. Dieser HbA1c-Unterschied bedingt relevante und hochsignifikante Differenzen in Inzidenz und Progression von Retinopathie und Nephropathie. Diese Unterschiede sind fast ausschließlich (95,8 bis 99,9 Prozent) auf die Unterschiede im HbA1c-Level zurückzuführen.
­3. Aus 1 und 2 folgt, dass die ICT der CT sehr wohl überlegen ist und zu einer relevanten Risikoreduktion führt. Die ICT hat lediglich keine aus dieser Studie ableitbaren, vom HbA1c-Wert unabhängigen, zusätzlichen, positiven Effekte.
4. Dass die mikrovaskulären Komplikationen des Diabetes eine multifaktorielle Pathogenese auch unter Einschluss nicht beeinflussbarer Risikofaktoren haben, ist bekannt. In der Gesamtkohorte aller Patienten, damit unabhängig von der Therapie und der Zuordnung zur Primär- oder Sekundärpräventiongsgruppe, ist die Assoziation zwischen dem HbA1c-Wert (beziehungsweise der glykämischen Exposition unter Einschluss des Zeitfaktors) und dem Komplikationsrisiko im Sinne einer epidemiologischen Analyse zwangsläufig schwächer. Darauf bezieht sich der von Chantelau genannte 11-ProzentWert, der aber für die Bewertung der DCCT-Ergebnisse irrelevant ist.

Dr. med. Jürgen Krug, Medizinische Klinik West,
Behandlungseinrichtung Diabetes mellitus
Typ1/Typ 2 (DDG), Klinikum St. Georg,
Nikolai-Rumjanzew-Straße 100, 04207 Leipzig