ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2009Interdisziplinäre Entscheidungsfindung
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LNSLNS Welche Therapie ist indiziert: Bypassoperation (arteriokoronarer Bypass, ACB) oder perkutane Koronarintervention (PCI) oder ausschließlich medikamentöse Behandlung? Die Frage ist für den Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) von vitalem Interesse. Er erwartet vom behandelnden Arzt eine ausgewogene Information über diejenige Behandlung, die in seinem individuellen Fall den größten Erfolg erwarten lässt. Aber gerade im Falle der Therapie der KHK ließ die Ausgewogenheit der ärztlichen Aufklärung häufig zu wünschen übrig. Insofern ist die von einem interdisziplinären Autorenteam verfasste Übersichtsarbeit zur interventionellen Differenzialtherapie der chronischen KHK sehr zu begrüßen.

Diskussionen zwischen Kardiologen und Herzchirurgen über den Stellenwert der interventionellen Therapie verwirrten in der Vergangenheit oft mehr, als dass sie zur Klärung beitrugen. Insbesondere dann, wenn die Kontroversen nicht wissenschaftlich begründet, sondern polemisch ausgetragen wurden – mit Äußerungen wie „die Herzchirurgie wird überflüssig, weil die Fortschritte der PCI nicht mehr einholbar sind“ oder „die Herzchirurgie ist der PCI ganz eindeutig überlegen.“

Solch einseitige Betonung eines Fachgebietes ist heute ebenso unangebracht wie die mangelnde Darlegung von Behandlungsoptionen: die Glaubwürdigkeit des Spezialisten wird in Frage gestellt, das Vertrauen des Patienten in seinen Arzt schwindet.

Es gilt vielmehr darzulegen, dass die verschiedenen Behandlungsoptionen je nach den Umständen bei Patienten mit einer chronischen KHK ausgezeichnete Ergebnisse erzielen können. Ob das eine oder das andere Verfahren besser ist, kann nur individuell entschieden werden. Das für einen Patienten aussichtsreichste Verfahren zu wählen, ist eine Aufgabe, die in komplexen Fällen Spezialisten und Hausärzte nur gemeinsam lösen können.

Um zur Differenzialindikation von PCI und ACB sowie zu weiteren strittigen Fragen der Behandlung einen Beitrag zur Konsensfindung zu leisten, erarbeiteten die zuständigen Fachgesellschaften im Rahmen des Programms für Nationale Versorgungsleitlinien (Träger: Bundes­ärzte­kammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften [AWMF]) zwischen den Jahren 2002 und 2006 eine Versorgungsleitlinie (Bekanntmachungen: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. Dtsch Arztebl 2006; 103[44]: A 2968 ff).

Die Empfehlungen dieser S3-Leitlinie wurden von Experten aus sechs wissenschaftlichen Organisationen konsentiert: der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) sowie den Deutschen Gesellschaften für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DE-GAM), für Innere Medizin (DGIM), für Kardiologie (DGK), für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR) und für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG). Die vorliegende, aktualisierte Übersichtsarbeit geht aus dieser Nationalen Versorgungsleitlinie hervor und ist auf Initiative der DGK und der DGTHG entstanden.

Die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) KHK wurde im August 2006 als Leitlinie der Bundes­ärzte­kammer beschlossen.

Mehr als zwei Jahre nach der Veröffentlichung ist allerdings festzustellen, dass sie in der Versorgungsroutine nicht in dem Umfang angekommen ist, wie sich dies Herausgeber und Autoren gewünscht haben.

Die Probleme im Zusammenhang mit der mangelnden Befolgung der NVL-Empfehlungen im Praxisalltag wurden kürzlich in einem Expertengespräch der Deutschen Herzstiftung diskutiert. Die geladenen Fachleute, namhafte Herzchirurgen und Kardiologen, erhoben keinerlei Einwände gegen die Aussagen der Nationalen VersorgungsLeitlinie Chronische KHK.

Als kritischste Punkte für die Implementierung der Leitlinienempfehlungen identifizierte die Expertenrunde die mangelnde Absprache der Ärzte untereinander sowie die unzureichende Information des Patienten im Rahmen der Auswahl des Behandlungsregimes. Die Entscheidung, ob eine Bypassoperation oder eine PCI gewählt wird, werde stark davon beeinflusst, wer die Patienten informiert. Meist seien es die Kardiologen, die von den Patienten mit einer chronischen KHK zuerst aufgesucht würden. Sie stellten die Diagnose, urteilten und (be)handelten. Ohne Diskussion erführen Patienten oft nicht, dass in ihrem Fall eine Bypassoperation möglicherweise die bessere Option wäre. Auch der umgekehrte Fall käme gelegentlich vor. Der Patient werde vom weniger erfahrenen Kardiologen zum Herzchirurgen geschickt und operiert, ohne zu wissen, dass eine PCI für ihn die bessere Alternative gewesen wäre.

Alle Teilnehmer des Expertengesprächs hielten es deshalb für nötig, dass in kritischen Konstellationen Kardiologen und Herzchirurgen gemeinsam die Entscheidung über das jeweilige Verfahren treffen. Sie waren sich zudem einig, dass richtige Aufklärung und Beratung des Patienten in kritischen Bereichen nur nach offener Diskussion zwischen Kardiologen und Herzchirurgen erfolgen kann. Die Entscheidung sollte die Erwartungen des Patienten berücksichtigen und die kurz- und langfristigen Vor- und Nachteile der Therapiemöglichkeiten abwägen. Das Ergebnis dieser Entscheidung wird entweder vom Kardiologen oder vom Herzchirurgen mit dem Patienten besprochen. Der Hausarzt ist zwingend mit einzubeziehen.

Für die Deutsche Herzstiftung als eine der größten Patientenorganisationen auf dem Gebiet der Herz-Kreislauferkrankungen steht der Herzpatient im Mittelpunkt der Bemühungen um Prävention und Aufklärung. Die vorliegende Übersichtsarbeit unterstützt ihr Anliegen auf vorbildliche Weise und dokumentiert einen Meilenstein in der Zusammenarbeit von Herzchirurgie und Kardiologie mit dem Ziel der bestmöglichen Information und Therapie des Patienten bei chronischer KHK. Die Publikation belegt, dass sich die scheinbar konkurrierenden Verfahren ACB und PCI sinnvoll in ein komplementäres Behandlungskonzept einordnen.

Dass es gelungen ist, sowohl auf der Grundlage von Studienergebnissen als auch von Diskussionsrunden und Expertengesprächen einen interdisziplinären Konsens zur interventionellen/operativen Differenzialtherapie bei chronischer KHK zu finden, verdient größte Anerkennung. Unser Dank gilt daher allen Autoren und Beteiligten.

Die Ausführungen der Autoren sind ein Appell an die Verantwortlichen im Gesundheitswesen, noch stärker als bisher auf die interdisziplinäre Entscheidungsfindung bei der Behandlung von Menschen mit chronischer KHK hinzuwirken.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Anschriften der Verfasser
Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Becker
Deutsche Herzstiftung e.V.
Vogtstraße 50
60322 Frankfurt

Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Günter Ollenschläger
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Wegelystraße 3
10623 Berlin

Interdisciplinary Decision Making—Expert Statement on the Treatment of Chronic Coronary Artery Disease

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(15): 251–2
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0251

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
Deutsche Herzstiftung e.V., Frankfurt: Prof. Dr. med. Becker
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin: Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Ollenschläger

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