ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2009Differenzialtherapie der chronischen koronaren Herzkrankheit

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Differenzialtherapie der chronischen koronaren Herzkrankheit

Wann medikamentöse Therapie, wann perkutane Koronarintervention, wann aortokoronare Bypassoperation?

Different Treatment Options in Chronic Coronary Artery Disease—When Is It the Time for Medical Treatment, Percutaneous Coronary Intervention or Aortocoronary Bypass Surgery?

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(15): 253-61; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0253

Ruß, Martin; Cremer, Jochen; Krian, Arno; Meinertz, Thomas; Werdan, Karl; Zerkowski, Hans-Reinhard

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Hintergrund: Etwa 3 bis 4 % der Bevölkerung leiden an chronischer koronarer Herzkrankheit (KHK). Ihre Langzeitbetreuung übernehmen Allgemeinmediziner, Internisten, Kardiologen und Herzchirurgen. Diese Arbeit zeigt, wie sich die scheinbar konkurrierenden Behandlungsverfahren aortokoronare Bypassoperation (ACB) und perkutane Koronarintervention (PCI) sinnvoll in ein komplementäres Therapiekonzept einordnen lassen. Sie können gemeinsam mit Lebensstiländerungen und medikamentöser Therapie die Morbidität und Letalität senken und die Lebensqualität steigern.
Methoden: Die Übersichtsarbeit wurde gemeinsam von Herzchirurgen und Kardiologen erstellt. Sie basiert auf den aktuellen Leitlinien zur chronischen koronaren Herzkrankheit, auf einer selektiven Literaturaufarbeitung (randomisierte kontrollierte Studien, Registerdaten) und der interdisziplinären Konsensbildung.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Lebensstiländerungen senken kardiovaskuläre Risikofaktoren, verbessern effektiv die Lebensqualität und reduzieren kardiovaskulär bedingte Morbidität und Letalität. Sie unterstützen sowohl die medikamentöse Therapie als auch die beiden Revaskularisationskonzepte und sollten dem Patienten dringend empfohlen werden. Bei Beschwerdefreiheit unter medikamentöser Therapie und wenn keine ausgedehnte myokardiale Ischämie vorliegt, sind revaskularisierende Maßnahmen nicht indiziert. Mit der PCI und der ACB sind zwei koronare Revaskularisationsverfahren verfügbar, die die Angina-pectoris-Symptomatik signifikant reduzieren und oftmals Beschwerdefreiheit erzielen. Die periprozeduralen Komplikationsraten sind niedrig. Beide Revaskularisationskonzepte müssen von einer optimalen medikamentösen Einstellung begleitet werden. Bei ausgedehnter Myokardischämie mit oder ohne Angina-Symptomatik sind Revaskularisationsmaßnahmen indiziert. Bei koronarer 3-Gefäß-Erkrankung und/oder bei Hauptstammstenose ist die ACB das primär anzustrebende Verfahren. Bei allen übrigen koronaren Befundkonstellationen sind ACB und PCI gleichwertige Optionen. Die Entscheidung sollte die Erwartungen des Patienten berücksichtigen und die kurz- und langfristigen Vor- und Nachteile der Therapie- und Revaskularisationsmöglichkeiten abwägen.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(15): 253–61
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0253
Schlüsselwörter: koronare Herzkrankheit, chronische Erkrankung, herzchirurgische Versorgung, Bypasschirurgie, Ischämie
LNSLNS Circa 3 bis 4 % der Bevölkerung leiden an einer chronischen koronaren Herzkrankheit (KHK) (1). Die Langzeitbetreuung der betroffenen Patienten teilen sich Allgemeinmediziner, Internisten, Kardiologen und Herzchirurgen. Bis vor wenigen Jahren galt die chronische KHK mit dem Leitsymptom der stabilen Angina pectoris als stetig fortschreitender Prozess, der letztendlich zum Myokardinfarkt führt. Die Aufklärung der Pathogenese des akuten Koronarsyndroms – mit der Ruptur oder Erosion einer vulnerablen Plaque als Auslöser – legt jedoch nahe, dass die stabile chronische koronare Herzerkrankung (KHK) und das akute Koronarsyndrom (ACS) unterschiedliche Manifestationen der koronaren Atherosklerose mit differierender Prognose sind, die deshalb auch angepasste Therapiestrategien erfordern: Während beim ACS schnellstmögliche Diagnostik und Revaskularisation die wichtigsten Maßnahmen darstellen (2), sind bei stabiler KHK sowohl der Stellenwert der Revaskularisation als auch die Art der Revaskularisation (perkutane Koronarintervention, PCI) oder aortokoronare Bypassoperation (ACB) im Vergleich zur ausschließlich medikamentösen Therapie differenziert zu betrachten.

Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es aufzuzeigen, dass sich die scheinbar konkurrierenden Verfahren – die aortokoronare Bypassoperation (ACB) und die perkutane Koronarintervention (PCI) – sinnvoll in ein komplementäres Behandlungskonzept einordnen. Gemeinsam mit Lebensstiländerungen und medikamentöser Therapie kann auf diese Weise die Lebensqualität der Patienten gesteigert, und die Morbidität und Letalität können gesenkt werden.

Methoden
Diese Übersichtsarbeit wurde gemeinsam von Herzchirurgen und Kardiologen erstellt. Sie basiert auf den aktuellen Leitlinien zur chronischen koronaren Herzkrankheit, auf einer Literaturaufarbeitung mit kontinuierlicher Recherche in der Medline-Datenbank PubMed (randomisierte kontrollierte Studien, Registerdaten) und auf der interdisziplinären Konsensbildung.

Beispielhaft für eine Leitlinie mit breiter Konsensbildung der beteiligten Ärztegruppen wurde die fachübergreifende Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK (3) herangezogen. Bewusst wurden nicht nur die Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien ausgewertet, sondern auch die von großen Registern, die die Daten der randomisierten kontrollierten Studien ergänzen.

Ergebnisse und Diskussionen
Therapieziele
Ziel der Behandlung der chronischen KHK (Kasten 1 gif ppt) ist zum einen die Verbesserung der Prognose, zum anderen die Steigerung der krankheitsbedingt eingeschränkten Lebensqualität – und zwar mit einem Minimum an prozeduralen Komplikationen. Dabei sollten alle Behandelnden sich an den Empfehlungen der Leitlinien beziehungsweise der bestverfügbaren Evidenz orientieren.

Lebensstiländerungen und medikamentöse Therapie
Grundlegende Elemente des Konzeptes zur Behandlung der stabilen koronaren Herzkrankheit sind einerseits eine gesunde Lebensweise („life-style-modification“) und andererseits die konsequente Ausschöpfung der medikamentösen Therapiemöglichkeiten (Kasten 2 gif ppt). Nicht nur bei Patienten mit geringer koronarer Risikokonstellation (4) oder hoher Motivation für körperliches Training (5) lassen sich damit vergleichbar gute Ergebnisse wie mit einer PCI erzielen. Auch bei Patienten mit koronarer 3-Gefäß-Erkrankung und proximaler RIVA-Stenose (RIVA, Ramus interventricularis anterior) (6, e1) ist das medikamentös-konservative Vorgehen der primären Revaskularisation mit PCI hinsichtlich des Zielkriteriums „Letalität“ nicht unterlegen. Und selbst hinsichtlich der Zielvorgabe „Verbesserung der Lebensqualität“ sind die Unterschiede nur gering. Allerdings sind sowohl Patient als auch behandelnder Arzt gefordert, wenn es darum geht die „konservativen“ Therapieziele (wie in der COURAGE-Studie) (Kasten 2) (6) zu erreichen.

Revaskularisationziel: Beseitigung der Myokardischämie
Die Indikation zur interventionellen (Kasten 3 gif ppt) oder operativen (Kasten 4 gif ppt) Koronarrevaskularisation wird meist anhand des morphologischen Befundes der Angiografie gestellt. Überzeugende Ergebnisse liefert die Revaskularisation jedoch vor allem dann, wenn im Mittelpunkt der therapeutischen Bemühungen nicht nur die symptomatische Minderung der Angina sondern die objektive Beseitigung des ischämischen Areals steht (7). Letztere wird nachgewiesen in einer Belastungsuntersuchung wie zum Beispiel durch Elektrokardiografie (EKG), Echokardiografie, Magnetresonanztomografie (MRT), Myokardszintigraphie oder Positronen-Emissions-Tomografie (PET).

Die Überlegenheit der Revaskularisation mittels PCI und ACB kommt im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie bei mittel- bis hochgradig ausgeprägter Myokardischämie zum Tragen, wenn der Anteil des ischämischen Myokards 10 % und mehr beträgt, wohingegen bei einem Ischämieanteil < 10 % die Revaskularisation keinen Vorteil bringt (Grafik gif ppt) (8). Das Risiko des Patienten mit chronischer KHK, einen Herzinfarkt oder einen Herztod zu erleiden, nimmt eindeutig mit dem Ausmaß der Myokardischämie zu. Demzufolge sollte vor allem bei ausgedehnter Myokardischämie die Revaskularisation eingesetzt werden, denn sie reduziert effektiver die Myokardischämie als die derzeitig verfügbare medikamentöse Therapie. Ob durch neue pharmakologische Ansätze (Ivabradin [e2], Ranolazin, neue Antithrombotika) auch die medikamentös-konservative antiischämische Behandlung verbessert werden kann, muss noch gezeigt werden.

Eine Myokardischämie wird heutzutage standardmäßig entweder mittels Belastungs-EKG nachgewiesen oder alternativ durch ein bildgebendes Verfahren unter körperlicher oder pharmakologischer Belastung (Echokardiografie, Szintigraphie oder Kernspintomographie). Durch Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR, „fractional flow reserve“) mithilfe eines Druckdrahtes (= Messung des transstenotischen intrakoronaren Druckgradienten vor und nach maximaler Gefäßdilatation) kann man im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung die funktionelle Relevanz einer Koronarstenose (9) abschätzen.

In Kenntnis der aufgezeigten Bedeutung der Myokardischämie sollte die Indikation zur invasiven Koronardiagnostik dann gestellt werden, wenn nichtinvasiv ein relevanter Ischämienachweis erbracht wurde und der Patient im Fall einer ausgeprägten Myokardischämie auch mit einer Revaskularisation einverstanden wäre. In der täglichen Praxis wird jedoch – zumindest in den USA – häufig auf den Ischämienachweis verzichtet (e3).

Wann ACB, wann PCI? – Was sagen die Leitlinien?
Jedes Verfahren zur Behandlung der stabilen Angina pectoris – konservativ-medikamentös, PCI, ACB – muss sich an den Therapiezielen orientieren (Kasten 1). Bei einer jährlichen Herzinfarktinzidenz von 3,0 bis 3,5 % und einer Gesamt-5-Jahres-Sterblichkeit von 8 % treten als Therapieziele neben der Reduktion der krankheitsbezogenen Sterblichkeit vor allem die Reduktion der kardiovaskulären Morbidität (MACE-Rate: „major adverse cardiovascular events“, zum Beispiel Re-PCI, Re-ACB, kardiovaskulär bedingter Tod, nichttödlicher Herzinfarkt, Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz, Schlaganfall) sowie die Steigerung der krankheitsbezogen eingeschränkten Lebensqualität in den Vordergrund.

Bei der Diskussion des behandelnden Arztes mit seinem Patienten über die Vor- und Nachteile von PCI und ACB (Tabelle 1 gif ppt) können sich je nach Therapieziel unterschiedliche Einschätzungen ergeben.

Die Indikation zur PCI beziehungsweise ACB ist laut Nationaler VersorgungsLeitlinie Chronische KHK (www.versorgungsleitlinien.de) (3) bei denjenigen Patienten gegeben, bei denen unter leitliniengerechter medikamentöser Therapie eine stabile Angina pectoris (CCS Klasse III und IV) weiterbesteht (= „Angina-Indikation“) oder bei denen die nichtinvasive Diagnostik einen relevanten Ischämie-Nachweis erbracht hat (= „Ischämie-Indikation“). Die Tabelle 2 (gif ppt) präsentiert die diesbezüglichen Empfehlungen.

ACB und PCI im Vergleich – Einfluss auf die kardiovaskuläre Letalität
Befundkonstellation: Koronare Mehrgefäßerkrankung
Bei koronarer 3-Gefäß-Erkrankung (siehe Legende zu Tabelle 2) ist die ACB die Methode der ersten Wahl, auch und insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion.

Die letzte Metaanalyse aus dem Jahre 2007 (10) mit 23 berücksichtigten Studien und insgesamt 10 000 Patienten (nur eine Studie mit einem medikamentenbeschichteten Stent) zeigte hinsichtlich der 5-Jahres-Überlebensrate nur einen geringen Unterschied (ACB: 90,7 %; PCI 89,7 %). Prozedurale Schlaganfälle waren nach ACB signifikant häufiger (1,2 %) als nach PCI (0,6 %). Hinsichtlich des Therapieziels einer Angina-pectoris-Freiheit nach 5 Jahren war die ACB mit 84 % erfolgreicher als die PCI mit 79 % (p < 0,001). Innerhalb von 5 Jahren mussten sich 46,1 % der Patienten nach Koronarangioplastie ohne Stent und 40,1% der Patienten nach Stentimplantation, aber nur 9,8 % der ACB-operierten Patienten einer neuerlichen Revaskularisation unterziehen (p < 0,001). Bei Patienten mit ausgeprägten Koronarbefunden schien das Letalitätsrisiko für die ACB und bei geringer ausgeprägten Koronarbefunden für die PCI günstiger zu sein (10).

New Yorker Registerdaten verglichen bei 17 000 Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung die Ergebnisse der ACB mit der einer Implantation eines Medikamenten-beschichteten Stents („drug eluting stent“, DES) und ergänzten damit frühere Daten hinsichtlich des Vergleichs ACB versus nichtbeschichteter („bare metal stent“) (11):

Risikoadjustiert hatten ACB-Patienten eine um 20 % niedrigere (Hazard Ratio [HR] 0,80) 18-Monate-Sterblichkeit (Überlebensrate 94,0 verus 92,7 %, p = 0,03). Ebenso war die Kombination von Tod und Herzinfarkt um 25 % niedriger (HR 0,75) und das Überleben ohne Herzinfarkt lag mit 92,1 % in der ACB-Gruppe höher als in der DES-Gruppe (89,7 %). Ähnlich günstigere Ergebnisse der ACB fanden sich in der Untergruppe der Patienten mit koronarer Zweigefäßerkrankung (Tod: HR 0,71; Überlebensrate 96,0 versus 94,6 %, p < 0,003; Tod und Herzinfarkt: HR 0,71; Überleben ohne Herzinfarkt: 94,5 versus 92,5 %, p < 0,0001). ACB-Patienten mussten sich nachfolgend zudem seltener einer neuerlichen Revaskularisation unterziehen.

Zusammenfassend zeigen Registeranalysen, dass bei koronarer 3-Gefäß-Erkrankung auch bei Einsatz des DES die ACB- im Vergleich zur PCI-Behandlung einen Überlebensvorteil bringt. ACB-Patienten müssen sich zudem seltener einer neuerlichen Revaskularisation unterziehen, und die krankheitsbedingte Einschränkung ihrer Lebensqualität ist geringer.

Bei interventionell vorbehandelten Patienten ist präoperativ individuell festzulegen, in welchem Umfang eine antithrombozytäre beziehungsweise Antikoagulationstherapie bis zur Operation fortgeführt wird. Aktuelle Ergebnisse sprechen dafür, dass PCI-vorbehandelte Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen möglicherweise ein höheres Operationsrisiko haben (e4), was bei der Wahl der primären Strategie zu berücksichtigen ist. Bei Patienten mit unkritischem Stenteinsatz können Probleme entstehen, eine günstige Lokalisation für einen Bypassanschluss zu finden, dass heißt: durch extensive PCI-Behandlungen können chirurgische Optionen vertan werden.

Befundkonstellation: Hauptstammstenose
Für die linkskoronare Hauptstammstenose wurde die Überlegenheit der ACB gegenüber der medikamentösen Therapie in Subgruppenanalysen großer randomisierter Studien nachgewiesen, wie zum Beispiel in der CASS-Studie (12). Für den Vergleich von ACB und PCI fehlen allerdings Studien dieser Art weitgehend. Zwar haben frühe Beobachtungsstudien für die PCI-Behandlung der Hauptstammstenose neben guten Akuterfolgsraten auch eine hohe Rate schwerer Komplikationen gezeigt; in diesen Studien war allerdings auch ein Großteil der Patienten aufgrund eines akuten Myokardinfarkts, kardiogenen Schocks und/oder aufgrund von Multimorbidität behandelt worden. Bei Einsatz von DES bei elektiven Patienten mit Hauptstammstenose sind die Ergebnisse dagegen durchaus ermutigend (e5), und auch aktuelle, auf einem „Propensity-Score“ basierende Registerarbeiten (13, 14) ergaben nur noch geringe Unterschiede zur ACB. Dennoch sind Rezidivraten bei Bifurkationsstenosen immer noch hoch und Stentthrombosen bleiben besonders gefährlich.

In Anbetracht der aktuellen Datenlage ist bei der Stenosierung des „ungeschützten“ Hauptstamms der linken Koronararterie (das heißt, weder RIVA noch RCX [Ramus circumflexus] werden durch einen Bypass versorgt) die ACB das primäre Therapieverfahren. Die PCI bleibt Einzelfällen bei günstiger Stenose- und Gefäßsituation, wie zum Beispiel Kollateralen, oder aber bei problematischer Operabilität vorbehalten.

Befundkonstellation: Koronare 1-Gefäß-Erkrankung mit proximaler hochgradiger RIVA-Stenose
Insbesondere proximale RIVA-Stenosen und deren Revaskularisation besitzen eine große Prognoserelevanz, da das linksventrikuläre RIVA-Versorgungsgebiet häufig größer ist als das des RCX und der rechten Koronararterie zusammen.

Aufgrund dieser Erfahrungen wurden ACB und PCI (Implantation eines unbeschichteten Stents) bei Patienten mit isolierter hochgradiger proximaler RIVA-Stenose verglichen. Während in der MASS-Studie (15) die Anlage des Thoracica-interna-Bypasses in konventioneller Technik erfolgte, wurde in zwei weiteren Studien (16, 17) jeweils eine minimalinvasive Operation zur Anlage des Thoracica-interna-Bypasses genutzt. Bei insgesamt geringer Letalität ergab sich in den Studien kein Unterschied (ACB versus PCI beziehungsweise MIDCAB [„minimally invasive direct coronary artery bypass“] versus PCI).

Nach chirurgischer Revaskularisation treten auch bei 1-Gefäß-Erkrankungen pectanginöse Beschwerden seltener auf und somit ist die Notwendigkeit einer neuerlichen Revaskularisation geringer. Nach erfolgloser PCI oder Restenose ist bei proximalen RIVA-Stenosen deshalb die Bypasschirurgie, vorzugsweise die MIDCAB-Operation, das Vorgehen der Wahl (e2).

ACB und PCI im Vergleich – Einfluss auf Angina pectoris und MACE-Raten
Sowohl ACB als auch PCI reduzieren die Angina-pectoris-Symptomatik effektiver als die medikamentöse Therapie. Die Bypassoperation führt hierbei zu einer sehr guten mittel- und langfristigen Besserung der Angina-pectoris-Symptome. Nur selten ist eine erneute Revaskularisation – Re-Bypassoperation oder PCI – notwendig. Diesbezüglich schneidet die operative Revaskularisation signifikant besser ab als die PCI. Dies liegt aber vor allem am Restenose-Problem der perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA, das heißt, nur Ballondilatation, keine Stentimplantation) beziehungsweise PCI. Durch die Einführung der Implantation unbeschichteter beziehungsweise medikamentenbeschichteter Stents konnte die Notwendigkeit zur erneuten Revaskularisation nach ein bis drei Jahren von 30 % auf 15 bis 20 % beziehungsweise 5 bis 10 % reduziert werden (e13); im Fall medikamentenbeschichteter Stents allerdings auf Kosten einer geringfügig erhöhten Rate an späten Stentthrombosen.

Positiv zu werten ist, dass bei In-Stent-Restenosen nach PCI meist eine einzige Re-Intervention ausreicht, um ein stabiles Langzeitergebnis zu erzielen (e6). Alle Vergleichsstudien belegen überzeugend, dass die erhöhte MACE-Rate der PTCA/PCI überwiegend auf die höhere Rate an Re-Interventionen zurückzuführen ist; bei den sonstigen MACE-Kriterien – wie zum Beispiel Tod aufgrund kardialer Ursache, nichtletaler Herzinfarkt, Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz – ergaben sich allenfalls nur geringe Unterschiede.

Koronar-Revaskularisationen bei älteren Patienten
Entgegen der weit verbreiteten Meinung ist auch bei älteren Patienten (>75 Jahre) mit KHK die Revaskularisation – sowohl interventionell als auch operativ – eine adäquate Therapieoption (Tabelle 2). Registerarbeiten konnten überraschenderweise bei den mit ACB oder PCI behandelten älteren Patienten höhere 4-Jahres-Überlebensraten aufzeigen als bei den rein medikamentös therapierten. Diese Therapieerfolge waren für die Bypassoperation ausgeprägter als für die PCI (18). Vor allem aber führt die Revaskularisation auch im höheren Lebensalter zu einer deutlichen Verminderung der Beschwerdesymptomatik, ohne dass dadurch eine erhöhte 1- und 4-Jahres-Sterblichkeit in Kauf genommen werden muss (19, 20). Demgegenüber scheint bei etwa 40 % der älteren Patienten die rein medikamentöse Therapie die Symptomatik nicht ausreichend zu beherrschen und macht im Verlauf eine Revaskularisation erforderlich (e7).

Natürlich müssen bei der Entscheidung zur Revaskularisation auch das erhöhte Interventionsrisiko und das Vorliegen von Begleiterkrankungen bei älteren Patienten bedacht werden. Das im Vergleich zu jüngeren Patienten 2- bis 4-fach erhöhte periprozedurale PTCA-Risiko der Vor-Stent-Ära ist allerdings mit der Stentimplantation in Verbindung mit der optimierten medikamentösen Begleittherapie deutlich gesenkt worden. Schwerwiegende Komorbiditäten wie beispielsweise Niereninsuffizienz und chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, sprechen eher für die PCI als für die ACB.

Koronar-Revaskularisation bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus
Nicht erst die terminale Niereninsuffizienz, sondern bereits eine vorbestehende moderate chronische Niereninsuffizienz (glomeruläre Filtrationsrate GFR 59–30 mL/min) erhöhen das relative Morbiditäts- und Letalitätsrisiko einer ACB (e8):

- perioperative Letalität 1,55-fach
- Schlaganfall 1,47-fach
- prolongierte Beatmung 1,49-fach
- tiefe Sternuminfektionen 1,25-fach
- Reoperationshäufigkeit 1,30-fach
- verlängerter Kranken­haus­auf­enthalt (> 14 Tage) 1,54-fach
- neu aufgetretene Dialysepflichtigkeit 4,65-fach.

Auch bei der PCI besteht für Patienten mit Niereninsuffizienz ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko (21), sodass es derzeit keine Empfehlung gibt, das eine oder das andere Revaskularisationsverfahren zu bevorzugen. Aufgrund dieser Zahlen ist bei eingeschränkter Nierenfunktion die Indikation zur Revaskularisation äußerst streng zu stellen, insbesondere, wenn ausschließlich die Verbesserung der Symptomatik im Vordergrund steht.

Ein Diabetes mellitus verschlechtert die Prognose in Bezug auf Letalität und Morbidität sowohl bei operativer als auch bei interventioneller Revaskularisation. Subgruppenanalysen einzelner Studien (zum Beispiel der BARI-Studie) ergaben einen Vorteil zugunsten der operativen Revaskularisation, allerdings konnte dieser Effekt nicht konsistent in anderen Studien gezeigt werden. Eine Klärung dieser Fragestellung kann von der FREEDOM-Studie erwartet werden (e9).

Danksagung
Die Autoren danken den Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie für die Initiative zu diesem Konsensuspapier. Sie danken Prof. Dr. med. Friedhelm Beyersdorf, Freiburg, Prof. Dr. med. Martin Borggrefe, Mannheim, Prof. Dr. med. Hans-Reiner Figulla, Jena, Prof. Dr. med. Herman Reichenspurner, Hamburg, und Prof. Dr. med. Christian Hamm, Bad Nauheim, für die fruchtbare Diskussion im Rahmen der Erstellung dieses Manuskripts.

Interessenkonflikt
Prof. Werdan erhielt finanzielle Unterstützung für Forschungsprojekte und wurde honoriert für Tätigkeiten im Advisory Board und als Referent von der Firma Servier.
Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 11. 2008, revidierte Fassung angenommen: 4. 2. 2009


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Karl Werdan, Dr. med. Martin Ruß
Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III
Universitätsklinikum der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Straße 40
06120 Halle (Saale)
E-Mail: karl.werdan@medizin.uni-halle.de, martin.russ@medizin.uni-halle.de


Summary
Different Treatment Options in Chronic Coronary Artery Disease—When Is It the Time for Medical Treatment, Percutaneous Coronary Intervention or Aortocoronary Bypass Surgery?
Background: 3% to 4% of the population suffers from chronic coronary artery disease (CAD). Primary care physicians, internists, cardiologists, and cardiac surgeons are involved in their long-term care. This article presents a complementary care pathway that integrates two apparently competing treatment options, aortocoronary bypass surgery (ACB) and percutaneous coronary intervention (PCI). Together with lifestyle changes and medical therapy, these treatments reduce morbidity and mortality and improve quality of life.
Methods: This article was written by cardiac surgeons and cardiologists on the basis of the current treatment guidelines for coronary artery disease, a selective review of the literature (randomized, controlled trials and registry data), and a process of interdisciplinary consensus building.
Results and conclusions: Lifestyle changes can reduce cardiovascular risk factors, improve quality of life, and lower cardiovascular morbidity and mortality. They provide additional benefit over and above medical therapy and/or revascularization procedures and should be strongly recommended to all patients. Revascularization is not indicated for patients who are asymptomatic on medical therapy or who have only a small area of myocardial ischemia. With either PCI or ACB, the symptoms of angina pectoris can be markedly improved, or even eliminated. Both of these revascularization procedures should be accompanied by optimized medical treatment. Revascularization is indicated when the area of myocardial ischemia is large, whether or not symptomatic angina is present. ACB is the treatment of choice for 3-vessel disease and/or left main stenosis. For all other constellations of coronary findings, ACB and PCI are equally good therapeutic options. The treating physician should take the patient's expectations into account and present the short- and long-term benefits and drawbacks of each proposed treatment to the patient so that an informed decision can be made.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(15): 253–61
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0253
Key words: coronary heart disease, chronic disease, cardiac surgery, bypass surgery, ischemia
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